Ведение третьего периода родов.

Ведение третьего периода родов заключается в наблюдении за общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты, высотой дна матки и выделениями из половых путей. Возможно активное ведение третьего периода родов.

Всем роженицам проводится профилактика кровотечения:

1. Введение сокращающих матку средств сразу после рождения последа (окситоцин 1 мл внутривенно или внутримышечно).

2. Бережный наружный массаж матки в раннем послеродовом периоде.

Всем роженицам после изгнания последа проводится осмотр мягких тканей родовых путей. При наличии разрывов производят их ушивание. Женщина после родов называется родильницей. В течение двух часов родильница находится в родильном зале, а затем переводится в послеродовое отделение.

Исходя из выше изложенного, физиологическимибудем считать роды, происходящие через естественные родовые пути, при доношенной беременности, продольном положении и затылочном головном предлежании, одноплодной беременности, при средней массе плода и нормальных размерах таза, хорошей родовой деятельности, удовлетворительном состоянии роженицы и плода. Роды, протекающие с осложнениями и представляющие повышенный риск для матери и плода, относятся к патологическим.

К патологическим родам следует отнести:

· Оперативные роды (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы).

Последние два вида оперативного вмешательства применяют в конце 2-го периода родов в связи с острой гипоксией плода, слабостью потуг (неэффективные потуги) или их сочетанием. Кесарево сечение (КС) проводится во время беременности, первом и начале второго периода родов по строгим показаниям. Различают показания во время беременности и в родах. Во время беременности могут быть плановые показания (устойчивое поперечное положение плода, два и более КС в анамнезе, тройня, экстрагенитальные заболевания беременной и др.) и экстренные (острая гипоксия плода, угроза разрыва матки по рубцу, эклампсия – приступ судорог и др.). В родах показания только экстренные. Это те же показания, что и во время беременности, но при начале родовой деятельности (появлении схваток), либо связаны с осложнениями в родах (клинически узкий таз, нарушения родовой деятельности, не поддающиеся коррекции (лечению). Следует отметить, что существуют показания со стороны матери (миопия высокой степени, искусственный клапан сердца, рак шейки матки и др.) и со стороны плода (пороки развития плода, тазовое предлежание плода с массой более 3600-3800 г.)

· Преждевременные роды (ПР), так как представляют высокий риск для жизни плода. Срок гестации (беременности) от 22 до 37 недель. Чем этот срок меньше, тем риск выше. Часто преждевременным родам предшествует преждевременное излитие околоплодных вод.

· Запоздалые роды при переношенной беременности (42 недели и более), риск повышен и для матери, и для плода. Наблюдается множество осложнений в родах: несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода, гипотония матки в третьем и раннем послеродовом периоде.

· Роды при неправильных положениях плода (поперечное, косое) всегда оперативные –КС, так как невозможны через естественные родовые пути.

· Роды при разгибательных предлежаниях (т.е. головка находится в состоянии разгибания - переднеголовное, лобное, лицевое) и неправильных вставлениях головки всегда травматичны для матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (родовые травмы, гипоксия плода, мертворождение) и заканчиваются операцией КС.

· Роды при тазовых предлежаниях (над входом в малый таз находится тазовый конец – ягодицы, ножки, смешанное ягодичное) протекают с большим числом осложнений: несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного, запрокидывание ручек, разгибание головки, могут заканчиваться операцией КС.

· Роды при многоплодной беременности представляют повышенный риск для плодов, часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, слабостью родовой деятельности, острой гипоксия плода/ов, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты после рождения первого плода, гипотонией матки в третьем и раннем послеродовом периоде. Не исключено ведение родов через естественные родовые пути, но расширены показания для оперативного родоразрешения КС.

· Роды при крупномплоде(4000 г и более) имеют высокий риск осложнений: слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, слабость потуг, острая гипоксия плода, гипотония матки в третьем и раннем послеродовом периоде. В сочетании с другой патологией предпринимают плановую операцию КС, например: крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет; крупный плод и тазовое предлежание; крупный плод и переношенная беременность; крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза.

· Роды при анатомически узких тазах (АУТ – таз, при котором все размеры или хотя бы один уменьшен). III степень сужения таза - показание для планового КС. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения: преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода; аномалии родовой деятельности; клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; гипоксия и внутричерепная травма плода; растяжение и разрыв сочленений таза матери; перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки. Учитывая высокий риск для матери и плода, часто заканчиваются операцией кесарево сечение.

· Нарушения родовой деятельности, ухудшение состояния роженицы и плода требуют проведения коррекции (лечения), при отсутствии эффекта от лечения или появлении экстренных показаний (состояние агонии, приступ судорог у роженицы, острая гипоксия плода) родоразрешают операцией КС.

Так как патологические роды сопровождаются рядом осложнений, остановимся на них и действиях медперсонала в данных ситуациях. Для удобства рассмотрим возможные осложнения по периодам родов.

Первый период характеризуется раскрывающими схватками и раскрытием шейки матки до 10 см. Следовательно, в первом периоде родов можно ожидать следующие осложнения:

· Несвоевременное излитие околоплодных вод – преждевременное и раннее, что снижает скорость раскрытия шейки матки; нарушение целостности плодных оболочек приводит к распространению инфекции при ее наличии в полость матки. В этом случае при нарастании безводного периода назначаются антибиотики. Задача медицинской сестры наблюдать за состоянием роженицы, проводить контроль температуры, пульса, сообщать врачу, выполнять назначения врача.

· При излитии околоплодных вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода, особенно при многоводии, многоплодии, тазовых предлежаниях. Частота выпадения пуповины в родах равна 0,14–0,4%. Роженицу уложить с приподнятым тазовым концом, немедленно сообщить врачу, незамедлительно подготовить всё необходимое к экстренному родоразрешению путем КС.

· Острая гипоксия (недостаток кислорода) плода при развитии родовой деятельности, часто возникает на фоне хронической гипоксии. Усиливается или замедляется шевеление плода, при аускультации сердцебиения плода тахикардия (учащение) или брадикардия (урежение), глухое, монотонное. Сообщить врачу, выполнять его назначения. При отсутствии эффекта от лечения показано экстренное кесарево сечение.

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов. В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. Предрасполагающими факторами во время родов могут быть излитие ОВ при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткая пуповина; запоздалый разрыв плодного пузыря. Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечение (может быть наружным; внутренним; смешанным) и симптомы геморрагического шока (слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, бледность, гипотония, тахикардия); боль в животе; гипертонус матки; острая гипоксия плода. Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. При выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП

показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния

плода. При появлении жалоб немедленно сообщить врачу, участвовать в оказании помощи.

· Аномалии (нарушения) родовой деятельности. Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Различают первичную слабость родовой деятельности; вторичную слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант); чрезмерно сильную родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов; дискоординированную родовая деятельность. Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7–20% женщин. Слабость родовой деятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количества родов. Чрезмерно сильная родовая деятельность встречается относительно редко около 1%.

Первичная слабость родовой деятельности развивается при перерастяжении матки многоводием, многоплодием или крупным плодом, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании беременности, инфантилизме, ожирении, искусственных абортах в анамнезе, у многорожавших женщин. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными безболезненными или малоболезненными схватками с самого начала I периода родов. Продолжительность 15-20 секунд, частота за 10 мин не превышает 1–2 схватки и не нарастают, возбудимость и тонус матки снижены, отсутствует прогрессирующее раскрытие шейки матки. Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз. Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).

Роды принимают затяжной характер. Следить за состоянием роженицы и плода, проводить подсчет схваток, сообщить врачу. Терапия первичной слабости родовой деятельности назначается врачом и должна быть строго индивидуальной. В состав лечебных мероприятий входят: амниотомия (вскрытие плодного пузыря); введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток; профилактика гипоксии плода.

Вторичная слабость родовой деятельности встречается значительно реже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит её ослабление в связи с утомлением роженицы, необоснованным или несвоевременным применением родостимулирующих средств, несвоевременным вскрытием плодного пузыря, неадекватным обезболиванием родов. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания. При вторичной слабости родовой деятельности схватки после хорошего темпа родовой деятельности становятся вновь редкими, короткими, интенсивность их снижается. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется, а в ряде случаев прекращается. Сообщить врачу об ослаблении родовой деятельности, выполнять его назначения. Родоусиление проводится после отдыха роженицы и зависит от степени раскрытия маточного зева и состояния плода. При отсутствии эффекта от родостимуляции при первичной или вторичной слабости родовой деятельности решается вопрос об одномоментном родоразрешении операцией КС.

Чрезмерно сильная родовая деятельностьотносится к гипердинамическому типу сократительной активности матки. Для неё характерны чрезвычайно сильные продолжительные (по 50-60 сек и более) и частые (более 5 за 10 мин) схватки на фоне повышенного тонуса матки с начала родов. При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарно- плодового кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы. Наблюдать за состоянием роженицы, сообщить врачу или вызвать бригаду скорой помощи, если роженица еще дома. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки. Приготовиться к приему родов. Лечебные мероприятия направлены на снижение повышенной активности матки. Обязательный компонент ведения таких родов - профилактика гипоксии плода и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки, преждевременном излитии ОВ, возрасте женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушениях менструального цикла, нейроэндокринных нарушениях, аномалиях развития половых органов. Характерны резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже- внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха). Отсутствует динамика раскрытия шейки матки, шейка спазмируется. Предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности, можно проводить через естественные родовые пути или завершать операцией КС, что решается в индивидуальном порядке. Контролировать состояние плода и роженицы, характер схваток, выполнять назначения врача.

Второй период характеризуется изгоняющими схватками и потугами, под воздействием которых происходит изгнание плода из матки. Следовательно, во втором периоде родов наиболее часто можно ожидать следующие осложнения:

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании производят вакуум - экстракцию плода, реже накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании предпринимают экстракцию плода за тазовый конец. Строго выполнять все назначения врача.

· Острая гипоксия плода. Тактика, как и при ПОНРП, зависит от уровня нахождения головки в малом тазу. При использовании вакуум - экстракции плода или акушерских щипцов проводят рассечение промежности – перинеотомию.

· Слабость потуг может быть следствием слабости родовой деятельности. В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, перинеотомия; вакуум – экстракция плода, выходные акушерские щипцы при головке в выходе таза, перинеотомия. Нарушение сократительной активности матки может распространиться на последовый и ранний послеродовой период, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное капельное введение утеротонических средств должно быть начато во II периоде родов и продолжено в III периоде и в течение первого часа раннего послеродового периода.

· Родовый травматизм со стороны матери и плода. После рождения новорожденный осматривается врачом-неонатологом для выявления родовой травмы. У роженицы травмы мягких тканей родовых путей выявляют при их осмотре, шейку осматривают с помощью зеркал. Могут быть разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. При обнаружении разрывов их ушивают.

· Клиническое несоответствие головки плода тазу матери или клинически узкий таз (КУТ)- это несоответствие размеров головки плода и таза матери, независимо от размеров последнего. Причины несоответствия головки плода и таза матери: крупный плод, неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза, резкие анатомические изменения таза. Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:

-Болезненные схватки, роженица кричит от боли, «вставные» потуги.

-Длительное стояние головки над входом в таз, отсутствие продвижения головки по родовым путям, большая родовая опухоль на головке.

-Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.

-Отёчность наружных половых органов и шейки матки.

-Перерастяжение нижнего сегмента матки, угроза разрыва матки и другие.

Роды через естественные родовые пути невозможны, показано экстренное родоразрешение путем операции КС. Наблюдать за роженицей, строго следовать назначениям врача.

Третий период характеризуется последовыми схватками и потугами, под воздействием которых происходит отделение плаценты от стенки матки и изгнание последа из матки. Следовательно, в третьем периоде родов можно ожидать следующие осложнения: нарушение отделения плаценты и выделения последа.

· Нарушение отделения плаценты: частичное или полное плотное прикрепление плаценты и приращение плаценты, то есть врастание плаценты в мышечный слой матки. К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. Изменения слизистой оболочки матки возникают при воспалительных поражениях эндометрия; чрезмерном выскабливании во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; послеоперационных рубцах на матке.

· Нарушение выделения последа вследствие ущемления отделившегося последа в матке (чаще при аномалиях развития матки), гипотонии матки или окситоциновой задержки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода.

Для данной патологии характерно затяжное течение последового периода. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное прикрепление), определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. При патологии выделения последа появляются признаки отделения плаценты и возможно кровотечение. Наблюдать за состоянием роженицы и следовать назначениям врача:

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).

2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью восполнения возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки.

4) При появлении признаков отделения плаценты - выделение последа способом Абуладзе.

5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

6) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Производят лапаротомию и ампутацию или экстирпацию матки.

Ранний послеродовый периодможет осложниться гипотонией матки или дефектом последа, будет показано ручное обследование матки.