Логопедическая работа в доречевом периоде
В развитии речи большое значение имеет доречевой, или подготовительный, период, который при нормальном развитии длится от рождения до конца первого года жизни.
В этот период начинает развиваться зрительное и слуховое восприятие, формируется начальная предметная и игровая деятельность, появляются гуление, лепет, возможность подражать звукам речи, т.е. появляются необходимые предпосылки для общения ребенка с окружающими его людьми.
Мозг наиболее интенсивно развивается на первом году жизни, что определяет наиболее быстрый темп психомоторного развития ребенка на этом этапе.
Важное значение в развитии психики ребенка имеет ведущий вид деятельности. Под ведущей понимается такая деятельность, которая обусловливает основные (узловые) изменения в психическом развитии. От ведущей деятельности зависят основные качественные изменения в психическом (речевом) развитии ребенка. Таким образом, в основу анализа развития речи в норме и при церебральном параличе положен принцип деятельностного подхода. В связи с этим подходом специальная организация ведущего типа деятельности имеет важное значение в целенаправленном воздействии на формирование психики (речи) ребенка.
На первом году жизни на основе безусловнорефлекторных и условнорефлекторных реакций формируется эмоциональное общение ребенка с окружающими. Это эмоционально положительное общение становится ведущей формой деятельности ребенка на первом году его жизни. С помощью взрослого младенец не только удовлетворяет свои биологические потребности, но и получает многообразные зрительные, слуховые, тактильные, двигательно-кинестетические и другие стимулы, являющиеся материальной базой для развития его психики (речи). Важное значение в этот период придается общению матери с ребенком. Видоизменение и усложнение этого общения имеет существенное значение в общем психическом развитии, и в частности в становлении коммуникативно-познавательного поведения. Благодаря ответным действиям матери в реакциях ребенка рано начинают преобладать коммуникативно-познавательные формы поведения, которые имеют решающее значение для формирования речи.
Ребенок на первом году жизни чрезвычайно восприимчив к состоянию матери. Известно, что многие матери детей с церебральным параличом находятся в состоянии эмоционального стресса. Они испытывают большое чувство беспокойства. Такое состояние матери передается ребенку в виде диффузного чувства дискомфорта. Кроме того, общее беспокойство, нарушения питания, сна и бодрствования, наблюдаемые у ребенка с церебральным параличом на этом этапе, обусловлены и самим заболеванием, связанным с органическим поражением мозга. При отсутствии адекватного ответного воздействия врожденные защитно-оборонительные реакции закрепляются и на последующих возрастных этапах могут оставаться в качестве основных форм общения с окружающим миром, что задерживает развитие речи как коммуникативно-познавательной формы поведения.
В первые месяцы после рождения у ребенка наиболее интенсивно развиваются слуховой, зрительный и двигательно-кинестетический анализаторы. Причем доминирующей врожденной формой деятельности является двигательная.
Речедвигательный анализатор начинает формироваться в доречевом периоде в тесном взаимодействии со слуховым и зрительным анализаторами.
В настоящее время доказано, что процесс сенсорного развития, в том числе и восприятие речи, осуществляется с необходимым участием двигательных импульсов.
Развитие движений у ребенка рассматривается как фактор стимуляции и «подкрепления» его лепета и речи.
Двигательной системе принадлежит ведущая роль в нервно-психическом развитии. Однако в первые месяцы жизни созревание речедвигательного анализатора происходит не так быстро, как созревание слухового анализатора. Большинство исследователей считают, что речеслуховой анализатор начинает активно функционировать примерно с 7—8 месяцев, речедвигательный — к 1 году.
По последним данным, ребенок рождается с готовыми к функционированию органами артикуляции. Однако проходит длительный подготовительный период, перед тем как он оказывается в состоянии произносить членораздельные звуки речи.
В литературе имеются указания на то, что плод реагирует на звуки речи. Так, например, отмечалось изменение сердцебиения у плода в момент, когда мать начинала с ним разговаривать. Произносимые ребенком в доречевом периоде звуки не являются фонемами. Звуки отличаются большой вариабельностью артикуляционных укладов. Многие из них в дальнейшем пропадают, и фонемами родного языка ребенок овладевает как бы заново. Однако эти первые голосовые реакции создают необходимый базис для овладения ребенком звуковой стороной родного языка.
Все голосовые реакции ребенка можно разделить на две группы: рефлекторные звуки; «социализированные» звуки.
Среди рефлекторных звуков выделяют две группы: звуки крика и звуки «удовольствия».
Считается, что развитие речи начинается с крика новорожденного. При помощи электроакустического анализа доказано, что крик ребенка представляет собой новую, качественно более высокую ступень развития по сравнению с криком новорожденных обезьян. Было доказано, что крик новорожденного осуществляется подкорковыми отделами мозга. Являясь сигнальным для взрослого, он все же еще не имеет второсигнального значения. Условно-рефлекторный характер крик приобретает к третьему месяцу жизни ребенка. В этот период крик становится интонационно выразительным. По характеру крика мать может узнать желание ребенка. Это свидетельствует о начале развития второсигнального характера крика. Такое качественное видоизменение крика происходит по мере созревания мозга и включения в управление криком корковых структур мозга. В дальнейшем на протяжении всего первого года жизни происходит интенсивное развитие интонационных компонентов крика и плача ребенка. Это имеет важное приспособительное значение, расширяющее пути контакта ребенка с окружающим миром.
В первые месяцы жизни ребенка в его крике преобладают гласноподобные звуки, имеющие носовой оттенок типа: э, ай. Иногда звуки крика как бы очень приближенно напоминают согласные г, к, н, но, так как эти звуки имеют рефлекторный характер, они не рассматриваются как предшественники фонем. Однако произнесение указанных звуков способствует тренировке моторной координации в работе дыхательной, фонаторной и артикуляторной мускулатуры, а также развитию обратной связи между артикуляторными движениями и их слуховым восприятием.
Оценка крика ребенка имеет важное диагностическое значение. У здорового новорожденного крик громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. У детей с церебральным параличом, у которых в дальнейшем выявляются расстройства речи, крик может в первые недели отсутствовать или имеет болезненный характер. Он может быть пронзительным или очень тихим в виде отдельных всхлипываний или вскрикиваний, которые ребенок обычно производит на вдохе. Болезненным признаком является также носовой оттенок голоса. Как уже отмечалось, с трех месяцев начинается развитие интонационной характеристики крика: крик видоизменяется в зависимости от состояния ребенка. Ребенок по-разному сигнализирует матери о болевом ощущении, чувстве голода, дискомфорте в связи с мокрыми пеленками и т.д. Обо всем этом следует подробно расспросить мать ребенка. Расспросив мать, можно убедиться, что она по характеру крика может определить состояние ребенка. При детском церебральном параличе крик обычно остается однообразным, без интонационной выразительности.
К 2—3 месяцам отмечаются и другие видоизменения крика. Так, при крике начинает отмечаться усиление общих некоординированных движений рук и ног, а также появление слез. Кроме того, если в период новорожденное™ крик возникал на голод, холод, болевое воздействие, то с 2 месяцев крик начинает возникать при прекращении общения с ребенком или изменении положения его тела. С этого же возраста отмечается появление крика перед сном при перевозбуждении ребенка.
На последующих этапах развития крик начинает приобретать характер активной реакции протеста. Так, в возрасте 6—9 месяцев ребенок кричит в ответ на появление незнакомых людей. К концу 1 года ребенок громко кричит в ответ на то, что у него отобрали тот или иной предмет. Криком он выражает свой протест но отношению к одеванию, промедлению с кормлением и т.п. Крик возникает как привычная реакция на любой воздействовавший на него однажды неприятный раздражитель. Это может быть подстригание ногтей, купание в ванне и т.д. Характерно, что эти отрицательные эмоциональные реакции, возникшие как сочетательные рефлексы, у детей с церебральным параличом быстро закрепляются.
Таким образом, первыми симптомами, которые могут указывать на возможность возникновения речевых нарушений в дальнейшем (симптом риска), у детей с церебральным параличом являются: качественные видоизменения крика с недоразвитием его интонационной характеристики; преобладание крика над другими голосовыми реакциями; проявления псевдобульбарного или бульварного синдромов.
Уже в первые месяцы жизни выявляется взаимосвязь между развитием двигательной и голосовой активности ребенка. Так, интонационная характеристика крика и плача развивается в определенном соотношении с формированием произвольной двигательной активности. В возрасте 3 месяцев, когда крик приобретает интонационную выразительность, у здорового ребенка уже редуцированы позотонические рефлексы. Он уже хорошо держит голову, разжимает кисть, удерживает вложенный в руку предмет.
Проведенное нами (Е.М. Мастюкова) исследование показало, что при выраженности патологических тонических рефлексов у детей с церебральным параличом задерживалось развитие произвольных голосовых реакций, крик не приобретал интонационной выразительности и имел крайне ограниченное значение в развитии общения ребенка со взрослым. Был осуществлен электроакустический анализ крика больных церебральным параличом детей первого года жизни. В эксперименте участвовали дети с резко выраженными патологическими тоническими рефлексами. Было установлено полное отсутствие дифференцировки между частотой основного тона и интенсивностью звука. Иначе говоря, у них отсутствовала так называемая «кортиколизация» крика. По данным Р.В. Тонковой-Ямпольской, это может указывать на отсутствие коркового управления органами артикуляции. Прогноз дальнейшего речевого развития у этих детей был неблагоприятным.
Был произведен анализ клинической симптоматики и динамики развития на первом году жизни детей с церебральным параличом при выраженности у них позотонических рефлексов и отсутствии интонационной выразительности крика. Этот анализ дал основание предполагать, что ведущим функционирующим уровнем центральной нервной системы у этих детей на данном этапе являлся верхний отдел стволовой части мозга. Усиленное функционирование этих отделов центральной нервной системы изменяло нейродинамику всего мозга путем отключения на себя всех притекающих импульсов. Обладая повышенной возбудимостью, доминантный очаг (по А.А. Ухтомскому) в стволовых отделах мозга тормозил работу и задерживал развитие других нервных центров, как бы подчиняя себе их деятельность. Поэтому до тех пор, пока патологическое функционирование стволовых отделов мозга не было преодолено, логопедические и педагогические занятия оказывались часто неэффективными в силу образования патологического проприоцептивного стереотипа, нарушающего общую нейродинамику и развитие мозга в целом.
На основании полученных данных были разработаны содержание и методы коррекционной работы на этом этапе. Основной задачей коррекционной работы являлось предупреждение формирования патологического проприоцептивного стереотипа, подавление патологических тонических рефлексов, снижение мышечного тонуса как в скелетной, так и в артикуляционной мускулатуре. Применялась специальная серия упражнений, разработанных отечественными и зарубежными авторами и направленных на коррекцию патологических поз конечностей и туловища. Методист ЛФК придает конечностям и голове ребенка положения, противоположные тем позам, которые возникали под влиянием патологических тонических рефлексов (нормализация афферентации и предупреждение формирования патологического проприоцептивного стереотипа).
На фоне мышечного расслабления проводилась стимуляция множественной афферентации: зрительной, слуховой и особенно кинестетической, развивались голосовые реакции и подражательная деятельность.
Для подавления патологической тонической рефлекторной активности были применены специальные «рефлексзапрещающие» позиции, которые использовались для проведения логопедических занятий. Эти позиции использовались нами и на последующих этапах логопедической работы.
Звуки удовольствия также носят рефлекторный характер. К ним относятся звуки кряхтения, удовлетворенного ворчания, гуканья, гуления и начального лепета. Эти звуки появляются в основном после кормления или освобождения ребенка от дискомфорта. Среди них преобладают передние гласные и задние согласные. В отличие от звуков крика они не назолизированы. Эти звуки выражают положительные эмоции ребенка. Считается, что речь развивается быстрее, когда слух стимулируется этими звуками. Наибольшее значение среди этих звуков имеют звуки гуления и лепет.
Важным этапом в доречевом развитии является стадия гуления, которая охватывает первое полугодие жизни ребенка. Звуки гуления возникают на выдохе, т.е. гуление является своеобразной тренировкой речевого дыхания. Звуки гуления произносятся спонтанно, с открытым ртом. Их репертуар постепенно обогащается. Интонационная система языка наиболее интенсивно развивается с периода гуления. Звуки, составляющие гуление, уже приближаются к стандартным фонемам. В период гуления фонема выступает уже как самостоятельный речевой сигнал.
В период гуления можно отметить переход чисто рефлекторных звуков в социализированные. Звуки гуления все больше и больше начинают выполнять функцию общения ребенка с окружающими. Ребенок активнее гулит в присутствии взрослых. Появляется и первый смех — повизгивание в ответ на эмоциональное общение с другими людьми. В период гуления ребенок произносит длинные цепочки звуков, как бы подражая самому себе.
Вначале гуление проявляется в общем комплексе оживления, который возникает при общении ребенка со взрослым и сопровождается общими диффузными движениями. Постепенно, в период так называемого истинного гуления, эти диффузные движения притормаживаются, ребенок как бы сосредоточивается на новых для него артикуляционных и слуховых ощущениях. Это — важное условие для дифференцировки произносимых звуков по акустическим и кинестетическим признакам, а также для образования первых условных связей между слуховыми и кинестетическими раздражителями. Это, как мы видели выше, является важной предпосылкой формирования основных механизмов речи и развития самоподражания. Самоподражание — это новое качественное приобретение в период доречевого развития.
Наблюдая ребенка в момент гуления, можно в ряде случаев видеть, как он пускает пузыри слюны. Это, наряду с выраженными и разнообразными голосовыми реакциями, является показателем хорошего состояния артикуляционной мускулатуры, так как свидетельствует о дифференцированной иннервации губных мышц.
У здоровых детей период гуления совпадает с активизацией их общей моторики. Ребенок в этот период хорошо держит голову, хорошо сохраняет позу в положении на животе. Ребенок самостоятельно поворачивается на бок. У него появляются ощупывающие движения. Он оказывается в состоянии отводить большой палец, направлять руки к объекту и осуществлять его произвольный захват под контролем зрения. В этот период отмечается также более длительная зрительная и слуховая фиксация и способность плавно фиксировать взгляд на предмете при его перемещениях во всех направлениях.
Как уже отмечалось, звуки удовольствия у детей с церебральным параличом часто рудиментарны и заменяются звуками крика.
У детей с церебральным параличом развитие голосовых реакций на этом этапе нарушено. При тяжелых формах заболевания гуление не появляется вообще, при более легких формах — звуки появляются в более поздние сроки, отличаются однообразием, произносятся редко и тихо, часто сопровождаются чрезмерными хаотическими движениями в конечностях.
Симптомами «риска» речевых нарушений у детей с церебральным параличом на этом этапе являются: отсутствие гуления; повышение мышечного тонуса языка, неправильное его положение в полости рта; появление насильственных движений языка и оральных синкинезий, которые проявляются в том, что при пассивных движениях, особенно при попытках схватить предмет, происходит открывание рта.
Основными задачами коррекционной работы, направленной на предупреждение нарушений речи, являются: стимуляция гуления, развитие потребности в общении со взрослыми, формирование зрительной фиксации и способности следить за движущимся предметом, развитие слухового внимания и умения локализовать звук в пространстве.
На занятиях, как и в общении во время ухода за ребенком, необходимо создавать у. него эмоционально-положительное состояние. Занятия по активизации голосовых реакций лучше проводить во второй половине бодрствования, через 40—60 минут после пробуждения. Проводятся занятия ежедневно по нескольку раз в день как логопедом, так и воспитателем. Начинают занятие с эмоционального разговора с малышом. Затем взрослый молчаливо присутствует в поле зрения ребенка. На следующем этапе взрослый демонстрирует игрушки. Заканчивается занятие эмоционально-речевым общением.
На втором этапе занятия логопед проводит массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику.
В конце первого полугодия жизни в стимулировании и усложнении голосовых реакций большую роль играет дальнейшее развитие слухового и зрительного восприятия, увеличение общей двигательной активности, активизации движений руки (ребенок тянется и захватывает игрушку), а также появление возможности подражания звукам речи взрослого.
При проведении занятий большое значение имеет «разговор» с ребенком, проводимый с большим эмоциональным подъемом. Например, несколько раз эмоционально выразительно повторяется имя ребенка или короткие рифмованные строки, что меняет интонацию и громкость голоса.
К 5—6 месяцам нормальный ребенок начинает произносить сочетания губных и гласных звуков, таких, как: баааа, мааа, а также язычных звуков тааа, лааа. К этому же возрасту появляется и первый слог ба или ма. Вначале слог произносится однократно, очень редко и как бы случайно. Это —начало развития лепета. Лепет имеет важное значение в развитии речи. В период лепета происходит соединение отдельных артикуляций в линейную последовательность, что считается существенным механизмом слогообразования. Лепет — это повторное произнесение слогов под контролем слуха. Поэтому при врожденной глухоте у ребенка может отмечаться начальная вокализация на стадии гуления, но характерным является постепенное угасание звуков и отсутствие лепета. Таким образом, в период лепета формируется необходимая для речи слухо-вокальная интеграция.
В период лепета ребенок не только повторяет звук, как бы подражая самому себе, но и начинает подражать звукам взрослого. Для этого он должен слышать звуки, отбирать наиболее часто слышимые и моделировать свою собственную вокализацию. В лепете каждый звук артикулируется одновременно с выдохом, т.е. тренируется координация между дыханием и артикуляцией.
В период лепета происходит дальнейшее совершенствование общей моторики ребенка: формируются функции сидения, ползанья, захвата предметов и манипулирования ими. Обнаружена тесная связь между выраженностью лепета и общими ритмичными повторными двигательными реакциями. Установлено, что общая ритмическая двигательная активность стимулирует развитие лепета.
Характерна определенная закономерная последовательность в появлении звуков лепета. Согласные звуки появляются в следующем порядке: гортанные г, к, х; губные и губно-носовые б, м; зубные и зубно-носовые т, д, н. Среди гласных раньше всего появляются гласные передне-среднего ряда средне-нижнего подъема. Характерной является тенденция к сглаживанию артикуляции гласных звуков.
Примерно с 6—7 месяцев лепет приобретает социализированный характер. Ребенок больше лепечет при общении со взрослым. Он слушает речь других. Постепенно начинает использовать голосовые реакции для привлечения внимания окружающих.
В этот период двигательные и голосовые реакции выделяются из состава «комплекса оживления». Они становятся активной формой общения ребенка со взрослым. Ребенок пользуется ими для выражения своих желаний и нужд, заставляя взрослого обратить на него внимание.
Характерным для здорового ребенка этого возраста является то, что произнесение звуков становится видом его деятельности. Одновременно у здорового ребенка начинает развиваться и начальное понимание обращенной речи, он больше начинает обращать внимание на движения и действия взрослого и понимать их значение.
В этот период ребенок может одновременно смотреть на предмет и произносить лепетные звуки. Он как бы слушает одновременно и самого себя и взрослого, «говорит» сам с собой, но также и со своим окружением.
У детей с церебральным параличом обычно отмечается отсутствие или крайняя рудиментарность лепета. Издаваемые ими звуки однообразны, интонационно невыразительны. Произнесение отдельных звуков часто сопровождается общим повышением мышечного тонуса, появлением насильственных движений. Звуковая активность крайне низка. Ребенок не пытается при помощи звуков контактировать с окружающими. Это сочетается с нарушениями моторного развития: ребенок обычно к концу года не сидит или сидит неустойчиво, не стоит, не ходит, не ползает, у него отсутствует или слабо выпажена предметная и манипулятивная деятельность. В двигательной сфере выявляются характерные для детского церебрального паралича нарушения в виде патологии мышечного тонуса, наличия позотонических рефлексов, недостаточности координации движений.
Основными задачами коррекционной работы на этом этапе являются: стимуляция подражательной звуковой активности, формирование интонационного общения ребенка с окружающими, воспитание артикуляционных укладов — подготовка к овладению звуковой стороной родного языка; формирование предметно-действенного общения со взрослым; развитие стремления к деятельности, воспитание подражательной деятельности; развитие начального ситуативного понимания обращенной речи, пассивного и пассивно-активного словаря, побуждающей к действию функции речи.
Для развития понимания и подражания движениям проводятся занятия: «Ладушки», «До свидания», «Дай ручку» и др. При этом взрослый, произнося слова, вначале сам производит необходимые действия, затем сопровождает свои слова действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает ими), а потом побуждает ребенка к самостоятельному выполнению движений.
Развитие лепета проводится путем игр-перекличек. Эти игры обычно организуются в момент лепета ребенка с повторением вначале звуков ребенка, затем даются новые звуки.
Детей с церебральным параличом надо постоянно побуждать к действиям, формируя у них активное отношение к окружающему.
Необходимо подчеркнуть, что все мероприятия по предупреждению речевых нарушений имеют комплексный характер и обязательно включают развитие двигательных функций (укрепление цепного выпрямительного рефлекса, развитие функции сидения, формирование ползанья с явлениями реципрокности, развитие реакций равновесия и вестибулярных реакций, вертикальной установки, манипулятивнои деятельности, пальцевого захвата, зрительно-моторной координации).