Трахеостомия. Верхняя и нижняя трахеостомия. Показания, техника операции. Осложнения и их профилактика.

Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии. Верхняя трахеостомия чаще выполняется у взрослых; Нижняя – чаще выполняется у детей.

Инструментарий.

Для выполнения трахеостомии необходим набор общехирургических и специальных инструментов: скальпель - 1, крючки для расширения раны - 2, крючки острые однозубые - 2, зонд желобоватый - 1, зажимы кровоостанавливающие - 6, иглодержатель - 1, ножницы - 1, двух или трехлопастный расширитель Труссо - 1, трубки трахеотомические - 1, 2, 3, 4, 5, 6, пинцеты хирургические и анатомические, хирургические иглы. Кроме этого набора необходимы раствор анестетика для инфильтрационной анестезии, шовные нити, 1% раствор дикаина, полотенце, марлевые шарики и салфетки.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

• инородные тела дыхательных путей (при невозмож­ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе- обронхоскопии);

• нарушение проходимости дыхательных путей при ра­нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

• стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла­рингит. гортанная ангина, ложный круп), при злока­чественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания - необходимость проведения дли­тельной искусственной вентиляции легких (при операци­ях на сердце, легких, при черепно-мозговых [травмах, миастении и др.).

Трахеостомия

Положение больного, на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу­чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя

Техника выполнения:

· вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по­верхностной фасции строго по срединной линии от сере­дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

· рассечение белой линии шеи в продольном направлении:

· рассечение внутришейной фасции;

· отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото­двигание его тупым путём книзу;

· фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

· вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе­кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар­лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности:

· введение трубки в трахею, проверка проходимости;

· плотное ушивание фасции вокруг трубки;

· редкие швы на кожу;

· фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по­верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу­дов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне­видному хрящу и голосовому аппарату.

Нижняя

Техника выполнения:

· рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы­резки грудины;

· тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев- ротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

· рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас­ций;

· перевязка сосудов предтрахеального пространства: отделе­ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига­ние его тупым путём кверху;

· рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе­речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей­ку. чтобы не повредить плечеголовной ствол: дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения:

1 - кровотечение при повреждении сосудов:

2 - развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен:

3 - неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4 - ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5 - при рассечении трахеи в поперечном направлении на­блюдается повреждение возвратных нервов:

6 - несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше - некроз хрящей трахеи, меньше - развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте­ния:

7 - остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Профилактика осложнений:

Избежать этих осложнений можно, тщательно выполняя технику оперативного вмешательства.