Галлюцинации при раке внутренних органов

Для выяснения взаимоотношений между местными и общи-ми факторами многое может дать изучение галлюцинаций прираке внутренних органов. Эти малоизвестные расстройства бьшипредметом специальных исследований нашего сотрудника до-цента К. А. Скворцова, из работ которого приведем некоторыеданные, имеющие особое значение для интересующих нас во-просов генеза. Галлюцинаторные расстройства в этих случаях посвоей картине различны. Это зависит от стадии болезни, от со-стояния больного, в особенности от его сознания. В общем мож-но сказать, что они наблюдаются на фоне общих психическихизменений, касающихся прежде всего сознания. Собственногаллюцинаторные расстройства наблюдаются не в начале болез-ни, а в период развертывания ее, когда отмечается общее сниже-ние психического уровня, астеничность с оттенком депрессии. Вэто время нередко встречаются: мантизм, беспорядочные наплы-вы мысли, атематическое, по выражению Клода, мышление.Мысли случайного содержания, не объединенные вокруг однойкакой-либо темы, бегут быстро, так что больной не может ихостановить. Это состояние психического автоматизма, имеюще-го, согласно концепции французских авторов, чисто физиологи-ческое объяснение; авторы эти думают о воздействии моментоворганического или токсического порядка. Не случайно, что соб-ственно психические явления в этом периоде раковой болезнинаступают вместе с симптомами локального характера. В этом

именно периоде выступают отдельные галлюцинации того типа,который описан выше. У постели видится какая-то неясная че-ловеческая фигура, немая, неподвижная. Она вызывает чувствостраха, хочется прогнать ее. Видятся фигуры, закутанные в тем-ные покрывала, мелькающие тени. Нередки при этом галлюци-наторные восприятия; например, пятна на стене у постелипревращаются в фигуру человека и животного. Реже бывают слу-ховые и обонятельные галлюцинации: слышатся шорохи подкроватью, журчание, какое-то бормотание, чувствуется запахлистьев, болотной воды, сырости. На примере расстройства вос-приятия у раковых больных особенно отчетливо можно видетьроль измененного сознания. Последнее с развитием болезниоказывается все более оглушенным, что несомненно связано свсе более нарастающей интоксикацией. Схематически развитиегаллюцинаций можно представить себе так. Вначале бывают от-дельные, эпизодически возникающие галлюцинации, преиму-щественно зрительные, по характеру они вполне соответствуютописанию Хэда. Естественно, что в смысле генеза их нужно по-ставить в связь с локальными изменениями. Они, таким образом,могут войти в одну группу с галлюцинациями при заболеванияхвисцеральных органов. Далее выступают расстройства восприятия,для которых в генетическом отношении наибольшую роль играетизменение сознания. Наряду с мантизмом в этом периоде могутнаблюдаться онирические состояния, которые К. А. Скворцовописывает так: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, ви-дят перед собой ряды движущихся образов, меняющихся сцен; этоне фантазия, это именно своеобразное пассивное созерцание, какбы сновидение наяву при полной ориентировке в окружающем. Вдальнейшем могут быть аментивно-делириозные картины, иногдас выраженным бредом преследования. Состояния оглушения сгаллюцинациями бывают особенно выражены в терминальнойстадии ракового истощения. Следующий случай может дать пред-ставление о том, как развиваются психические явления и какой ха-рактер имеют в данном случае галлюцинации. Это описаниеобрисовывает особенности психологии ракового больного, тотфон, на котором развиваются галлюцинации.

Больной К. С. 40 лет. Поступил в 5-ю Советскую больницу 2 июня,умер 15 августа 1940 г. Административно-хозяйственный работник.

Диагноз - рак желудка. С осени 1939 г. начались боли в животе,нервность, торопливость в работе, ухудшение сна, вялость. В октябрепробная лапаротомия обнаружила опухоль. Лечился у врачей разныхспециальностей, также у гомеопата и знахарей. Больной боится верить,что у него рак. С мая находился под наблюдением психиатра, причем

вел ежедневные записи с регистрацией своего состояния. С весны отме-чал у себя появление особенных переживаний.

Общий фон психики характеризуется пассивностью; больной бо-ится, избегает какого бы то ни было физического или умственного на-пряжения. К вечеру, а иногда и днем, если он туманный и дождливый,испытывает «какую-то фантасмагорию». Из плоскости потолка или сте-ны выступают красные линии, которые принимают формы неясныхфигур, большей частью единичных человеческих фигур. При закрытыхглазах появляются зрительные образы, обычно неподвижные, человече-ские лица, освещенные в одном каком-либо месте - то сбоку, то со лба,иногда яснее всего выступают глаза. Иногда видятся два-три лица нанекотором расстоянии одно от другого. При мигании позы могут каза-ться измененными, но в какой-то момент это изменение происходит,больной заметить не может. Видятся лица незнакомые, для больногобезразличные, ни в какой мере не затрагивающие его эмоциональности.Один раз он плохо спал. Ему грезилось, что он принимает дела на ка-кой-то новой работе, а никого нет, кто сдал бы должность. Фигуры, ко-торые видятся, расплываются, становятся маленькими, меньшеребенка, затем совершенно исчезают. Проснувшись в поту и страхе, бо-льной видел, как смутный силуэт проплыл под потолком его комнаты,это была фигура мужчины, лица не было видно, но больной ощутил, чтоэто именно он сам, каким он был в первые недели болезни. Это был он,судя по голосу, прическе, манере ходить. Больной погиб через два меся-ца после поступления в больницу. На вскрытии был обнаружен распав-шийся рак привратника желудка с прорастанием в поджелудочнуюжелезу, с метастазами в печени.

С точки зрения генеза галлюцинаций в случаях, относящих-ся к раковым больным, заслуживает внимания следующее. Раз-витию более сложных галлюцинаторных картин предшествуютотдельные, эпизодически появляющиеся галлюцинации того жетипа, которые свойственны вообще больным с поражениемвнутренних органов. Здесь в особенности ясно отношение гал-люцинаций к состоянию измененного сознания и прежде всегок состоянию сна и к сновидениям. По своему содержанию гал-люцинации являются как бы продолжением сновидений, иногдапрямо относятся к типу просоночных. Больной, просыпаясь,воспринимает образ уже готовым. Описываемый раковый боль-ной фигуру своего двойника видел непосредственно после про-буждения. И у других больных галлюцинации наблюдались прианалогичных условиях, иногда при засыпании, переутомлении.Заслуживает внимания, что галлюцинаторные образы у раковыхбольных тоже неопределенны, неясны. Особенно это относитсяк зрительным галлюцинациям. Эти неясные фигуры имеют об-раз человека, но без ярких красок и движений, характеризующих

живое существо. Однако лица не видно, так как голова закутанаодеялом или каким-нибудь иным покрывалом. Не случайно поэ-тому, что фигура представляется иногда трупом. И в этих случа-ях типичным нужно считать, что восприятие галлюцинаторныхобразов обычно связано с чувством живейшего страха. Но име-ется и существенное отличие от вышеописанных галлюцинатор-ных расстройств при туберкулезе и болезнях сердца. Это неотдельные галлюцинации, а целые галлюцинаторные картины,нередко с значительным участием явлений бредового порядка.Типично для них то, что они обычно появляются в дальнейшихстадиях болезни. Возможно развитие галлюцинаторно-бредовыхкартин в связи с обострением токсических моментов. Вот одиниз таких случаев.

Больной Н. 58 лет. Чернорабочий. 26 мая 1939 г. произведена ре-зекция желудка по поводу рака желудка, занимавшего малую кривизнуи имевшего в диаметре около 8 сантиметров. Через два дня при сравни-тельно удовлетворительном состоянии неожиданно развились суетли-вость и беспокойство с плохой ориентировкой в окружающем. Больнойслышал голоса, которые заявляли, что его нужно убить или уморить,они ему объясняли, что составлено подложное завещание от его имени,которое будто бы было зачитано во время обхода врачей. Там было буд-то бы сказано: я повесился на чердаке, прошу в смерти моей никого невинить. Голоса обвиняли его в том, что он распространяет сифилис, емувидится, что какие-то люди заглядывают к нему в палату, хотят видетьего мучения. Еще через три дня сознание прояснилось, галлюцинациисовершенно исчезли, и к пережитому установилось вполне критическоеотношение.

Чем далее развивается болезнь и чем более нарастают ин-токсикация и истощение, тем более галлюцинаторные картиныпринимают обычную форму аментивно-делириозных состоя-ний, свойственных инфекциям и интоксикациям. Вот примертакого терминального делирия.

Больной Ч. 53 лет. Чернорабочий. 28 марта 1939 г. была произведе-на резекция желудка по поводу рака. Послеоперационный период про-шел гладко, но с 6 апреля появились странности в поведении, а такжезрительные и слуховые галлюцинации. Всматриваясь в стену, больнойговорил: «Ребята, вы не брали моих пятнадцати рублей». Сделался сует-лив. Речь односложная, бессвязная: «Я пошел бы столько, сколько по-шел бы, я пойду, я пойду». 12 апреля в беседе с врачом говорил: «Япомираю... Не понимают меня... Вот они махают... Я не болел ни разу...Я нигде не работал». И, впадая в дремоту, закрывал глаза.

т

Из всего разнообразия галлюцинаторных расстройств, на-блюдающихся у раковых больных, мы остановим взимание натех, которые объединяют их с галлюцинациями при заболевани-ях внутренних органов. Неопределенные зрительные образы че-ловеческих фигур, безжизненных, немых, не имеющих видаживых существ, возникают обычно у больных при пробуждении.Образы эти характеризуются одинаковыми чертами, независимоот того, возникают ли они при заболевании сердца, туберкулезелегких или раке желудка. Одинаковая феноменологическая кар-тина при разной этиологии заставляет видеть в них нечто типи-ческое, предполагает для них одинаковый генез. Общимявляется видение какой-то фигуры, стоящей у постели и вызы-вающей чувство страха. Едва ли можно сомневаться в том, чтоздесь речь идет об образе смерти, появление которой естествен-но у больного с тяжелым заболеванием. На это указывают и всеаксессуары, с которыми видятся эти фигуры: их мертвенныйвид, неподвижность и молчание, одежда не как у живых людей, акак у статуй. Особенно ясно это по отношению к больным, стра-дающим раком, который, как всем известно, кончается смертью.О том же говорит и анализ сновидений таких больных. Здесьприходится считаться с одной чертой психологии тяжелоболь-ных, в особенности раковых. Зная о тяжести своей болезни, па-циент нередко старается не думать о ней, как бы игнорирует ее,стремится работой подавить свои тяжелые мысли, продолжаетсебя вести, как будто ничего не случилось. Раковые больные из-бегают называть эту болезнь своим именем, стараются и с врача-ми говорить на каком-то условном языке, в котором слово раквообще не существует. То же явление можно видеть и в сновиде-ниях. Очень хорошо это видно из следующего случая.

Больная М. 45 лет. Педагог. Неожиданно обнаружила у себя в груд-ной железе опухоль, сразу стала думать о раке и с этого момента долгоевремя жила в каком-то особом состоянии растерянности, оглушения,пассивно выполняя свою работу. Лучше всего она себя чувствовала,когда была занята ею. Опухоль на биопсии оказалась карциномой ибыла удалена. Больная старалась подавлять мысль о раке, и днем, в осо-бенности на работе, это ей удавалось. Но вполне подавить ее она немогла, о чем свидетельствуют ее сновидения. Приведем ее собственноеописание, заимствуя его из истории болезни. К. А Скворцова. «Днем ябодрилась. Ночью, если засыпала, то снились сны, имеющие отноше-ние к моей болезни, но не касающиеся лично меня. Один сон я помнюочень хорошо. Мне снилось: я ночью в своей комнате на кровати. Тем-но. Вдруг окно против моей кровати ярко освещается, и в нем я вижуфигуру - до пояса мужчину, исхудалого, с изможденным желтым ли-цом. Чей-то голос громко произносит: «У него рак».

Здесь характерно все: и подавление мысли о раке, и перене-сение своей болезни на другого, и все же выявление своих скры-ваемых мыслей и опасений. Если вспомнить, что интересующиенас галлюцинации выступают при просыпании, являясь продол-жением сновидений, и могут быть отнесены к просоночным, тоздесь выступают некоторые закономерности, свойственные каксобственно сновидениям, так и различным другим переживани-ям в состоянии неясного сознания. В них выступают образы, яв-ляющиеся выполнением желаний, или тяжелые и устрашающие.Первые хочется удержать от вторых, как кошмарных сновиде-ний, хочется как можно скорее освободиться. Здесь выступаютявления символизации. Высказывания о ней по отношению ксостоянию затемненного сознания имеются у И. П. Павлова,причем он объясняет явления символизации чисто физиологи-чески, отвергая теорию Фрейда. Неясные, темные, устрашаю-щие фигуры, которые видит больной у своей постели, этосимволический образ смерти. Ярче всего это выражено в одномстихотворении, приписываемом Лермонтову, в котором смертьпредставляется в виде темной фигуры, становящейся у изголо-вья и повелительно заявляющей: «Пора!»

Генез галлюцинацийу соматических больных

С точки зрения патогенеза галлюцинаций для нас важно,что это интеллектуальные образы, представления. В то же времяэто истинные галлюцинации, занимающие определенное местов пространстве и имеющие для галлюцинанта значение реально-сти. Как можно считать установленным, галлюцинации по сво-им феноменологическим особенностям и генезу различны. Вобщей форме эта мысль имеется и у И. П. Павлова. Галлюцина-ции при инфекционных, токсических психозах носят ярко выра-женный сенсориальный, чувственный характер. Но бываютслучаи, когда моменты сенсориальности минимальны и преоб-ладают чисто интеллектуальные. Но почему представления вданном случае проецировались вовне и стали реальными обра-зами, хотя лишенными яркости, иными словами, почему пред-ставление стало галлюцинацией? Пониманию этого можетпомочь сопоставление вышеприведенных данных о галлюцина-циях при органических в собственном смысле заболеваниях стаковыми при инфекционных и токсических заболеваниях. Ви-димо, здесь дело заключается в двух существенных моментах:яркой чувственности зрительного или какого-нибудь иного об-раза, с одной стороны, и первичной эмоциональности, виталь-

ности, с другой. Оба эти момента могут совпадать, как бывает вслучаях инфекционных, токсических галлюцинаций, но могутвыступать и раздельно. Это последнее как раз имеет место вслучаях рассматриваемых галлюцинаций при заболеванияхвнутренних органов. В типических и наиболее простых случаяхэтого рода нет оснований предполагать особую затронутостьцентральных отрезков вегетативной нервной системы и тех из-менений мезодиэнцефальной системы, которыми можно объяс-нить яркость, чувственность образов. Вегетативная нервнаясистема здесь также изменяется, но иным образом. Изменения вней, наблюдающиеся при заболеваниях сердца, легких, равнокак и других внутренних органов, могут привести к состояниютоски или страха как чисто физиогенного расстройства, без уча-стия собственно факторов психического порядка. Состояниестраха, не всегда сознаваемого и при обычных условиях подав-ляемого, чувство какой-то беды нужно считать исходным пунк-том для рассматриваемых галлюцинаций. Галлюцинаторныеявления, возникающие в этих случаях, нужно считать, таким об-разом, символическим выражением эмоций, чаще всего страха.Эта символизация совершается в образах, в представлениях, сле-довательно, требует участия коры. Здесь, таким образом, такжеимеет место кортикализация, о которой мы говорили по отно-шению к инфекционным и токсическим галлюцинациям. Еслитам можно говорить о кортикализации сенсорных гиперпатий,то здесь речь идет о символизации чувственных переживаний,эмоций, тоскливости, страха. Галлюцинации этого рода сущест-венным образом отличаются от психогенных галлюцинаций,возникающих в результате какого-нибудь устрашающего и оченьтягостного переживания. Например, мать, потерявшая ребенка,видит его во сне или в галлюцинации, слышит его голос. Чело-век, переживший страх в связи с нападением на него, может ви-деть своих преследователей, слышать их угрозы, хотя вдействительности этого не было. Человек, переживший устра-шающую ситуацию во время боевых действий, продолжает ви-деть сцены боя, засыпая, иногда просто закрывая глаза. Но вэтих случаях нет никакой переработки прошлых переживаний,не говоря уже о какой-либо символизации. В силу особенно-стей, свойственных ярким переживаниям, играет роль способ-ность сохранять образы восприятия или воскрешать их вновь,причем прежние переживания повторяются в той же форме.Между тем истинные галлюцинации, в особенности зрительные,никогда не являются простым воспроизведением первоначально-

го восприятия, а представляют результат известного творчества.Не существует в природе людей без лица или без конечностей,безмолвных, неподвижных; образы их несомненно являются ре-зультатом своеобразного творчества. Галлюцинации при заболе-ваниях внутренних органов отличаются как от психогенныхрасстройств, так и от аналогичных явлений инфекционного,токсического происхождения. Это относится не только к клини-ческой характеристике, но и к патогенезу. Во всех случаях гал-люцинаций необходимо участие коры, ее творческая, хотя иболезненно измененная, не вполне совершенная работа. Однаковключение ее, кортикализация процессов, имеющих исходнымпунктом те или другие отделы, происходит различным путем. Вслучаях галлюцинаций инфекционного и токсического генезаможно думать о непосредственной реципрокной передаче посенсорным путям от подкорковых сенсорных центров к коре.Возникновение галлюцинаций при заболеваниях внутреннихорганов Мург объясняет рефлекторной передачей к коре от вис-церальных органов по вегетативным путям, главным образом сучастием системы блуждающего нерва. Это объяснение нужносчитать слишком механистичным.

Лежащие в основе галлюцинаций процессы гораздо болеесложны, и участие собственно коры гораздо более значительно.Если речь идет о роли ощущений со стороны внутренних орга-нов, то нельзя при изучении патогенеза галлюцинаций обой-тись без учета исследований в области интерорецепцииК. М. Быкова. Здесь в особенности важны данные о связи меж-ду различными отделами нервной системы и о связях ее с внут-ренними органами как по нервным, так и гуморальным путям.Ощущения, исходящие из внутренних органов, не всегда созна-ваемые, могут не только подействовать на настроение, вызываяиногда состояние тоски и страха, но и придать особенное на-правление течению мыслей. Еще И. М. Сеченов, развиваямысль о роли темных ощущений, говорил, что мы ничего незнаем о том, что должен думать человек с болезнью желудка, амежду тем связь его мыслей с болезнью должна иметь место.Разрабатывая свою концепцию катэстезического бредообразо-вания, мы именно имели в виду роль этих темных ощущений,соответствующих так называемым подпороговым раздражени-ям и действующих на настроение и на направление мыслей. Су-щественно, что последние, имея исходным пунктом те илидругие неприятные ощущения, до известного момента могутпротекать без участия сознания, и только потом результаты

этого подсознательного мышления всплывают в готовом виде.Не случайно ряд исследователей в области общей психопатоло-гии рассматривают вопросы генеза галлюцинаций в связи спроблемой бредообразования.

В зависимости от особенностей болезненного процесса, еготяжести, подсознательное творчество, имеющее исходным пунк-том ощущения со стороны внутренних органов, в одних случаяхдает галлюцинаторные образы, в других - бредовые идеи.

ГЛАВА 6ПСИХОГЕННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ