Ведение третьего периода родов

Третий период начинается с момента рождения последнего плода и заканчивается выделением последа. Третий период явля­ется наиболее опасным для роженицы в связи с возможностью возникновения кровотечения. Принцип ведения последового пе­риода должен быть активно-выжидательный. С началом последового периода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, опорожнение которого рефлекторно усиливает сокращение матки и способствует отделению плаценты.

Ведется строгий учет количества теряемой крови. Допус­тимая кровопотеря у здоровых женщин не должна превышать 0,5% от веса тела. Однако, при наличии анемии, тяжелых форм токсикозов и сердечной патологии допустимая кровопотеря должна составить не более 0,3% веса тела.

Осуществляется контроль за состоянием роженицы.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа. При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5-10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

В случаях задержки оболочек последа в момент его рожде­ния рекомендуется приподнять “тазовый конец роженицы” или про­вести “скручивание” их в канатик и выделение.

Выделившийся послед тщательно “осматривают” определяется целостность долек, место разрыва плодных оболочек, что поз­воляет судить о месте расположения плацентарной площадки. Обращается внимание на ход кровеносных сосудов со стороны плодовой поверхности плаценты (возможность добавочной дольки).Производится измерение взаимно пересекающих диаметров поверхности плаценты, которые при нормальных размерах не превышают 18-20 см. Значительная плацентарная площадка может привести к гипотоническому кровотечению.

Впервые 4-6 часов (ранний послеродовый период) имеется опасность гипотонического кровотечения. Это обстоятельство требует особого внимания к родильнице и делает необходимым и ее пребывание в род/зале в первые 2 часа. В течение этого времени в динамике осуществляется контроль за состоянием ма­тери, тонусом матки, кровоотделением из родовых путей.

Производится осмотр шейки матки с помощью зеркал мягких родовых путей. Через 2 часа родильница переводится в послеродовое отделение.

25.Ведение раннего послеоперационного периода(2-4ЧАСА)

В течение этого периода необходимо следить за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов и слизистых, характером пульса, артериальным давлением, состоянием матки.Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.

Время от времени через переднюю брюшную стенку нужно производить массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови, обращая при этом внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей.
В раннем послеродовом периоде выделения из половых путей темно-кровяные в умеренном количестве.
Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.

Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две па­ры окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

- обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

- введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал и последователь­ный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

- осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии по­вреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

- осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

- оценка общего объема кровопотери;

- выведение мочи.

Необходимо определить общее состояние женщины , цвет кожных покровов и слизистых оболочек, сосчитать пульс, измерить артериальное давление, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки (консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей; при отсутствии самостоятельною мочеиспускания выпустить мочу катетером.,перед тем как перевести ее в послеродовое отделение.
24.ведение послеродового периода(6-8 недель)

Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Проникновение инфек­ции в половые пути и молочные железы представляет большую опасность для здоровья родильницы и новорожденного.

Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолиро­вать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение.

Перед заполнением послеродового отделения палаты и мебель тщатель­но моют дезинфицирующим раствором; матрацы, подушки и одеяла под­вергают обработке в дезинфекционной камере. Помещение проветривают и облучают бактерицидными лампами. Кровати застилают стерильным бельем. Все инструменты, материалы и предметы ухода также должны быть стериль­ными. При каждой койке должно быть продезинфицированное подкладное судно, имеющее тот же номер, что и кровать, для исключения возможного распространения инфекции.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, из.черяют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Для этого оборудуются комнаты гигиены. Постельное белье меняют каждые 2—3 дня. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов.

При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожден­ного их переводят в обсервационное отделение.

Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки.

При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количе­ство. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной харак­тер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекраща­ются.

Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регуляр­ное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболи­вающие и спазмолитические средства.

Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки.

Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки. Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е сутки, ширины — со 2-х по 4-е сутки послеродового периода.

При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое. Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5—7-е сутки неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у 66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % — после кеса­рева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет.

на 2—3-й сутки — 1,5+0,3 см;

на 5—7-е сутки — 0,8±0,2 см;

на 8—9-е сутки — 0,4±0,1 см.

К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого коли­чества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1—3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5—7-м суткам после­родового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву.

Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифициро­вали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости — отражение от лигатур.

Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется ме­тодом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — мо­локо. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.

В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой или марлей.

После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опо­рожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способст­вует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфи­цирования желез).

Начиная с 3-х суток родильница пользуется бюстгалтером для предуп­реждения чрезмерного нагрубания молочных желез. При появлении значи­тельного нагрубания, что бывает нередко на 3—4-е сутки после родов, ограничивают питье, назначают слабительные, диуретические средства, но-шпу.

Первое прикладывание здорового ребенка к груди здоровой родильницы рекомендуется сразу после родов. В последующем кормление проводится 6 раз в сутки.

При нормальном течении послеродового периода родильницу и ново­рожденного выписывают на 4—6-е сутки под наблюдение врача женской консультации.

3.Важнейшими признаками отделения последасчитаются:

1.Признак Шредера.После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.

2.Признак Довженко.Еслиплацентаотделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

3.Признак Альфельда.Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см.

4.Признак Клейна.Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище.

5.Признак Кюстнера-Чукалова.Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась.

6.Признак Микулича-Радецкого.Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу.

7.Признак Гогенбихлера.Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью.

Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек.

При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа.