Принципы организации деятельности СтОСМП
Организация работы стационарных отделений скорой медицинской помощи (СтОСМП) направлена на прием всех обращений, объективизацию диагноза с помощью инструментальных методов, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания, краткосрочное лечение длительностью не более трех суток на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания при наличии медицинских показаний, обоснованное направление на лечение в специализированные отделения стационара.
Основными отличительными особенностями СтОСМП от приемного отделения больницы являются:
1. Однонаправленное движение пациентов по лечебно-диагностическому маршруту (без возвращения к диагностическим и лечебным процедурам в обратном направлении).
2. Распределение (сортировка) пациентов в условиях СтОСМП, не по профилю (хирургические, терапевтические, травматологические, гинекологические и др.) и полу, а по тяжести состояния с использованием принципов медицинской сортировки, распространенных на все технологические звенья оказания СМП.
3. Территориальная целостность диагностических и лечебных кабинетов (подразделений) СтОСМП.
4. Оказание раннего синдромального лечения параллельно с диагностическими мероприятиями.
5. Оказание скорой медицинской помощи в СтОСМП врачами по специальности «скорая медицинская помощь» с привлечением, в случае необходимости, врачей других специальностей.
6. Использование алгоритмов оказания медицинской помощи в условиях СтОСМП в зависимости от сортировочных потоков – лечебно-диагностических маршрутов.
7. Выделение потока пациентов с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни.
8. Динамическое наблюдение за состоянием пациента для уточнения нозологического диагноза.
9. Краткосрочное лечение в условиях СтОСМП больных (пострадавших), не требующих оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара.
10. Контроль сроков оказания СМП с учетом правила «золотого часа».
11. Поддержание обменного фонда СтОСМП в целях возмещения бригадам СМП средств иммобилизации, использованных на догоспитальном этапе СМП, средствами иммобилизации аналогичными по техническим характеристикам.
12. Готовность к оказанию скорой медицинской помощи при массовом поступлении пациентов в рамках мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.
13. Выполнение экспертизы временной нетрудоспособности.
Принципы организации деятельности СтОСМП:
1. Разделение потока обратившихся в соответствии с принципами медицинской сортировки, на основании данных первичного сортировочного осмотра на три основных сортировочных потока с выделением потока больных с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни.
2. Принцип «одного перекладывания» пациента в стационаре с носилок бригады СМП на специальную каталку СтОСМП либо реанимационную койку ОРИТ.
3. Постовая система организации помощи в сортировочных потоках, где за каждым из потоков закреплены посты врачебного (врач СМП), среднего и младшего медицинского персонала.
4. Первичный осмотр пациента выполняется лечащим врачом широкого профиля – врачом по специальности «скорая медицинская помощь».
5. Оказание раннего синдромального (патогенетического) лечения параллельно с диагностической программой.
6. Организация помощи по типу «технологии к пациенту» для больных средней и тяжелой степени тяжести («желтая» и «красная» сортировочные группы соответственно), «пациент к технологиям» для больных в удовлетворительном состоянии («зеленая» сортировочная группа).
7. Круглосуточная комплексная диагностика с применением по показаниям высокотехнологичных диагностических процедур.
8. Профилактика возможных осложнений в рамках выполнения протоколов оказания медицинской помощи.
9. Территориальная целостность подразделений (помещений, кабинетов), оказывающих СМП в стационаре, входящих в организационную структуру СтОСМП или объединенных единым оперативным режимом работы (группировка основных диагностических, лабораторных, реанимационных и операционных подразделений с радиусом доступности не более 50 метров на одном этаже многоэтажного здания в одном корпусе многокорпусного стационара), что обеспечивает оптимальную транспортную доступность для малых механизированных транспортных средств.
10. Эффективная система оповещения персонала и связи между сотрудниками с использованием всех возможных способов связи (радиостанции, телефоны местной, городской и сотовой корпоративной связи и др.).
11. Контроль сроков оказания медицинской помощи с выделением больных, находившихся в СтОСМП более 2-х часов и более 4-х часов.
12. Обоснованная госпитализация больных, нуждающихся в специализированном стационарном лечении, за счет выполнения лечебно-диагностических и тактических протоколов, в том числе динамического наблюдения и краткосрочного стационарного лечения, в СтОСМП.
Данные принципы и положения, распространяющиеся на все звенья технологии оказания СМП в многопрофильном стационаре, должны быть учтены при формировании архитектурного решения, штатного расписания и ресурсного обеспечения СтОСМП и создают условия для эффективного выполнения протоколов оказания помощи и использования имеющихся ресурсов.
Организационные и архитектурно-планировочные условия организации деятельности СтОСМП
Организация деятельности СтОСМП регламентирована приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее – Порядок). В соответствии с пунктом 15 Порядка скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками стационарного отделения скорой медицинской помощи.
Основным типом больничных учреждений, где организуются СтОСМП, являются многопрофильные больницы, оказывающие экстренную медицинскую помощь, в том числе больницы скорой медицинской помощи (БСМП). На основании данных Росстата[4] в 2012 году в России было 48 БСМП, обладающих мощностью в 27,2 тыс. коек, при средней мощности одной больницы 566 коек.
В соответствии с Порядком СтОСМП является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации и в стационарных условиях. Оказание СМП вне медицинской организации осуществляется при наличии в составе СтОСМП работников выездных бригад скорой медицинской помощи. СтОСМП создается в медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания СМП. СтОСМП также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения скорой медицинской помощи, оказывающего СМП вне медицинской организации, в структуре медицинской организации, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Категорийность СтОСМП определяется в зависимости от среднего количества обращений в сутки: свыше 200, от 100 до 200, от 50 до 100 обращений. В каждом субъекте РФ целесообразно создавать не менее одного СтОСМП.
Руководит работой СтОСМП заведующий, на должность которого назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «скорая медицинская помощь». Для повышения уровня оперативной работы СтОСМП при объеме оказания СМП равном объему работы 40 и более врачебных должностей СтОСМП, включая должность заведующего СтОСМП, вводится должность заместителя заведующего СтОСМП - врача скорой медицинской помощи. В отсутствие заведующего СтОСМП и лиц его замещающих работой руководит старший врач отделения скорой медицинской помощи.
Архитектурно-планировочные условия функционирования СтОСМП должны учитывать следующие аспекты. СтОСМП размещается в здании медицинской организации с учетом максимальной транспортной доступности для автомобилей скорой медицинской помощи и пациентов, самостоятельно обратившихся в СтОСМП. На территории стационара необходимо организовать удобный подъезд автомобилей СМП к входу в СтОСМП с навесом или закрытым пандусом, площадь зоны разгрузки рассчитывается на максимально возможное число одномоментно доставленных «каталочных» пациентов. В непосредственной близости от входа в СтОСМП должна располагаться огражденная площадка с твердым покрытием для стоянки автомобилей СМП площадью рассчитанной исходя из того, что на 15 пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 кв.м.), кроме того должна быть создана площадка с твердым покрытием для стоянки личных автомобилей пациентов, самостоятельно обратившихся в СтОСМП, площадью рассчитанной исходя из того, что на 10 поступивших пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 кв.м.). При планировании организации вертолетной площадки целесообразно отдавать предпочтение транспортировке пациента из салона вертолета в СтОСМП малыми механизированными транспортными средствами.
Рекомендуется размещать структурные подразделения СтОСМП (помещения, кабинеты) на 1-м этаже здания, на одном уровне, с максимальным их приближением к смотровым кабинетам, в соответствии с утвержденными санитарными и строительными нормами.
В связи с тем, что технология оказания медицинской помощи в СтОСМП организована по сортировочным потокам или зонам оказания СМП, за каждым из 3 или 4 потоков должны быть закреплены группы разных типов помещений, обеспечивающих самостоятельную работу постов врачебного (врач СМП), среднего и младшего медицинского персонала потока независимо от других потоков. Вход для пациентов 3-го сортировочного потока должен быть отдельный. Возможно для каждого из потоков предусмотреть отдельные входы, расположенные отдельно друг от друга, но имеющие общую сортировочную площадку. В некоторых госпиталях Гамбурга (Германия) они расположены даже в разных концах здания. Для каждого из входов должен быть предусмотрен шлюз с тепловой завесой, пост охраны и др.
Палата для оказания СМП пациентам с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни, должна соответствовать строительным нормам и правилам, санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам для помещений, где находятся больные психиатрических отделений.
Помещение для бесед посетителей с лечащим врачом должно быть расположено непосредственно на входе в СтОСМП для исключения нахождения посторонних лиц в лечебных зонах СтОСМП. В СтОСМП должна быть комната отдыха для медицинского персонала. Кроме того в СтОСМП необходимо предусмотреть холлы.
Места хранения наркотических веществ, рабочее место старшего врача СтОСМП должны быть оборудованы кнопкой «тревожной сигнализации» для связи сполицией. Во всех помещениях СтОСМП, где оказывается СМП, необходимо создать условия для видеонаблюдения с выводом на посты старшего врача СтОСМП, медицинских сестер, охраны и др.
Оконные и дверные проемы должны быть изготовлены из металлопластиковых конструкций с двойным остеклением, одно из стекол должно быть ударопрочным. Общая площадь помещений (кабинетов) СтОСМП на 200 и более обращений в сутки должна быть не менее 3000 м2.
Архитектурно-планировочные и конструктивные решения помещений должны обеспечивать оптимальный санитарно-гигиенический, противоэпидемиологический и противопожарный режимы и обеспечивать нормальные условия пребывания больных, труда и отдыха медицинского и технического персонала.
Порядок рекомендует организацию в структуре стационарного отделения скорой медицинской помощи кабинета гипербарической оксигенации. Кабинет гипербарической оксигенации в структуре стационарного отделения скорой медицинской помощи создается в медицинских организациях, в структуре которых отсутствует отделение (кабинет) гипербарической оксигенации. При расчетной готовности стационара принять 150 пациентов в сутки и более кабинет гипербарической оксигенации должен функционировать в круглосуточном режиме. Порядок фактически предусматривает оснащение стационарного этапа скорой медицинской помощи реанимационными барокомплексами, позволяющими применять гипербарический кислород в лечебных целях в интенсивной терапии и у наиболее тяжелых контингентов пациентов реанимационного профиля.
В соответствии с требованиями Порядка кабинет ГБО обеспечивается стационарными бароаппаратами одноместными медицинскими с необходимым дополнительным оборудованием (коробки выборов газов с вентилем и манометром на каждый газ, системы сброса газов на улицу, насосы инфузионные перистальтические, аппараты искусственной вентиляции легких, транскутанные и др. мониторы пациента). Рекомендуемое число комплектов зависит от расчетного числа пациентов, госпитализируемых ежесуточно: не менее 1 комплекта при поступлении в стационар до 100 пациентов в сутки, не менее 2 – от 100 до 200 пациентов, не менее 3 – более 200 пациентов.
При планировании и размещении кабинета гипербарической оксигенации в стационарном отделении скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) необходимо учитывать особенности применения метода в практике интенсивной терапии у наиболее тяжелых контингентов больных и пострадавших. Как правило, это пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии (операционного отделения для противошоковых мероприятий и послеоперационных палат), нуждающиеся в непрерывной искусственной вентиляции легких и инфузионной терапии при постоянном контроле (мониторинге) жизненно важных функций организма. Доставка таких больных в кабинет ГБО и обратно должна осуществляться в щадящем режиме по максимально короткому маршруту. По возможности, транспортировку следует проводить на кровати-каталке в пределах одного этажа, избегая порогов и ступеней, без лишних перекладываний. При необходимости должна быть обеспечена непрерывность процесса респираторной поддержки: непосредственно в процессе транспортировки используют портативные дыхательные аппараты, а при помещении пациента в барокамеру интубационную трубку подсоединяют к аппарату искусственной вентиляции легких, входящему в комплект этой барокамеры. Обязательно оснащение специальными носилками, как для транспортировки больных, так и для размещения в барокамере.
Барокомплекс (бароаппарат) должен быть укомплектован всеми необходимыми коммуникационными разъемами и расходными материалами (контуры ИВЛ, инфузионные линии, соответствующие датчики к мониторам и пр.). Технологические системы, применяемые для обеспечения работы основных помещений кабинета ГБО (барозала) – приточно-вытяжная вентиляция, системы кондиционирования воздуха, водоснабжения, отопления, электропитания и заземления, освещения – должны в полной мере учитывать особенности применяемого оборудования.[5]
Кабинет ГБО, как опасный производственный объект, подлежит контролю и надзору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Проектирование выполняется специализированными организациями, а проект в обязательном порядке проходит соответствующую экспертизу. Планирование газоснабжения барокамер включает выбор источников подачи газа, составление общей технологической схемы и проектирование разводки трубопроводов, подбор арматуры, контрольно-измерительных приборов и т.п. Обязательно учитывают максимальный расход газов (при необходимом давлении на входе в бароаппарат), обращая особое внимание на возможные потери давления в газопроводах и допустимые скорости потока газов. Во внимание принимают как локальный расход газов (при кратковременной работе в режиме продувки), так и общий расход: на один сеанс и на все сеансы за день как на каждый бароаппарат в отдельности, так и на все эксплуатируемые бароаппараты. В качестве источника кислорода рекомендуется снабжение от газификационной станции, оснащенной газификатором, заправленным жидким кислородом. Допустимо использование газораздаточной баллонной рампы с газообразным медицинским кислородом.
В барозале размещается только штатное оборудование с качественным индивидуальным заземлением, в качестве покрытия на пол используется антистатический линолеум. Электрические выключатели должны быть вынесены за пределы кабинета. Обязательна мощная приточно-вытяжная вентиляция. В помещении поддерживается относительная влажность не менее 70%. Для предупреждения искрения статических электрических разрядов в кабинете должна быть специальная пластина из нержавеющей стали для снятия статического электричества с пациентов. Кроме того, перед помещением в барокамеру на пациента накладывают особую манжету с индивидуальным заземлением.
Из-за опасности возгорания нельзя допускать попадания внутрь барокамеры и на любые поверхности, контактирующие с кислородом, легко воспламеняющихся предметов, жиросодержащих веществ, летучих соединений. В случае попадания масла и других подобных соединений проводят обезжиривание и очистку. В процессе эксплуатации барокамеры производят периодическое еженедельное ее обезжиривание. Кислород, подаваемый в бароаппарат, должен соответствовать требованиям ГОСТ 5583-78 (медицинский кислород)[6]. Перед сеансом ГБО каждого пациента переодевают в специальное хлопчатобумажное, чистое и увлажненное белье, волосы на голове увлажняют и закрывают увлажненным колпаком или косынкой, в обязательном порядке снимают мазевые повязки, убирают косметические средства. Соответственно, при кабинете ГБО должны быть предусмотрены дополнительные помещения, где организуется выполнение всех указанные манипуляций. Кроме того, необходимы кабинеты для заведующего кабинетом ГБО, врачей, среднего и младшего медперсонала, кабинет-мастерская для инженерно-технического персонала, обслуживающего бароаппараты, и помещения для отдыха дежурной смены при организации круглосуточной работы кабинета ГБО.
Функции СтОСМП
Основными функциями СтОСМП являются:
а) прием, регистрация и сортировка поступивших в СтОСМП пациентов по степени тяжести состояния здоровья, инфекционной безопасности;
б) определение медицинских показаний для направления пациентов в специализированные отделения медицинской организации, в которой создано СтОСМП, или в другие медицинские организации;
в) оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездными бригадами скорой медицинской помощи СтОСМП и медицинская эвакуация;
г) оказание скорой медицинской помощи в стационарных условиях, включая:
- уточнение диагноза, диагностику, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания;
- краткосрочное лечение на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания;
- при наличии медицинских показаний направление пациента в специализированное отделение медицинской организации, в которой создано СтОСМП, или в другие медицинские организации;
- проведение санитарной обработки пациентов, поступивших в СтОСМП;
- извещение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, о необходимости посещения выписанного пациента участковым врачом по месту его проживания, в том числе в случае самовольного ухода пациента из СтОСМП;
д) внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения;
е) поддержание обменного фонда СтОСМП в целях возмещения средств иммобилизации, использованных при оказании скорой медицинской помощи пациенту, средствами иммобилизации, аналогичными по техническим характеристикам;
ж) поддержание готовности СтОСМП к оказанию скорой медицинской помощи в стационарных условиях при массовом поступлении пациентов в рамках мероприятий при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;
з) разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в СтОСМП;
и) осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
к) иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе:
- прием, учёт и суточное хранении вещей, ценностей и документов пациентов, обратившихся в СтОСМП;
- информирование органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий;
- учёт неопознанных (неизвестных) пациентов.
Примеры реализации условий организации СтОСМП
Примеры реализации условий организации СтОСМП представлены на рисунках 1-5.
Рисунок 1 – Место подъезда автомобилей СМП к СтОСМП в Евросоюзе
Рисунок 2 – Место подъезда автомобилей СМП к СтОСМП в Евросоюзе
Рисунок 3 – Место подъезда автомобилей СМП к СтОСМП в Евросоюзе
Рисунок 4 – Вертолетная площадка при стационаре экстренной медицинской помощи в Евросоюзе
Рисунок 5 – Вертолетная площадка при стационаре экстренной медицинской помощи в Евросоюзе
Один из вариантов создания СтОСМП – пристройка соответствующих модулей к ранее существующим стационарам, принимающим пациентов по экстренным показаниям. По такому пути пошли в Эстонии, где к зданию больницы, построенному по типовому проекту в советский период, был пристроен корпус emergency department (рисунок 6).
| Emergency department |
Рисунок 6 – Макет больницы скорой медицинской помощи в Эстонии, построенной по типовому советскому проекту, с emergency department
Удачный опыт постройки и функционирования СтОСМП при больнице в Эстонии говорит о возможности создания аналогичных проектов и в России, в частности, в больницах скорой медицинской помощи (рисунок 7), построенных по тому же проекту, что и эстонская.
Рисунок 7 – Больница скорой медицинской помощи в России, построенная по типовому советскому проекту, без emergency department