Учимся использовать собственные ощущения «здесь и сейчас»

Самый могущественный инструмент психотерапев­та — его собственная реакция на пациента. Если вы ис­пуганы, сердиты, сбиты с толку, очарованы, соблазнены или испытываете любые другие чувства к пациенту, вы должны очень серьезно задуматься об этом. Это важная информация, и вы должны использовать ее во благо те­рапии.

Но сначала, говорю я своим студентам, вы должны отыскать источник подобных чувств. В какой степени на их зарождение влияют ваши собственные проблемы и неврозы? Иными словами, хороший ли вы наблюдатель? О ком рассказывают эти чувства — о пациенте или о вас самих? Здесь мы вступаем в область понятий «перено­са» и «контрпереноса».

Когда пациент проявляет неадекватные и нерацио­нальные реакции на слова и действия терапевта, мы на­зываем это «переносом». Вот простой пример искаже­ния восприятия, связанного с «переносом»: пациент без видимых причин относится с большим недоверием к психотерапевту, которому полностью доверяют другие пациенты. Более того, пациент демонстрирует паттерн недоверия ко всем лицам мужского пола, обладающим определенной властью или компетентностью. (Термин «перенос», разумеется, указывает на мысль Фрейда о том, что чувства, которые мы испытывали к значимым в нашей жизни взрослым, могут впоследствии перено­ситься на других людей.)

Может случиться, что психотерапевт искаженно вос­принимает своего пациента, то есть не так, как воспри­няли бы его другие люди (в том числе и другие психоте­рапевты). Это явление получило название «контрпере­носа».

Необходимо четко отличать «перенос» от «контрпереноса». Имеет ли пациент склонность к искаженно­му восприятию отношений с психотерапевтом? Или взгляд психотерапевта замутнен злостью, растерянно­стью, защитными механизмами (может быть, у него про­сто неудачный день?). Терапевты должны очень хорошо изучить самих себя, доверять своим наблюдениям и относиться ко всем клиентам с неизменным профес­сионализмом и теплотой. Именно поэтому учебные про­граммы для психотерапевтов в идеале должны строить­ся вокруг личной терапии. Я думаю, что будущим психо­терапевтам просто необходимо самим проходить курсы личной терапии (в том числе групповой)и, более того, снова обращаться к терапии, когда они уже достигнут определенных успехов в работе. Если вы будете увере­ны в своем профессионализме, в объективности своих наблюдений, вы сможете больше доверять своим чувст­вам к пациентам и свободнее использовать их в работе.

История Наоми:«Я очень разочарована в вас!»

Наоми, 68-летняя учительница английского языка на пенсии, страдала сильным страхом смерти, гипертонией и множеством других болезней. Один из наших сеансов иллюстрирует многие вопросы, связанные с раскрытием психотерапевтом своих ощущений в контексте «здесь и сейчас». Однажды она вошла в мой кабинет, как обычно, тепло улыбаясь, и вдруг, высоко подняв голову, посмот­рела мне прямо в глаза и выдала удивительную обличи­тельную речь, причем голос ее ни разу не дрогнул.

— Я была разочарована вашим откликом на преды­дущем сеансе. Крайне разочарована. Вы были не со мной, вы не дали мне того, в чем я нуждалась, вы не по­няли, как ужасно, когда у женщины моего возраста та­кие серьезные проблемы с желудком, и как тяжело мне обсуждать их. Когда я уходила от вас, мне вспомнился один случай, который произошел несколько лет назад. Я обратилась к дерматологу по очень щекотливому вопро­су — неприятное воспаление в области половых орга­нов. А он притащил всех своих студентов полюбоваться этим зрелищем... Вот это был кошмар! Примерно так я чувствовала себя и на прошлом сеансе. Вы не соответст­вуете моим представлениям о психотерапевте.

Я был потрясен. Думая, как лучше ответить, я быстро прокрутил в голове предыдущий сеанс (разумеется, я перечитывал его конспект перед тем, как она пришла). Мое восприятие той нашей встречи было совершенно иным: мне показалось, что сеанс удался и что я проделал отличную работу. Наоми нелегко далось это призна­ние как угнетает ее старение, как расстраивают такие неприятные симптомы, как газы, запоры, геморрой, и как тяжело ей самой ставить себе клизму. Кроме того, она поделилась своими воспоминаниями о том, как ей дела­ли клизму в детстве. Да, обо всем этом говорить нелегко, и я выразил свое восхищение тем, что она смогла это сделать. Наоми думала, что эти симптомы вызваны но­выми препаратами против аритмии, и тогда я достал справочник лекарственных средств и посмотрел побоч­ные эффекты ее лекарств. Помню, что я очень остро вос­принял эту проблему — появление новых пунктов в спи­ске ее заболеваний, и без того длинном.

Так что же я должен был сделать? Проанализировать вместе с Наоми предыдущий сеанс? Или обсудить ее за­вышенные ожидания? Обратите внимание, насколько по-разному мы с ней восприняли один и тот же сеанс. Но здесь было кое-что еще хуже — мои собственные чувст­ва. Я почувствовал прилив раздражения: вот, подумал я, Наоми восседает на св'оем троне и осуждает меня, даже не поинтересовавшись, что могу чувствовать я.

Более того, это уже не первое осложнение с Наоми. За три года нашей работы она несколько раз начинала сеансы с подобных заявлений, но никогда еще это не раздражало меня так сильно. Возможно, это было связа­но еще и с тем, что на прошлой неделе я решил посвятить свое личное время решению ее проблем. Я проконсуль­тировался по поводу ее симптомов со своим другом-гастроэнтерологом, но даже не успел рассказать ей об этом.

Я решил, что она должна знать, что я чувствую после этих слов. С одной стороны, я был уверен, что она пой­мет мои ощущения — Наоми очень восприимчива. Но я понимал и другое: если она вызвала у меня раздраже­ние, значит, она вызывала его и у других людей. И хотя пациент может почувствовать себя плохо, узнав, что психотерапевт раздражен им, я все же решился сказать ей об этом, стараясь сохранять такт.

— Наоми, ваши замечания удивили меня и расстрои­ли. Вы были несколько... высокомерны. Я думал, что на прошлом сеансе я постарался сделать все, что в моих си­лах. Кроме того, это уже не первый раз, когда вы начи­наете общение с такой резкой критики. Напомню, что были встречи, которые вы начинали с диаметрально противоположных слов. Я имею в виду, что вы благода­рили меня за прекрасный сеанс, что иногда озадачивало меня, потому что мне самому тот сеанс вовсе не казался каким-то особенным...

Наоми выглядела встревоженной. Зрачки ее расши­рились.

— Вы что, хотите сказать, что я не должна делиться с вами своими чувствами?

— Конечно, нет! Ни один из нас не должен молчать о своих чувствах. Наоборот, мы должны делиться ими и потом анализировать их. Но меня неприятно поразило то, как вы все это преподнесли. Вы могли, например, сказать, что мы с вами вместе не очень хорошо порабо­тали в прошлый раз или что вы чувствовали дистан­цию...

— Послушайте, — резко прервала меня Наоми, — я бешусь оттого, что мое тело разваливается на части, у меня в артериях два стента, во мне тикает электронный стимулятор сердца, у меня искусственное бедро, меня раздувает, как свинью, от этих дурацких таблеток, и из-за проклятого метеоризма мне стыдно показаться в об­щественном месте... И после всего этого я должна еще миндальничать с вами?

— Мне хорошо известны ваши ощущения по поводу своего тела. Я действительно сопереживаю вам и много говорил об этом на прошлой неделе.

— А что вы имели в виду, говоря о высокомерии?

— То, как вы смотрели мне прямо в глаза и говорили так, словно зачитывали приговор. Мне показалось, что вы нисколько не задумались о том, что я почувствую по­сле ваших слов.

Ее лицо потемнело.

— А что до моих выражений и моей позы... —теперь она почти шипела, — что ж, вы это заслужили. Да, заслу­жили.

— Мне очень неприятно слышать это, Наоми.

— Ну и что, я тоже очень расстроена вашими претен­иями... Здесь я всегда чувствовала себя свободной — это единственное место, где я могла говорить, не сдер­живаясь. А теперь вы говорите мне, мол, если вы зли­тесь, то будьте добры держать язык за зубами. Это огор­чает меня. Раньше мы с вами работали по-другому. Все это не так, как должно быть.

— Я никогда не говорил, что вам следует замалчи­вать что-либо. Но, разумеется, вы должны знать, как влияют на меня ваши слова. Вы же не хотите, чтобы я держал язык за зубами? В конце концов, ваши слова не проходят бесследно.

— О чем это вы?

— Слова, с которых вы начали сеанс, отдалили меня от вас. Вы этого добивались?

— Объясните толком. Вы говорите какими-то наме­ками...

— Перед нами дилемма, Наоми. Вы хотите, чтобы у нас с вами сложились близкие доверительные отноше­ния, и говорили об этом множество раз. Но ваши слова настораживают меня, я чувствую, что лучше к вам не приближаться, не то вы меня укусите!

— С сегодняшнего дня все изменилось, — сказала Наоми, опустив голову. — Так, как раньше, уже не будет.

— Вы хотите сказать, что чувства, которые я испыты­ваю сейчас, необратимы? Вспомните, как в прошлом го­ду ваша подруга Марджори рассердилась на вас за то, что вы заставляли ее пойти в кино на определенный фильм. Помните, как вы боялись, что она никогда, нико­гда больше не станет с вами разговаривать? Но, как ви­дите, чувства переменчивы. Вы не просто разговаривае­те, но и остались хорошими подругами. Думаю, вы даже стали ближе друг другу. Имейте в виду, что ситуацию,
которая сложилась в этом кабинете, довольно легко раз­решить, хотя бы потому, что у нас с вами существует спе­циальный свод правил. Мы должны продолжать наше общение, несмотря ни на что.

Я немного помолчал и продолжил:

— Но знаете, Наоми, ваша злость заставляет меня от­страняться. Когда вы сказали — «Вы это заслужили», — это было слишком сильно. Это поднялось из каких-то глубин вашей личности...

— Я сама поражаюсь, насколько сильны были мои эмоции. Злость... нет, больше чем злость — это был мощный выплеск ярости!

— Именно здесь, со мной? Или это случалось где-то еще?

— Нет, не только здесь, с вами. Ярость просто прет из меня повсюду. Вчера племянница на своей машине отвозила меня к врачу, и вдруг мы увидели, что посреди дороги стоит грузовичок, который не дает нам проехать. Я почувствовала такую ненависть к водителю, что мне захотелось избить его. Я вышла и пошла его искать, но его нигде не было. Тогда я рассердилась на племянницу: почему она не может его объехать? Ну и что, что придет­ся заехать на тротуар? Она сказала, что не сможет про­ехать, не задев грузовик. Я не унималась, и мы так пору­гались, что в конце концов она вышла из машины и изме­рила расстояние шагами. Она показала мне, что места недостаточно из-за других машин, припаркованных вдоль дороги. Кроме того, бордюры были слишком вы­сокими, мы не смогли бы въехать на тротуар. Она все время повторяла: «Успокойтесь, тетя Наоми, водитель сам не рад, что возникла такая проблема, и постарается устранить ее». А я ничего не могла с собой поделать. Я задыхалась от гнева и все повторяла себе: «Как он мо­жет так со мной поступать? Люди не должны так себя вести!» И конечно, племянница оказалась права. Прибе­жал водитель и еще двое мужчин, и все вместе они убра­ли грузовичок с дороги, чтобы мы могли проехать. Я по­чувствовала себя униженной — вот я какая, злобная старуха! Я постоянно злюсь — на официантов, которые недостаточно быстро приносят мой холодный чай, на работников парковки, за то, что они такие копуши, на кассиров в кино — сколько можно ковыряться со сда­чей и билетом? Черт, да я за это время успела бы продать машину!

Сеанс подошел к концу.

— К сожалению, нам пора заканчивать. Сегодня был очень насыщенный сеанс. Я знаю, вам было очень не­ комфортно сегодня, но тем не менее мы проделали важ­ную работу. Продолжим в следующий раз. Мы с вами вместе подумаем над тем, откуда берется так много зло­сти. Как говорится, одна голова хорошо, а две лучше.

Наоми согласилась, но на следующий же день позво­нила и сказала, что ее слишком мучает злость и она не может ждать до следующей недели. Мы договорились встретиться на следующий день.

Она начала сеанс неожиданно:

— Может быть, вы знаете стихотворение Дилана То­маса «Не гасни, уходя» (4)?

Прежде чем я успел ответить, она процитировала первые строки стихотворения:

Не гасни, уходя во мрак ночной.

Пусть вспыхнет старость заревом заката.

Встань против тьмы, сдавившей свет земной.

Мудрец твердит: ночь — праведный покой.

Не став при жизни молнией крылатой, Не гасни,уходя во мрак ночной.

— Я могу продолжить, — сказала Наоми. — Я знаю его наизусть, но...

Тут она замолчала.

«Продолжай, продолжай», — попросил я про себя. Она прекрасно читала это стихотворение, а я мало что люблю в жизни больше, чем чтение поэзии вслух.

— В этих строках — ответ на ваш... ну, или на наш... вопрос — о моей злости, — снова заговорила Наоми. — Вчера вечером, когда я думала о нашем сеансе, мне в голо­ву внезапно пришло это стихотворение. Забавно, что я много лет разбирала его со своими учениками, но никогда по-настоящему не вдумывалась в смысл этих строк. По крайней мере, я никогда не применяла их к себе.

— Скорее всего, я понимаю, к чему вы ведете, — за­ метил я. — Но мне хотелось бы услышать это от вас са­мой.

— Я думаю... нет, я абсолютно уверена, что гнев вы­зывает вся моя жизненная ситуация: старение и смерть, которая уже не за горами. У меня постепенно отбирают все — мое бедро, мое пищеварение, мое либидо, мою силу, зрение и слух. Я слаба и беззащитна, и просто жду смерти. Вот я и пытаюсь следовать совету Дилана Тома­ са: не гасну, а беснуюсь и неистовствую. Но мои патети­ческие и бессильные слова — отнюдь не крылатая мол­ния. Просто я не хочу умирать. Видимо, я подумала, что неистовство поможет мне. Но, наверное, единственное его предназначение — вдохновлять людей на великие поэтические строки.

На последующих сеансах мы подробно исследовали страх, скрывающийся за ее гневом, и достигли неплохих результатов. Стратегия преодоления страха смерти, ко­торую использовала Наоми (и Дилан Томас), помогла ей справиться с чувством упадка и бессилия. Однако были и пагубные последствия: Наоми потеряла связь с внут­ренним источником поддержки. По-настоящему успеш­ная терапия должна работать не только с видимыми симптомами (в случае Наоми это — гнев), но и со скры­тым страхом смерти, который их порождает.

Когда я описал манеру Наоми как «высокомерную» и напомнил ей о возможных последствиях ее слов, я по­шел на известный риск. Но коэффициент безопасности был довольно высок: у нас с Наоми уже давно установи­лись близкие доверительные отношения. Никто не лю­бит выслушивать неодобрительные замечания — осо­бенно от своего психотерапевта, поэтому я предпринял ряд мер, которые облегчили бы восприятие моих слов. Я тщательно подбирал слова, чтобы не оскорбить На­оми. Например, употребленное мной слово «отдалился» в то же время несло дополнительный смысл: я сообщил, что хочу быть ближе, а разве в этом можно усмотреть ос­корбление?

Более того, я критиковал не саму Наоми (это очень важный момент!), но лишь некоторые аспекты ее пове­дения. На самом деле я лишь хотел сказать, что, когда она ведет себя так-то и так-то, я чувствую то-то и то-то. Затем я сразу же добавил, что подобные ослож­нения не в ее интересах: ведь она не хочет, чтобы я бо­ялся ее, чувствовал себя некомфортно и хотел бы от нее дистанцироваться.

Обратите внимание на использование в работе с На­оми эмпатии, которая жизненно важна для эффектив­ных терапевтических отношений. Когда я рассказывал об идеях Карла Роджерса по поводу эффективного по­ведения психотерапевта, я подчеркивал роль эмпатии (наряду с искренностью и неизменно позитивным отно­шением к пациенту). Но эмпатия — двусторонний про­цесс: вы должны не только сами проникать во внутрен­ний мир пациента, но и помогать ему развивать эмпа-тию по отношению к другим людям.

Вот один из эффективных приемов. Спросите паци­ента: «Как вы думаете, что я чувствую после ваших ком­ментариев?» Так, я незамедлительно сообщил Наоми о своей реакции на ее слова. Первый ответ, спровоциро­ванный гневом, звучал так: «Вы это заслужили». Но затем, несколько успокоившись, она поняла, что ее едкий тон и резкие комментарии неприятны ей самой. Наоми стало неудобно, что она спровоцировала меня на нега­тивные эмоции, и женщина начала бояться, что наруши­ла безопасность и уют нашего терапевтического про­странства, хотя на самом деле ей хотелось их сохранить.

САМОРАСКРЫТИЕ ТЕРАПЕВТА

Психотерапевтам следует раскрывать свои чувства, как попытался сделать я на сеансе с Наоми. Немногие из моих рекомендаций вызывают такое неприятие у других терапевтов, как совет как можно больше раскрываться перед пациентом. Они терпеть этого не могут, им кажет­ся, что тень пациента вторгнется в их личную жизнь. Я остановлюсь на этом подробнее, а пока хочу заметить, что вовсе не имею в виду, что психотерапевты должны во всех ситуациях непременно раскрывать свои чувства.

Вы должны отчетливо представлять себе, что само­раскрытие психотерапевта не одномерно, можно выде­лить несколько его разновидностей: раскрытие в плос­кости «здесь и сейчас» (см. ситуацию Наоми), раскры­тие механизмов психотерапии; раскрытие фактов личного опыта (из области настоящего или прошлого).