Коррекция дисгармоничного сексуального

Взаимодействия в паре

Неадекватное сексуальное поведение одного или обоих партнеров может быть устранено путем повышения их ин­формированности о психофизиологических и технических нюансах сексуальных отношений. В необходимых случаях специалист должен разъяснить паре, что гармоничные ин­тимные отношения определяются умением понимать же­лания партнера и адекватно выражать собственные сексу­альные потребности в общении с ним. Гармония в половой жизни зависит от хорошей психологической совместимости и возникает при взаимной сексуальной адаптации партнеров, часто требующей обоюдной гибкости и своеобразной «при­тирки», ибо далеко не всегда то, что очень нравится одному, изначально вызывает такой же восторг у другого. Вместе с тем если пара стремится к взаимоудовлетворяющим сексу­альным отношениям, партнеры могут попеременно «соли­ровать»: быть то дающей, то принимающей ласки стороной. Кроме того, при регулярном позитивном подкреплении те эротические ласки или позиции коитуса, которые поначалу казались малопривлекательными, со временем нередко на­чинают вызывать все больший чувственный отклик. Таким образом, при наличии в паре взаимных претензий к техни­ческим нюансам половых контактов очень важно прояснить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров, об­судить с ними о бою до приемлемые варианты интимных от-

ношений и выработать наиболее подходящую в данном слу­чае модель сексуального взаимодействия.

Важную роль в повышении сексуальной адаптации пары играет библиотерапия. Партнерам предлагается спе­циально подобранная литература, откуда они могут по­черпнуть недостающие сведения, получить более полные и адекватные представления о человеческой сексуальности, найти для себя наиболее приемлемую модель поведения в ситуациях интимной близости. Следует подчеркнуть, что среди имеющихся в настоящее время на книжном рынке многочисленных популярных изданий, посвященных раз­личным аспектам сексуальных отношений, далеко не все формируют у читателя реалистичную картину половой жизни людей, навязывая подчас весьма субъективные и ис­каженные представления об оптимальном интимном взаи­модействии. Обычно мы рекомендуем пациентам следую­щие книги: К. Имелинский «Психогигиена половой жизни» (1972); М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины» (1990); У. Мастерс, В. Джонсон, Р. Колодны «Мастерс и Джонсон о любви и сексе» в двух частях (1991); А. Комфорт «Радости секса» (1992); С. Квиллиам «Секс в вашей жизни» (1998). Специальные обучаю­щие видеофильмы также позволяют супругам расширить репертуар интимного взаимодействия. В частности, паре можно порекомендовать совместный просмотр видеопро­граммы, разработанной сексологами X. Ликинс и М. Пэри «Секс - удовольствие на всю жизнь» в двух частях (1998). Данная программа предлагает ряд технических приемов и упражнений, которые способствуют повышению взаимной удовлетворенности партнеров половой близостью.

Совместное выполнение сексотерапевтических упраж­нений является важным фактором развития у пары способ­ности открыто говорить о своих сексуальных желаниях и реализовывать их в интимном контакте (J. Bancroft, 1985; K. Hawton, 1993). Для улучшения сексуальной адаптации супружеской пары применяются приемы поведенческой терапии, объединенные в единую программу, которая со­стоит из ряда последовательных ступеней (C. Kelly, 2000):

1. Научение тому, как при несексуальных прикоснове­ниях и массаже получать наслаждение от тела парт­нера и расслабляться.

2. Легкая генитальная стимуляция, которая должна быть для партнера приятной, но не вызывать у него сильного полового возбуждения и оргазма.

3. Обучение тому, как объяснить друг другу, какие формы стимуляции являются для каждого из парт­неров наиболее эффективными и выработка умения физически помогать при их осуществлении.

4. Использование специальных упражнений, на­правленных на устранение дисфункциональных привычек и выработку модели сексуального взаи­модействия, которая приятна обоим партнерам и удовлетворяет их.

Для осуществления первых трех из перечисленных выше задач паре рекомендуются различные виды упражне­ний, нацеленные на то, чтобы партнеры научились достав­лять друг Другу физическое удовольствие. Это - приемы чувственного фокусирования, которые позволяют парам выработать с помощью партнера и оценить ощущения, при­вносящие в интимные отношения чувство физического на­слаждения (H. S. Kaplan, 1987). Первая фаза чувственного фокусирования включает негенитальные прикосновения в виде массажа и поглаживаний, которые поочередно совер­шают партнеры. Иногда это дает возможность паре впервые по-настоящему насладиться физической близостью, не ис­пытывая напряжения, возникавшего ранее при сексуальных контактах. Во второй фазе допускается легкая генитальная стимуляция и ласки, не переходящие в прелюдию полово­го акта. Партнеры должны просто получать наслаждение, а в случае возникновения сексуального возбуждения дать ему возможность незаметно исчезнуть. Заключительная фаза обычно состоит из каких-то направляющих дейст­вий, при помощи которых один партнер показывает друго­му, какой вид стимуляции является для него оптимальным. Партнеры принимают обоюдоудобную позу, и один из них помещает свою руку поверх руки другого, мягко направляя ее во время генитальной стимуляции.

Длительность прохождения парами различных фаз чувственного фокусирования зависит от того, насколько успешно и быстро они продвигаются вперед. Следует своевременно выявлять потенциальные помехи или иные трудности в процессе терапии и стремится к тому, чтобы

на каждой ступени были достигнуты позитивные результа­ты прежде чем упражнения перейдут в следующую фазу. Важно, чтобы пара выработала модель позитивного сексу­ального опыта, преодолев неудачи, которые были вызваны непонимание» потребностей друг друга или половым рас­стройством. Поэтому на ранних этапах лечения пациен­там предлагается избегать коитуса или иных видов сексу­альных контактов, которые были отягощены проблемами. Постепенно, по мере того как будут вновь обретаться уве­ренность и способность расслабляться на каждой последо­вательной ступени, пара может снова начать практиковать половые сношения.

Основанный на предположении, что большинство ге­теросексуальных пар используют (и, вероятно, предпочи­тают) в ходе коитуса позицию, когда мужчина находится сверху, а женщина снизу, типовой сексотерапевтический подход рекомендует поэтапный переход к привычному варианту интимной близости. Вначале женщине предлага­ется занимать во время полового акта верхнее положение, что дает ей больше возможностей регулировать протекание коитуса, а мужчине позволяет легче расслабиться. Про­межуточным шагом, помогающим сформировать у мужчи­ны чувство уверенности при сношениях, является боковая позиция «лицом к лицу», которая обеспечивает партне­рам наибольшую физическую релаксацию. Никому из них не приходится выдерживать вес другого. Когда партне­ры лежат на боку, они оба принимают участие в контроле фрикционных движений, а их руки остаются свободными для взаимных прикосновений и ласк. Считается, что эта позиция доставляет многим парам такое наслаждение, что они начинают практиковать ее при половых актах чаще, чем позицию, когда мужчина находится сверху. Заключи­тельный терапевтический шаг, при условии, что он является для партнеров желанной целью, - достижение успеха в их привычной позиции, когда все сексуальные действия про­исходят так, как хочется им обоим, и партнеры испытыва­ют обоюдное удовольствие от полового акта.

В табл. 5.3 в систематизированном порядке (с учетом основных точек приложения) представлены психотера­певтические приемы и методы, используемыемые нами для коррекции сексуальных дисфункций у мужчин.

Таблица 5.3

Тактика психотерапевтической коррекции ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины

Психологические факторы	Тактика психотерапевтического воздействия и используемые методы психотерапии
Задержки психосексу­ального развития	1. Формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального парт­нера и гармоничных интимных отношениях. 2. Использование гипнотических техник для выработки новых установок и поведен­ческой роли с закреплением последней в воображении в ходе выполнения «домашних заданий». 3. Поэтапная практическая реализация модели интимного сближения с постоянной партнершей (от первого знакомства и пла­тонического ухаживания до эротических ласк, петтинга и коитуса)
Фобические факто­ры: тревожное ожи­дание сексуальной неудачи и конто фобия	1. Нейтрализация негативного сексуального опыта мужчины с использованием техник НЛП (различные варианты интеграции яко­рей, БКД, взмах); ДПДГ; возрастная регрес­сия в гипнотическом трансе с последующей нейтрализацией травматического опыта. 2. Разрушение триггеров (мыслей, образов и ощущений), запускающих дисфункцио­нальные сексуальные реакции. С помощью «процедуры отслеживания» определяют последовательность включения различных модальностей триггеров, а затем воздействуют на них в том же порядке: а) на мысли - «раскрутка негативных мыс­лей» или бихевиоральная техника «оста­новки мыслей», техника Сандерса; б) на образы - взмах, сокращенная версия ДПДГ; в) на ощущения - техника светового пото­ка, визуализация дискомфортных ощуще­ний в трансе с последующей трансформацией полученного пациентом образа.

	3. Устранение гиперконтроля коитуса и обучение пациента ассоциированному восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; сексотерапия в виде 5 последовательных этапов (эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интроитус без оргазма, коитус); техника «ассоциирование в переживание»; ЛД с визуализацией пациентом ситуации коитуса; гипнотические техники (погружение в ресурсное воспоминание, метафорические трансы с заданной фабулой, левитация руки); наркопсихотерапия с использованием закиси азота; мысленная тренировка по Лазарусу. 4. Активизация внутренних ресурсов пациента через обращение в гипнотическом трансе к позитивному опыту прошлого (как сексуальному, так и иному опыту, связанному с уверенностью и спокойствием)
Неадекватные убеждения и уста­новки в отношении половой жизни, дисфункциональные схемы мышления	Применяются техники когнитивной терапии: коррекция автоматических мыслей; обнару­жение и последовательная коррекция ког­нитивных ошибок, опровержение иррацио­нальных убеждений, эмпирическая провер­ка реалистичности. Когнитивное переструктурирование с помо­щью ДПДГ. Работа с неадекватными убеждениями в мо­дели НЛП. Лингвистический рефрейминт (переопреде­ление). Смена ярлыка (релейбинг)
Интрапсихические конфликты, затраги­вающие сексуальную сферу	1. Устранение внутренних противоречий, глубинных страхов перед проявлениями сексуальности и чувства вины: работа с полярными частями личности в эриксоновском гипно­зе; использование стратегий гипноанализа, а также приемов символдрамы (мотивы «луг», «куст розы»); техника 2-х стульев. 2. Работа с глубинной тревогой в экзистенциальной модели (исследование проблем конечности бытия, свободы, одиночества и бессмысленности существования)

Нарушения межлич­ностных отно-шений в паре

Используются техники семейной и супру­жеской терапии для решения следующих задач: 1) прояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами (техники «незаконченные предложения », «полноцен­ное слушание», «три положительных отве­та», «прояснение коммуникаций», «инсце­нировка»); 2) исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре (техники «сравнение ценностей», «прояснение взаимных ожиданий», «конструктивный спор»; 3) сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и воз­можных путях их решения (техники «супружеская хореография», «вечеринка частей», «создание аналогичных ситуаций); 4) изменение стиля поведения, т. е. обучение партнеров более эффективному взаимодействию (дебрифинг, техники «тройного увеличения», «семи основных правил», «дни заботы», парадоксальные интервенции)

Дисгармоничное сексуальное взаимо­действие партнеров

Выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров, совместное об­суждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Библиоте­рапия и использование обучающих видео­фильмов. Сексотерапевтические приемы (по У. Мастерсу и В. Джонсон, X. Каплан), на­правленные на повышение физического удо­вольствия от сексуальных контактов

В психотерапии сексуальных расстройств мы выделяем три уровня, на которых может осуществляться основная ра­бота. Первый уровень - феноменологический (симптома­тический), предполагающий целенаправленное устранение симптомов половой дисфункции. Используются прямые суггестии в гипнотическом трансе, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, Сексотерапевтические про­граммы и т. п. При отсутствии серьезных личностных и партнерских проблем психотерапия на этом уровне может

быть вполне эффективной. Второй уровень - проблемообразующий. Работа на этом уровне требует выявления и коррекции психологических механизмов, лежащих в осно­ве дисфункциональных сексуальных реакций индивида. Все психотерапевтические интервенции на данном уровне осуществляются с учетом конкретной психологической проблематики пациента, непосредственным результатом которой и является возникновение и углубление первично-психогенных половых расстройств, присоединение нару­шений в сексуальной сфере к имеющимся психопатологи­ческим расстройствам либо невротическое реагирование с усилением симптомов сексуальных дисфункций у пациен­тов с органической патологией. Поэтому максимально индивидуализированное применение психотерапевтической стратегии, ориентированной на разрешение психологиче­ских проблем пациентов, не только создает условия для восстановления их сексуальной активности, но и оказыва­ет коррегирующее воздействие на имеющуюся психопато­логическую симптоматику. Третий уровень - сущностный (экзистенциальный), связанный с внутренним динамиче­ским конфликтом, порождаемым конфронтацией инди­вида с конечными данностями существования. В практике психотерапевта-сексолога необходимость в работе на этом уровне возникает не столь уж часто.

Как следует из вышеизложенного, психотерапевтическая работа врамках предложенной стратегии осуществляется преимущественно на «проблемообразующем» уровне, поэто­му данная модель является проблемно-ориентирован-ной. Вместе с тем в необходимых случаях она позволяет исполь­зовать симптоматические методы психотерапии, а также об­ращаться к некоторым экзистенциальным аспектам человече­ского бытия.

Итак, практическое использование разработанной нами стратегии интегративной психотерапии сексологиче­ских пациентов предполагает определение ключевых пси­хологических факторов сексуальной дезадаптации мужчи­ны с последующей их прицельной коррекцией при помощи наиболее адекватных для этого методов психотерапии. Так, если пациент страдает психогенно обусловленной эрекционной дисфункцией (F52.2), в основе которой лежат тревожное ожидание неудачи при коитусе, неадекватные

убеждения и установки, создающие у мужчины искажен­ные представления о нормальной половой жизни, а также нарушения взаимоотношений с партнершей, психотера­певтическая стратегия строится с учетом всех выявленных психологических механизмов полового расстройства. На первых индивидуальных сессиях могут применяться тех­ники когнитивной терапии для коррекции у пациента дис­функциональных схем мышления и когнитивных ошибок. Параллельно, для нейтрализации навязчивых воспомина­ний о предшествующих срывах и устранения страха перед новыми неудачами при половой близости, используется метод ДПДГ либо приемы из арсенала НЛП (трехместная ВКД с последующим выполнением техники взмаха). В даль­нейшем индивидуальные сессии с применением техник для последовательного разрущения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной бли­зости, чередуются с работой с парой, в ходе которой осу­ществляется супружеская психотерапия, направленная на повышение уровня коммуникации партнеров и улучшение взаимоотношений между ними.

При наличии органической, в частности сосудистой патологии, приводящей к нарушению гемодинамических механизмов эрекции, мужчина также может испытывать тревогу и неуверенность в своих силах, а супружеские от­ношения нередко все больше ухудшаются. В этом случае лечебные мероприятия, направленные на улучшение генитального кровотока (вазоактивные препараты общего и локального действия, процедуры ЛД), сочетаются с психо­терапией, которая фокусируется на тревожном ожидании сексуальной неудачи пациента и проблемах неадекватного супружеского взаимодействия.

Таким образом, разработанная нами интегративная модель психотерапевтической коррекции сексуальных дис­функций у мужчин исходит из прагматического эклектиз­ма, обращаясь для решения конкретных сексологических проблем к различным методам психотерапии, и использует многочисленные приемы и техники, объединенные общей идеей восстановления сексуальной активности пациентов и улучшения их качества жизни. Объем и последователь­ность психотерапевтического воздействия определяются строго индивидуально, а предложенные методики легко

могут быть дополнены другими, адекватными основной задаче психотерапии - прицельной коррекции всех вы­явленных у пациента психологических механизмов сек­суальной дисфункции. В силу полисиндромности и полиэтиоло-гичности большинства половых дисфункций у мужчин их лечение, как правило, является комплексным. При этом психотерапевтические мероприятия сочетаются с иными способами лечебного воздействия, в частности с фармакотерапией. Подчеркнем, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

Заключение

Помощь лицам, испытывающим серьезные проблемы и трудности в интимной жизни, представляет собой сложную и многоплановую задачу. Эффективное лечение сексуаль­ных дисфункций невозможно осуществить исключительно пошаговым, механистическим путем, следуя стандартным терапевтическим схемам и шаблонам. Методы лечебного воздействия, включая конкретные формы психотерапии, фармакотерапии и другие способы коррекции половых расстройств, должны подбираться и комбинироваться между собой на основе индивидуального подхода к каждо­му пациенту, обратившемуся за сексологической помощью. При определении лечебной тактики следует принимать во внимание личностные особенности пациентов, характер партнерских отношений или причины отсутствия таковых, выраженность нарушений половой сферы и степень уча­стия в их развитии как органической патологии, так и пси­хологических механизмов. По мнению R. Rosen и S. Leiblum (1995), терапия половых расстройств - «это своего рода искусство, которое требует как профессиональных навы­ков, так и творческого подхода».

Огромный диапазон индивидуальных различий в че­ловеческой сексуальности предполагает такое же много­образие возможных подходов к оказанию помощи людям, испытывающим затруднения в интимной жизни. В данной книге приведены лишь некоторые важные, на наш взгляд, стратегии оказания помощи пациентам сексологического профиля. Автор выражает надежду, что они окажутся по­лезными для практикующих специалистов-

Приложение 1. Опросники