Медицинская сортировка в СтОСМП
Одним из основных факторов, позволяющих повысить эффективность оказания СМП, является сокращение времени оказания медицинской помощи больным (пострадавшим), требующим оказания СМП в первую очередь. Это в полной мере имеет отношение к пациентам с ОКС, больным с ОНМК, пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, несвоевременное оказание медицинской помощи которым предопределяет высокую летальность.
Медицинская сортировка представляет собой метод распределения больных (пострадавших) на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний (предварительного диагноза) и конкретных условий обстановки на всех этапах оказания СМП. Основная цель медицинской сортировки заключается в том, чтобы выделить контингенты больных (пострадавших) по срочности оказания медицинской помощи для своевременного и в оптимальном объеме оказания им СМП с последующей рациональной эвакуацией. В основе медицинской сортировки лежит решение трех основных задач: определение опасности для окружающих, выбор лечебной тактики, решение об эвакуации.
Распределение поступающих больных на сортировочные потоки позволяет определить технологические условия для обеспечения алгоритмов оказания СМП на госпитальном этапе: отделение анестезиологии и реанимации и операционное отделение для противошоковых мероприятий - для тяжелых больных, палаты - для пациентов средней степени тяжести и смотровые кабинеты СтОСМП - для пациентов в удовлетворительном состоянии. Динамика состояния пациентов, связанная с эффективностью диагностики и лечения, позволяет перемещать их из одного потока в другой.
Выделение потоков больных (пострадавших) позволяет оптимально разместить кабинеты на территории СтОСМП, определить условия, обеспечивающие выполнение алгоритмов оказания помощи при различных патологических состояниях.
Развитие системы распределения больных (пострадавших) на основании лечебных сортировочных признаков привело к формированию шкал оценки состояния пациента, применяемых на этапах оказания СМП.
Сортировочная шкала
На основе опыта отечественной и зарубежной медицины используются критерии распределения больных (пострадавших) по срочности оказания СМП на основе данных физикального и инструментального обследования. В качестве одной из базовых систем бальной оценки состояния пациента по физиологическим критериям рекомендуется сортировочная шкала Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS), модернизированная с учетом патогенеза патологических состояний, а также опыта использования шкал оценки состояния пациентов и прогноза летальных исходов. Рекомендуемая сортировочная шкала представлена в таблице 1. В качестве сортировочных критериев в ней использована бальная оценка таких показателей как: ЧСС, АД, ЧДД, SpO2, tтела и др. Патофизиологическая основа выбора данных критериев связана с тем, что риск угрозы жизни пациента определяется сохранностью кровотока и перфузии газов в органах и тканях организма. Поэтому интегральными показателями оценки состояния пациента являются уровень оксигенации крови (SpO2), который прямо связан с уровнем систолического АД и характеристиками пульса (Ps), ЧСС, ЧДД. Вместе с тем, уровень сознания и температура тела, независимо от диагноза больного (пострадавшего), также указывают на тяжесть состояния и прогноз течения заболевания, а также риск развития осложнений. Интенсивность болевого синдрома также имеет значение, но в меньшей степени определяет угрозу жизни. Важным критерием является нарушение опорной функции организма при переломах нижних конечностей, таза, позвоночника, нарушение координации движений, требующие дополнительного ухода со стороны персонала СтОСМП.
Таблица 1 - Сортировочная шкала СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе*
| Критерии сортировки (условное обозначение показателей) | Методы оценки показателей | Сортировочный поток (цвет) и значения показателей | ||
| 1 – тяжелая степень тяжести - реанимационный (красный) | 2 – средней степени тяжести (жёлтый) | 3 – удовлетворительное состояние (зеленый) | ||
| Дыхательные пути (A) | Осмотр верхних дыхательных путей | Дыхательные пути не проходимы (асфиксия) или не дышит | Дыхательные пути проходимы | Дыхательные пути проходимы |
| Показатели дыхания (B) | Частота дыхательных движений (ч.д.дв. в мин.) | более 30 | от 25 до 30 | до 25 |
| Уровень оксигенации крови (пульсоксиметрия) SpO2 (%) | менее 90% при ингаляции кислорода | Более 90% с ингаляцией кислорода | более 95% без ингаляции кислорода | |
| Кровообращение (С) | Частота сердечных сокращений (уд. в мин.) | более 150 или менее 40 | Более 120 и менее 50 | от 51 до 119 |
| АД (мм.рт.ст.) | менее 90 | более 90 | более 90 | |
| Сознание (D) | Оценка уровня сознания | кома, продолжающиеся генерализованные судороги | оглушение, сопор | ясное сознание |
| Температура тела (E) | Измерение температуры тела (°C) | более 41 или менее 35 | от 38,5до 41 | от 35,1 до 38,4 |
| Выраженность болевого синдрома | Оценка интенсивности по шкале боли (VAS 0-10) | не учитывается | 4-10 | 0-3 |
| Опорная функция организма | Осмотр | не учитывается | не может стоять | может стоять, ходить |
*- наличие самого «худшего» показателя определяет поток первичной сортировки.
Кроме того, выделен организационный критерий для направления пациентов в 1-й реанимационный (красный) сортировочный поток, характеризующийся наличием или отсутствием у ряда больных (пострадавших) заболевания или травмы, которые способны в короткие сроки привести к развитию необратимых патологических процессов. К таким состояниям относятся ОКС, ОНМК, автотравма, кататравма. Тактика оказания медицинской помощи при таких состояниях регламентирована Порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 927н), Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н), Порядком оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н).
Предложенная шкала, позволяет распределять пациентов в зависимости от срочности оказания медицинской помощи на сортировочные потоки, определяя условия (помещения) оказания СМП. Общая характеристика состояния пациента и условий оказания медицинской помощи в соответствии с сортировочными потоками представлена ниже:
1 – реанимационный (красный)- состояние пациента тяжелое, опасное для жизни, быстрое нарастание или необратимое нарушение жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы незамедлительные экстренные лечебные мероприятия, в том числе ИВЛ, в условиях отделения (палаты) реанимации или операционного отделения для противошоковых мероприятий.
2 - средней степени тяжести (желтый)- состояние с умеренно выраженными нарушениями жизненно важных функций организма, не представляющее опасности для жизни, при отсутствии способности к самостоятельному передвижению. Срок начала оказания медицинской помощи - в течение 20 минут в условиях смотровой палаты СтОСМП;
3 - удовлетворительного состояния (зеленый)– удовлетворительное состояние пациента с незначительными и компенсированными функциональными расстройствами и способности к самостоятельному передвижению. Размещаются в смотровых кабинетах и зале ожидания СтОСМП. Срок начала оказания медицинской помощи не должен превышать 40 минут.
Для соблюдения лечебно-охранительного режима оказания СМП в СтОСМП[7] и прав пациентов, а также для предупреждения действий, опасных для самого пациента и окружающих лиц, из потока пациентов 3-ей и 2-ой сортировочных групп выделяются пациенты, находящиеся в неадекватном состоянии (психомоторном возбуждении). Они требуют временного размещения в соответствующих палатах в случаях, если имеются основания полагать, что пациент находится в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, в связи с чем утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке при исключении признаков, позволяющих его отнести к первому или второму сортировочному потоку. Данных пациентов после сортировочного осмотра старшего врача СтОСМП незамедлительно осматривает врач СМП, а при наличии показаний - врач-токсиколог и врач-психиатр для исключения оснований нарушения Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».
При оказании помощи пациентам в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их травмирования (механическая фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, помощь сопровождающих).