Коррекция дисфункциональных схем мышления

При коррекции половых дисфункций необходимо учи­тывать, что сфера сексуальности насыщена у человека ког­нитивными конструктами, которые в немалой степени влия­ют на его ожидания, убеждения и установки в отношении интимной жизни. Нередко сексуальные проблемы возни­кают или приобретают остроту в результате недостаточной либо искаженной информации. Поэтому разъяснение и со­общение пациентам адекватных сведений о различных сто­ронах психологии и физиологии половой жизни, а нередко и технических нюансах интимного взаимодействия - важная составная часть психотерапевтического процесса. Кроме того, используются специальные приемы когнитивной тера­пии, направленные на выработку более реалистичных ожи­даний и установок в сфере сексуальных отношений. Причем высокоинтеллектуальные пациенты - не самые подходящие кандидаты для когнитивной психотерапии, поскольку они оказывают самое сильное сопротивление попыткам изме­нить их привычные схемы мышления. А. Бек (1993) считает, что более открыты когнитивному подходу пациенты, кото­рые мало размышляют о своих чувствах и поведении, а так­же в случае расстройств, затрагивающих лишь отдельные ас­пекты их жизни (неуверенность в определенных ситуациях, в частности, при интимных встречах, трудности общения и ограниченные фобии). Используемые в рамках интегративного подхода элементы когнитивной терапии позволяют

установить рациональные причинно-следственные связи и нейтрализовать дисфункциональные схемы мышления па­циента, что способствует выработке у него более адаптив­ных образцов сексуального поведения. Для этой цели мы применяем следующие когнитивные техники: обнаружения автоматических мыслей, когнитивных ошибок и искажений, а также эмпирическая проверка реалистичности.

Автоматические мысли отличаются тем, что возникают очень быстро, не являясь плодом размышлений, и часто не замечаются пациентом. Они существуют в вербальной форме или в виде образов и картинок, а их появление предшествует возникновению негативных эмоций, неприятных ощущений или подавлению активности определенных функциональных систем организма человека (например, функциональной си­стемы, обеспечивающей копуляцию). В когнитивной тера­пии коррекция автоматических мыслей осуществляется в четыре этапа. Применительно к сексуальной проблематике это выглядит следующим образом:

1. Распознавание автоматических мыслей, для чего па­циенту предлагают представить сексуальную неуда­чу и вспомнить, какие мысли обычно приходят при этом.

2. Вербализация. Пациент должен произнести эти мысли вслух, от первого лица и, по возможности, в утрированно преувеличенной форме: «У меня опять ничего не получается с женщиной - пора уходить в монастырь».

3. Анализ. Вместе с пациентом анализируются при­чины возникновения и негативные последствия по­добных установок. Соответствует ли констатация неудачи реальным фактам? Что конкретно утвер­дило пациента во мнении о своей сексуальной не­состоятельности? Соответствует ли этот вывод дей­ствительности? Не является ли он односторонним и нелогичным? (Например, учитывая сохранные спон­танные утренние эрекции, эрекции при мастурбации и в обстановке, исключающей интимную близость.)

К каким возможным негативным последствиям ведут эти «самореализующиеся пророчества» новых сексуальных неудач? Что произойдет, если и в даль­нейшем все останется по-прежнему?

4. Изменения. Уже первые три этапа создают предпосылки для более реалистичной оценки пациентом сво­их сексуальных проблем, могут вести к изменениям установки. Дополнительно врач указывает пациенту на те его качества, опыт, предшествующие события, которые несовместимы с его негативной установ­кой. Если в истории жизни пациента удается найти убедительные факты, которые говорят об обратном (случаи весьма успешной половой близости, полно­ценные эрекции при просмотре эротического фильма или взаимных поверхностных ласках с партнершей), то существующая установка в силу потребности в согласованности убеждений и личного опыта начи­нает осознаваться как неадекватная, подлежащая ис­правлению. Полезно продемонстрировать пациенту ошибочный характер автоматических мыслей, этих молниеносных негативных интерпретаций ситуации, прослеживая шаг за шагом все их возможные послед­ствия, которые способны довести его личную жизнь до полного абсурда.

Обнаружение когнитивных ошибок строится на вы­явлении умозаключений пациента, которые основаны на предубеждениях и ложных выводах (A.T Beck, 1997; R. MacMullin, 2001). Исходя из нашего опыта, перечислим наиболее типичные когнитивные (логические) ошибки у сексологических пациентов:

1) сверхобобщение - использование единичных нега­тивных фактов для построения общей пессимистич­ной картины развития событий в будущем: «Это уже вторая неудачная попытка полового акта, значит я становлюсь импотентом»;

2) дихотомическое мышление, осуществляемое по принципу «все или нечего», что проявляется тен­денцией видеть мир «черно-белым», не замечая по­лутонов: «в сексе ты или победитель, или проиграв­ший»;

3) долженствование - превращение «хочу» в «дол­жен», «обязан», «надо»: «Я должен ежедневно про­водить с ней половые акты»;

4) выборочное абстрагирование - фокусировка на де­талях, вырванных из общего контекста: «Последние

две недели я потерял всякий интерес к половой жиз­ни », - говорит мужчина, фирма которого более ме­сяца подряд подвергалась интенсивным проверкам контролирующих органов;

5) произвольная интерпретация - процесс, в ходе ко­торого делаются выводы, не подкрепленные факта­ми или противоречащие им: «Женщины избегают меня, потому что догадываются о моей половой сла­бости»;

6) утопические ожидания - нереалистичные пред­ставления о себе иди других: «Если бы я встретил идеальную женщину, то смог бы совершать с ней половые акты сколь угодно долго»;

7) персонализация - тенденция связывать внешние события, особенно негативные, с собой, даже когда для этого нет оснований: «Стоит уединиться с жен­щиной, обязательно кто-нибудь помешает»;

8) противопоставление недостатков достоинствам - тенденция в любом положительном переживании всегда находить отрицательные моменты. Это мыш­ление по схеме: «Да, но…». Например: «Сегодня мне удалось совершить половой акт, но эрекция была не такой, как раньше»;

9) нормативное мышление - убежденность субъек­та в том, что все происходящее должно строго со­ответствовать установленным нормам и правилам: «В моем возрасте следует вступать в половые кон­такты 2-3 раза в неделю»;

10) перфекционизм - подбор для себя высших из тео­ретически возможных стандартов и использова­ние их в качестве критерия собственной ценности: «Если я - настоящий мужчина, то могу совершить половой акт в любой обстановке и в любом состоя­нии»;

11) увековечивание - превращение кратковременных явлений в долговременные: «Я никогда не буду счастлив в браке»;

12) конкуренция - суждение о собственной ценности исключительно путем сравнения себя с другими людьми: «Я слабак в сексе, потому что многие мои знакомые живут половой жизнью гораздо чаще»;

13) априорное мышление - выведение фактов из прин­ципов (дедукция) вместо выведения принципов из фактов (индукция): «Если жена ласкова со мной, значит, она пытается что-то от меня получить»;

14) субъективная ошибка - вера человека в то, что он является основной причиной поведения и эмоций других людей: «Я делаю свою жену несчастной»;

15) сверхсоциализированное мышление - излишняя конформность и некритичность людей, бездумно прини­мающих основные убеждения и предрассудки, харак­терные для их культуры: «Место женщины - в доме».

Коррекция выявляемых когнитивных ошибок про­водится через вопросы, обнажающие суть недостаточно продуманных, порой алогичных и умозрительных интел­лектуальных построений индивида. Это способствует бо­лее адекватному восприятию себя и имеющихся проблем в интимной жизни, дает понятную рациональную основу для определения возможных путей их решения.

Еще один прием когнитивной терапии - эмпирическая проверка реалистичности. Его суть состоит в том, чтобы представить умозаключения пациента в виде проверяемых гипотез, что делает его мышление более объективным и реа­листичным. Например, если одинокий пациент утверждает, что все женщины избегают знакомства с ним, совместно с врачом формулируется следующая гипотеза: «Если я попы­таюсь подойти и заговорить с понравившейся женщиной, она обязательно проигнорирует меня ». Далее в форме домашне­го задания мужчине предлагается в выходной день прогу­ляться по городу, чтобы на практике подтвердить гипотезу о полном отсутствии к нему интереса со стороны противо­положного пола. Он должен заговорить не менее чем с пя­тью женщинами и попытаться познакомиться с ними. На следующем сеансе пациент обсуждает с врачом результаты проделанного задания. Как правило, реальность опроверга­ет представления мужчины, основанные на единичном нега­тивном опыте, А в ряде случаев, к его большому удивлению, женщины проявляют интерес к продолжению неожиданно­го знакомства. Это заставляет пациента серьезно усомнить­ся в истинности его прежних убеждений и позволяет с более конструктивных позиций строить дальнейшие отношения с понравившейся женщиной.

Для модификации системы убеждений пациента могут также использоваться приемы из арсенала парадоксальной психотерапии (G. Weeks, L. L'Abate, 1986).

Переформулирование (рефрейминг) - изменение точ­ки зрения на ситуацию за счет размещения ее в иной си­стеме координат, в результате чего изменяется значение, изначально приписываемое этой ситуации пациентом. Так, преждевременная эякуляция у пациента может рассматри­ваться не как свидетельство половой слабости и неспособ­ности удовлетворить женщину, а как проявление сильно­го сексуального темперамента мужчины, который охвачен столь пылким желанием, что не в состоянии сдерживать стремительно нарастающее возбуждение.

Смена ярлыка (релейбинг) - позволяет изменить фе­номенологическую перспективу. Новое название может вну­шать, что симптом имеет определенный смысл и является инструментом позитивных изменений: недружелюбие - про­думанный подбор знакомых, черствость - защита себя от обид и разочарований, нерешительность -исследование всех возможностей, импульсивность - способность вести себя спонтанно. Все эти ярлыки несут в себе позитивные аспекты и отчасти являются правдивыми. Их цель - открыть пациенту новые возможности путем введения противоречий, обладаю­щих большой силой воздействия. Например, мужчина, за ко­торым закрепилась репутация плейбоя, в первую брачную ночь потерпел фиаско. Новобрачная была страшно разочарована и чувствовала себя отвергнутой. М. Эриксон прикрепил импо­тенции ярлык комплимента. Согласно его интерпретации, кра­сота и сексуальность молодой жены произвели на мужа столь сильное впечатление, что он начал опасаться, что не сможет справиться с ситуацией, что фактически и произошло. Таким образом, пациенту предлагается альтернативный взгляд на проблемную ситуацию, которая предстает в ином, более опти­мистичном свете, что и создает предпосылки для улучшения сексуального взаимодействия в дальнейшем.