Акустические свойства голоса

Лаврова Е.В.

Логопедия.

Основы фонопедии

М., 2007.

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ.......................................................................................................................... 3

Глава 1 ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ ГОЛОСА И ЕГО ПАТОЛОГИИ И ЕЕ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ............................................................................................... 5

Глава 2 СВЕДЕНИЯ ИЗ АКУСТИКИ И ФИЗИОЛОГИИ
ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ....................................................................................................... 12

2.1. Акустические свойства голоса................................................................................... 12

2.2. Теории механизма голосообразования.................................................................... 18

2.3. Значение дыхания в голосообразовании................................................................. 21

Глава 3 РАЗВИТИЕ И СТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА............................................................ 26

Глава 4 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ГОЛОСА..... 34

4.1. Инструментальное обследование голосового аппарата...................................... 34

4.2. Аудитивная оценка голоса.......................................................................................... 37

Глава 5 ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА........ 45

Глава 6 ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА........................................................ 53

6.1. Восстановление голоса при нейрогенных расстройствах
голосообразования — парезах или параличах гортани............................................... 53

6.2. Восстановление голоса при хронических ларингитах......................................... 73

6.3 Коррекционное обучение после удаления гортани................................................ 81

6.4. Коррекция голоса после частичных резекций гортани........................................ 92

6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и стенозах гортани....... 94

6.6. Фонопедия при узелках голосовых складок........................................................... 98

Глава 7 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА........................................ 104

7.1. Гипотонусные нарушения голоса............................................................................ 104

7.2. Нарушения голоса при патологической мутации у подростков...................... 111

7.3. Фонастения................................................................................................................... 127

7.4. Функциональная афония............................................................................................ 132

7.5. Гипертонусные нарушения голоса.......................................................................... 137

Глава 8 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА......................................... 150

8.1. Их причины и распространенность......................................................................... 150

8.2. Профилактика и превентивные мероприятия предупреждения
расстройств голоса............................................................................................................. 156

ПОСЛЕСЛОВИЕ..................................................................................................................... 164

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ........................................................................ 166

ПРИЛОЖЕНИЕ 2КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ................................ 173

Упражнения, рекомендуемые детям с нарушениями голоса................................... 173

Упражнения для больных с удаленной гортанью....................................................... 175

Дыхательная гимнастика при нарушениях голоса...................................................... 177

ПРЕДИСЛОВИЕ

Голос — уникальное явление не только физиологическое или акустическое, но и социальное. Полноценную информацию можно передавать, обладая здоровым, красивым голосом, который служит и средством общения, и орудием производства для людей огромного числа профессий — педагогов, актеров, политических деятелей и др.

Необходимость совершенствовать голос, исправлять его врожденные или приобретенные недостатки побуждает разные науки изучать голосовую функцию, ее определяющие характеристики, возможности и особенности. Акустика анализирует звук голоса в качестве физического явления, физиология пытается объяснить механизм порождения звука в голосовом аппарате, фониатрия как раздел медицины рассматривает заболевания, методы лечения и профилактики расстройств голосовой функции.

Главной задачей фонопедии является коррекция голоса специальными педагогическими приемами.

Термин «фонопедия» прочно вошел в современную педагогическую и медицинскую практику. Ранее различные исследователи давали свои названия проблемам восстановления голоса: фонический метод, ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Все эти понятия подразумевали одно — исправление дефектов голоса специальными, целенаправленными тренировками голосового аппарата.

Изучение патологии голоса и способов его восстановления — одна из важнейших проблем логопедии. В последние годы область применения фонопедии значительно расширилась. Четко обозначилась необходимость устранения как собственно голосовых расстройств, так и расстройств, входящих в структуру речевого дефекта при ринолалии, дизартрии, афазии, заикании. Контингент нуждающихся в педагогической помощи расширился и за счет увеличения расстройств голосового аппарата у детей.

Фонопедию можно определить как комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. Специальные тренировки позволяют установить такой способ функционирования голосового аппарата, при котором полноценный акустический эффект может быть достигнут с наименьшей нагрузкой. Фонопедия базируется на физиологии голосообразования, на принципах дидактики и методологических основах логопедии и тесно связана с дисциплинами медико-биологического цикла. Функциональные тренировки, направленные на коррекцию голоса, проводятся с учетом патологических изменений голосового аппарата, которые диагностируются врачом-фониатром или оториноларингологом. Кроме этого для определения первичности или вторичности голосового дефекта учитывается нервно-психическое состояние человека.

По своей этиологии и характеру проявлений нарушения голоса весьма разнообразны (их многообразие будет рассмотрено нами отдельно), здесь же важно отметить, что фонопедические методы коррекции следует применять лишь при хронической патологии.

В настоящее время фонопедия прочно заняла свое место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а в ряде случаев оказывается единственным способом возвращения полноценной голосовой функции. Знание ее основ, а также методов профилактики голосовых нарушений необходимо логопедам при их подготовке к профессиональной деятельности. Они и сами должны обладать хорошим, выносливым голосом, владеть приемами коррекции голоса и у детей, и у взрослых с учетом всего разнообразия его патологии.

Глава 1
ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ
ИЗУЧЕНИЯ ГОЛОСА И ЕГО ПАТОЛОГИИ И ЕЕ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

Процессы становления науки, посвященной проблемам изучения голоса, прослеживаются со времен глубокой древности.

Речь и голос как средства коммуникации всегда рассматривались в тесном единстве. В системе образования Древней Греции важное место отводилось риторике — дисциплине, в задачи которой входило формирование правильной речи, выносливого красивого голоса, умения логично излагать свои мысли, убедительно вести полемику. Исторические источники сохранили для нас имя Демосфена (ок. 384—322 гг. до н.э.), сумевшего устранить с помощью специальных тренировок дефекты собственной речи и ставшего затем известным оратором. Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 гг. до н.э.), Аристотель (384—322 гг. до н.э.), Гален (ок. 130 — ок. 200) изучали недостатки речи и делали попытки описать строение гортани.

Ученый средневековья Авиценна (Ибн Сина, ок. 980—1037) довольно подробно рассмотрел заболевания и способы лечения голосового аппарата в фундаментальном труде «Канон врачебной науки». К 1024 г. им был завершен фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования. В нем объяснялись причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, анатомия и физиология функционирования голосо-речевых органов, давались физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в механизме голосообразования отводилось голосовым складкам: ученый указывал на их активную роль в фонации. В своих трудах Авиценна подчеркивал взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

В конце XVI в. историческое развитие мировой культуры знаменовалось появлением нового музыкального сценического жанра — оперы (ее родиной признают Флоренцию). Для исполнения оперных партий артист должен был обладать не только хорошими вокальными данными, но и большой выносливостью голосового аппарата, иначе наступало переутомление, и вследствие этого возникали нарушения голоса, которые уже можно было считать профессиональными. Выявление характерных для певцов специфических заболеваний, высокие требования к мастерству и качеству исполнения вынуждали специалистов пристально изучать физиологию голосообразования, искать пути совершенствования голосовых возможностей и способов устранения дефектов в случае их появления.

Исследования на изолированной гортани трупов позволили немецкому физиологу И. Мюллеру установить (1840), что оформление звука зависит от строения не только гортани, но и надставной трубки. Однако в это время еще были недоступны наблюдения гортани живого человека.

В 1855 г. певец и вокальный педагог Мануэль Гарсия (родной брат знаменитой певицы Полины Виардо) впервые применил для осмотра гортани зеркало, изобретенное Листоном, английским врачом-стоматологом. Таким образом, появилась возможность обозревать гортань и колеблющиеся голосовые складки. Этот метод исследования получил название ларингоскопия (от греч. laryngis 'гортань', scopia 'смотрю') и сохраняется по сей день. Однако в тот период, по мнению болгарского фониатра И. Максимова (1987), еще нельзя было говорить о становлении фониатрии — медицинской науки о лечении голосового аппарата. Все исследования касались нарушений речевой и вокальной функций различной этиологии, попыток их устранения совместными усилиями врачей и логопедов. А потому И. Максимов назвал его «реабилитационно педагогическим».

В 1905 г. в Берлинском университете немецкий врач Г. Гутцман (Н. Hutzmann) защитил диссертацию на тему «Расстройства разговорной функции как предмет клинического преподавания». Именно этот момент считается началом выделения фониатрии как самостоятельной медицинской специальности. Сам термин «фониатрия» ввели в 1920 г. ученики Гутцманна — Г. Штерн (Н. Stern) и М. Зееман (М. Seemann). Последний основал и долгие годы руководил одной из первых в мире фониатрической клиникой в Праге.

Можно полагать, что с этого времени ведет свой отсчет и становление логопедии, ибо она всегда объединяла изучение речи и голоса.

Начало XX в. характеризуется большой активностью в развитии логопедии как науки. Выделяются две школы — «органиков» в Берлине во главе с Г. Гутцманом и «психологов» в Вене, сплотившейся вокруг австрийского ученого Е. Фрёшельса (Е. Fröschels). В этих городах создаются отделения и кабинеты по оказанию помощи людям с нарушениями речи и голоса при тесном сотрудничестве врачей-фониатров и логопедов. В 1924 г. по инициативе Е. Фрёшельса был проведен 1-й Международный конгресс и организована ассоциация логопедов и фониатров, существующая и поныне.

В России разработке основ фониатрии посвятили свои труды Е. Н. Малютный, И. И. Левидов, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов (1920—1940-е гг.), М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев (1940— 1950-е гг.).

Иосиф Ионович Левидов (1933) изучал постановку голоса и функциональные расстройства голосового аппарата. Проделав ряд опытов и учитывая личные ощущения певца, ученый пришел к выводу, что звучание голоса «в маске» является результатом резонации носовой и придаточных полостей. Функциональные расстройства голоса он считал следствием плохой вокальной школы, форсирования звука и неправильных самостоятельных занятий.

Федор Федорович Заседателев также видел причины профессиональных заболеваний в неправильной постановке голоса и особое внимание обращал на дыхание и способ голосоведения. Результаты своих экспериментальных наблюдений он обобщил в труде «Научные основы постановки голоса» (1935), где подробно проанализировал типы дыхания, различные положения гортани при пении, рассмотрел значение и роль резонаторов.

Многолетние наблюдения отражены в книге Леонида Дмитриевича Работнова «Основы физиологии и патологии голоса певцов» (1932). Автор исследовал функции всех частей голосового аппарата и более подробно остановился на процессах дыхания. Им была высказана гипотеза о роли в процессе фонации гладких мышц бронхов и о «парадоксальном дыхании» певцов, когда грудная клетка при пении не спадает и совершаются легкие вдыхательные движения.

В монографии Михаила Ивановича Фомичева «Основы фониатрии» (1949) значительное место занимают описания фонопедических мероприятий. Автор дает четкие рекомендации по правильному голосовому режиму, описывает дыхательные, артикуляционные и голосовые упражнения.

В 1970 г. вышла в свет коллективная работа Владимира Георгиевича Ермолаева, Нины Федоровны Лебедевой и Владимира Петровича Морозова «Руководство по фониатрии», суммировавшая результаты научных исследований по физиологии и патологии голосообразующих органов и описывающая наиболее распространенные методы акустического анализа вокального голоса. Книга была адресована врачам фониатрам и оториноларингологам, оказывающим помощь певцам, однако она представляла значительный интерес и для всех специалистов, занимающихся проблемами голоса и его патологии.

Все указанные работы заложили научные и методические основы фониатрии, дали ключ к пониманию многих явлений в физиологии голосообразования, и хотя большинство исследований было направлено на изучение певческого голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки речевого голоса и для устранения его дефектов.

Одновременно с интересом к проблемам коррекции нарушений голоса взрослых перед врачами и педагогами возник вопрос о развитии и охране детского голоса. Еще в 30-е гг. прошлого столетия изучение особенностей становления детского голоса было предпринято в лаборатории экспериментальной фонетики, возглавляемой Евгением Николаевичем Малютиным (с 1922 по 1941 г.), при Московской консерватории. В это же время в Ленинграде Иосиф Ионович Левидов на кафедре болезней уха, горла, носа Института усовершенствования врачей исследовал природу детского голоса инструментальными методами — пневмографией, ларингостробоскопией. В 1936 г. было опубликовано его методическое пособие «Вокальное воспитание детей». Автор считал необходимым правильное руководство развитием детской речи и голоса и для этого предлагал проводить в школах лечебно-профилактические мероприятия и медико-педагогическое консультирование.

В послевоенные годы в Москве при Академии педагогических наук был организован Институт художественного воспитания, в котором велись экспериментальные исследования детского голоса.

Вопросы воспитания и обучения всегда рассматривались отечественными учеными и практиками в неразрывной связи с индивидуальными возрастными особенностями развития, с учетом новейших естественнонаучных данных, при этом достигалось объединение усилий представителей различных областей науки — физиологии, психологии, морфологии. Важную роль сыграли исследования Магдалины Сергеевны Грачевой (1956) морфологических особенностей формирования гортани, функционального взаимодействия мягкого нёба и голосовых складок. Эдуардом Карловичем Сийрде (1970) был проведен сравнительный количественный и качественный анализ своеобразия дыхательной функции у людей, имеющих различные речевые патологии — заикание, дефекты речи в результате нарушений слуха, у людей с нормальным голосообразованием и у певцов. Материалы такого сопоставления подтвердили значимость и в патологических случаях необходимость коррекции и специальных тренировок дыхания, направленных на исправление речи и голоса.

Зависимость состояния голоса от развития музыкального слуха детей подчеркивалась в работах отечественных авторов Е. М. Малининой (1967), М. Ф. Заринской (1963) и чешского фониатра Е. Седлачковой (1963), подтвердивших, что снижение акустико-фонационных стереотипов и ослабление способности восприятия звука влияют на регуляцию самой фонации.

Нарушения голосовой функции и интонации у детей с различными нарушениями речи исследовались Валентиной Ивановной Филимоновой (1990), Татьяной Викторовной Колпак (1999) и Ларисой Александровной Копачевской (2000). В работах этих авторов представлены различные приемы проведения педагогического обследования и выявления акустических характеристик голоса и подтверждено, что его патология часто является компонентом структуры речевого дефекта.

В 1990 г. была переведена и опубликована монография американского педагога Д. К. Вильсона (D. К. Wilson) «Нарушения голоса у детей», в которой затронуты многие аспекты голосовой патологии — анатомия и физиология, инструментальные методы обследования, лечение и голосовая терапия. В ней также рассматриваются и проблемы нарушения голоса взрослых, ибо они зачастую берут свое начало с изменений голосовой функции в детстве. В этой работе в известной степени сделана попытка обобщения современных знаний как о нормальном, так и о патологическом развитии голосообразования.

За последние три десятилетия заметно возросло число публикаций, посвященных различным аспектам патологии голоса, подготовленных педагогами-логопедами. Так, Светлана Леоновна Таптапова (1963, 1971, 1974, 1985, 1990) разработала методику восстановления звучной речи после удаления гортани или ее частичной резекции; Елена Самсоновна Алмазова (1973) предложила систему упражнений по коррекции голоса детей при Рубцовых деформациях гортани; автор настоящего пособия (1971, 1974, 2001) изучила и описала различные расстройства голоса функционального и органического генеза; Ольга Святославовна Орлова (1980, 1998, 2001) исследовала сложные проблемы спастических нарушений голоса и обозначила систему коррекционной работы по предупреждению и устранению нарушений голоса у педагогов.

В 1971 г. был образован Союз Европейских фониатров (UEP), объединивший всех специалистов, работающих в области патологии голоса. Ежегодно в одном из европейских городов проводятся конгрессы, на которых обсуждаются многообразные аспекты изучения голоса и его нарушений — диагностика, инструментальные и объективные методы исследования, классификация и терминология, методы лечения и голосовой реабилитации.

В 1991 г. была создана Ассоциация фониатров и логопедов (фонопедов) России, которая в качестве коллективного члена вошла в Союз Европейских фониатров и в Международный Союз. Российская ассоциация организует ежегодные конференции, посвященные актуальным вопросам исследования, лечения и восстановления голосовой функции, к участию в которых привлекаются специалисты из СНГ, а часто и из Европы. Усиление международных связей и научного взаимодействия, изменение социального характера, стиля и темпа жизни — все это требует большего общения между людьми. Голос, как одно из средств коммуникации, его качество и возможности играют в этом процессе весьма значительную роль.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите ученых Древнего мира и Средневековья, которые изучали проблемы голосообразования.

2. Обозначьте период, когда голос как инструмент профессиональной деятельности стал объектом пристального изучения.

3. Какой жанр искусства обусловил необходимость профессионального изучения голоса?

4. Кем впервые была осмотрена гортань и какое название получил этот метод?

5. Когда и кем было положено начало изучения голоса как самостоятельного предмета медицины и педагогики?

6. Назовите отечественных ученых 1930—1950-х гг., внесших большой вклад в изучение различных свойств голоса и его нарушений.

7. Укажите имена современных специалистов, разработавших методики коррекционного воздействия при органической патологии голоса.

8. Назовите специалистов, предложивших методики коррекции функциональных нарушений голоса.

Глава 2
СВЕДЕНИЯ ИЗ АКУСТИКИ И
ФИЗИОЛОГИИ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ

Аудитивная оценка голоса

Логопед, начиная коррекцию голоса, должен иметь заключение фониатра или оториноларинголога и сведения о возникновении и течении нарушения. Однако ему самому следует тщательно собрать анамнез, выяснить, когда впервые появились жалобы на изменения голоса, их причину. Знание условий работы, режима труда и отдыха пациента дает дополнительные представления о характере нарушения. Поскольку речь — сложный психофизиологический процесс, очень важно получить данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе ознакомительной беседы необходимо выяснить, как сам заболевший — ребенок или взрослый — относится к своему дефекту.

Голосовые качества оцениваются по таким показателям, как атака звука, охриплость, падение силы и звучности, напряжение наружных мышц шеи, появление рефлекторного кашля, прорывы звучного голоса или, наоборот, полное его выпадение. Определяется также тип дыхания. Среди специалистов существуют разные точки зрения по поводу времени, необходимого для слуховой оценки голоса, которая чрезвычайно важна для диагностики и прогноза восстановления. Считается, что при прослушивании голоса продолжительностью от 45 мин до 6 ч можно определить степень нарушения. Оценка голоса взрослых происходит значительно легче, чем голоса детей. Взрослые осознают свое нарушение, охотно о нем говорят, высказывают массу жалоб, перечисляют разнообразные признаки голосового дефекта. В процессе предварительной беседы надо правильно выделить признаки, актуальные именно для данного расстройства.

Обследование детей требует особого подхода. Рассмотрим предложенную В. И. Филимоновой (1990) методику исследования состояния голоса дошкольников.

Дошкольники и даже младшие школьники обычно не осознают нарушений своего голоса, они как бы «не слышат» себя и никаких жалоб не предъявляют, ничего определенного о развитии своего дефекта рассказать не могут. Не всегда нарушенный голос ребенка замечают родители и педагоги.

Зависимость голоса человека от его эмоционального состояния не требует доказательств, поэтому и о голосе ребенка можно получить наиболее полное представление только при условии хорошего контакта с ним, его доверия к логопеду и заинтересованности в занятиях. Многократные и разнообразные по форме приемы обследования позволяют выявить картину функционального состояния голосового аппарата.

Аудитивная оценка голоса проводится в беседах с детьми в непринужденной обстановке, во время наблюдений за ними в режимные моменты или в играх со сверстниками и, конечно, при целенаправленном обследовании.

Принимая во внимание тесную связь голосовой и психической функций, следует учитывать настроение детей, знать особенности их обычного поведения. Если ребенок вял, плаксив, обследование в такой момент проводить не стоит.

Экспериментальные задания предлагаются ребенку в игровой форме, которая должна соответствовать его возрастным возможностям и интересам. Выполняя их, дети демонстрируют звучание голоса при произнесении гласных, слогов, слов, отдельных предложений, в свободном рассказе, при повторении стихотворений, во время участия в организованных инсценировках. Речевой материал для выявления состояния голоса должен содержать максимальный набор гласных, сонорных и звонких согласных звуков.

Аудитивным методом оцениваются следующие характеристики.

1. Сила и динамический диапазон голоса:

а) голос тихий — громкий;

б) возможность изменять его по силе — от слабого до громкого и наоборот.

2. Звучание голоса по качественным признакам:

а) голос звонкий — глухой;

б) голос осиплый — чистый.

Для количественной оценки чистоты звучания голоса подходит шкала, принятая Союзом Европейских фониатров: 0 — нормальный, 1 — глуховатый, 2 — осиплость слабой степени, 3 — осиплость средней степени, 4 — осиплость сильной степени, 5 — афония, 6 — утрата функции гортани после ее удаления или после травмы.

3. При оценке интонации рассматриваются такие показатели: мелодика, темп речи, ударение, тембр.

3.1. Мелодика:

а) голос низкий — высокий;

б) монотонный — модулированный (доступность звуковысотных изменений, т. е. понижения и повышения тона).

3.2. Темп речи:

а) быстрый — медленный;

б) способность ускорять или замедлять темп.

3.3. Ударение — интенсивность звучания в речи отдельных слогов.

3.4. Тембр:

а) голос звонкий — глухой;

б) звучный — тусклый;

в) назализованный — чистый.

В целом в программу обследования включается несколько компонентов.

1. Анализ анамнестических сведений

1.1. Общее психомоторное развитие ребенка от момента рождения до года и от года до времени обследования — характеристика крика ребенка в раннем младенческом возрасте, формирование и особенности проявления голосовых реакций, основные этапы речевого и моторного развития.

1.2. Социальные условия — семейное (с кем находится дома; здоровье и взаимоотношения родителей, их отношение к ребенку) или общественное воспитание (тип учреждения, в котором воспитывается ребенок), речевое окружение.

1.3. Результаты медицинского обследования — состояние слуха, носовой полости, носо- и ротоглотки; наличие острых и хронических заболеваний органов голосообразования (ангина, ларингит, острый бронхит, тонзиллит и т. п.); перенесенные заболевания. Особое внимание обращается на сведения об инфекционных и соматических заболеваниях ребенка, которые могли бы обусловить общую астенизацию организма или принять хронические формы.

Фонастения

Особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения, которая часто не сопровождается видимыми изменениями голосового аппарата. Чаще всего она встречается у людей, имеющих голосовые и речевые профессии, развивается в течение их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения. Иногда из-за общего переутомления и ослабления всего организма фонастения может возникнуть после небольшой психической травмы или отрицательных эмоций. Длительное время фонастению считали профессиональным заболеванием певцов. Однако А. Г. Лихачев (1971) справедливо отметил, что данное расстройство голоса может наблюдаться не только у певцов, но и у тех, кому в силу служебной необходимости приходится постоянно напрягать свой голос — сотрудников командного состава армии, телефонистов, рабочих шумных цехов и др.

Среди жалоб больных на первый план выступает быстрая утомляемость голоса, падение его силы, ощущение зуда и щекотания в гортани, а иногда и детонация — дрожание голоса. Все эти ощущения могут появляться даже при самой обычной голосовой нагрузке. При большой продолжительности заболевания наблюдалось несмыкание голосовых складок в виде узкой овальной щели по всей их длине (Ермолаев В. Г., 1963; Kiml J., 1963).

Люди, связанные с голосоречевыми профессиями, опасаются полной утраты трудоспособности и профессиональной непригодности. Это способствует развитию невротических реакций, что не исключено и у тех, кто не имеет голосовой профессии.

По мнению польского фониатра А. Митринович-Моджеевской (1965), фонастения относится к врожденным двигательным неврозам и проявляется в виде нарушения координации в первую очередь мышц голосового аппарата, а также дыхания, артикуляции и функции резонаторных полостей. Фонастению этот автор называет координационной голосовой астенией.

А. Митринович-Моджеевска выделяет следующие признаки данной голосовой патологии: способ голосоподачи становится твердым, а через какое-то время придыхательным; изменяется высота голоса, падает его сила, иногда в момент фонации звук полностью пропадает. Она считает, что люди, страдающие фонастенией, не должны выбирать себе голосоречевую профессию.

Наши собственные многолетние наблюдения совпадают с пониманием фонастении как врожденной дискоординации голосового аппарата. При сборе анамнеза у пациентов, которым ставили диагноз «фонастения», всегда оказывалось, что голос был «слабым» с ранней юности. Им было трудно отвечать на уроках, читать стихотворения, выступать публично. Во всех этих случаях отмечались симптомы, свойственные фонастении. Однако тем не менее многие из них выбирали голосоречевые профессии, и проблемы у них возникали сразу после начала трудовой деятельности. У людей с врожденной дискоординацией голосового аппарата признаки фонастении проявляются практически при любой голосовой нагрузке: человек начинает выступление (на собрании, лекции и т.п.) и уже через 10—15 мин голос теряет силу, дрожит, сбивается фонационное дыхание. Продолжается такое выступление с большим напряжением и явными признаками функциональной неполноценности голосового аппарата.

А. Митринович-Моджеевска проводит четкую границу между врожденными координационными нарушениями и похожими состояниями, возникающими у людей, имеющих голосоречевые профессии, при большой перегрузке голосового аппарата. Такие изменения голоса она квалифицирует как ложную (или псевдофонастению), проявляющуюся у тех, кто по роду своей деятельности форсирует голос при отсутствии хорошей его постановки или использует голос в несоответствующем регистре, и относит к профессиональным заболеваниям. Ложная фонастения при соответствующей терапии имеет проходящий характер. Вместе с тем при запаздывании специальных мероприятий она в дальнейшем может стать причиной стойких органических изменений. На это указывает А. Митринович-Моджеевска, а С. С. Герасимова (1972) полагает, что многие больные хроническим ларингитом ранее прошли «фонастеническую стадию», не получив своевременную специализированную помощь.

Т. Е. Шамшева (1966) выделяет острую и хроническую форму фонастении, однако Ю. С. Василенко (2002) считает, что диагностика острой формы весьма затруднительна. По нашему мнению, установление острого начала фонастении представляет трудности в тех случаях, когда больные не сразу обращаются к специалистам. При диагностике большое значение приобретают тщательно собранный анамнез, повторные осмотры с ларингостробоскопическим контролем фониатра, консультации невропатолога или психиатра. Несмотря на многочисленные жалобы больного картина гортани не имеет четко выраженной патологии. Иногда отмечается некоторое снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия их антагонистов и к расстройству функции гортани в целом. Постепенно развивается дискоординация голосообразования и фонационного дыхания.

Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса — избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку.

Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии. Важно правильно найти отправную точку, чтобы это воздействие стало эффективным.

Приведем пример.

На прием пришла И. В. К., женщина 44 лет, здоровая, цветущая, благополучная в семейной жизни. Она окончила консерваторию и преподавала вокал, иногда участвовала в небольших концертах. При осмотре гортани никакой патологии выявлено не было. Пациентка говорила звучным голосом нормального тембра и жаловалась лишь на то, что не может полноценно петь: не звучат ноты верхнего и нижнего регистров; работает она с большим напряжением, в концертах участвовать не может. Рассказывая о себе, женщина все время плакала, что сначала можно было расценить как реакцию на расстройство голоса. Но причина оказалась не только в этом. Четыре года назад она потеряла мать, с которой была очень близка и которая посвятила свою жизнь дочери, ее вокальному образованию и карьере. Все эти годы у пациентки не утихало чувство утраты, она много плакала. На этом фоне и возникли проблемы с голосом. Лечение у психиатра не принесло успеха, плакать она продолжала, петь не могла.

Все это выяснилось в процессе длительной и доверительной беседы. На шее у пациентки был виден крестик. На вопрос, религиозна ли она, ответила утвердительно. Религиозной была и умершая мать. Именно это и стало отправным моментом в психотерапевтическом воздействии. Пациентку спросили, как она думает, хотела бы мать видеть ее в таком состоянии. Женщина несколько оторопела, перестала плакать и ответила, что об этом она не думала, и никто ее на эту мысль не наводил.

Не будем останавливаться на дальнейших подробностях достаточно длительной беседы, отметим лишь, что результат был получен. В течение нескольких занятий, включающих дыхательные и голосовые тренировки на фоне соответствующих бесед, голос восстановился.

Фонопедические занятия при фонастении, как и при других голосовых расстройствах, начинаются с коррекции дыхания. Ее задачи — установление костно-абдоминального типа дыхания и устранение дискоординации между дыханием и фонацией, поэтому при тренировках удлиненного выдоха целесообразно его «озвучивать». На длинном выдохе можно произносить щелевые согласные — [с-з], [ш-ж], [ф-в] и гласные звуки (см. Приложение, с. 137, 138).

Голосовые упражнения можно использовать те же, что и при гипотонусных нарушениях. Для устойчивого положительного результата восстановления голосовой функции необходимо соблюдать уравновешенный по нагрузке и щадящий режим труда (в первую очередь голосовой нагрузки) и отдыха. Поскольку фонастения развивается у людей с неустойчивой нервной системой, помимо фонопедических занятий рекомендуются наблюдение психиатра или невропатолога и проведение общеукрепляющих мероприятий.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?

2. В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?

3. Объясните разницу в трактовке причин возникновения фонастении А. Митринович-Моджеевской и отечественными исследователями.

4. Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?

5. Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.

6. Составьте перспективный план фонопедического воздействия при фонастении.

Функциональная афония

Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую»