F65.9. Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Включаются:

- парафилия БДУ;

- сексуальная девиация БДУ.

Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с расстройствами сексуального предпочтения включают диагностическое обследование и коррегирующее лечение.

Перечень необходимых обследований:

- подробное анамнестическое обследование, по воз­можности с получением данных объективного анам­неза, что позволяет проследить динамику психосек­суального развития;

- клинико-психопатологическое обследование для вы­явления/ исключения психической патологии у паци­ента;

- сексологическое обследование;

- экспериментально-психологическое исследование с применением тра-диционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик;

- при необходимости дифференциальной диагности­ки с органической патологией головного мозга - нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-ЭХО).

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она на­правлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов - Диагностика прово­дится в первую очередь с группой эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, аффективные рас­стройства), группой расстройств личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Цели и ожидаемый результат лечения - ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-пове-денческой адаптации.

Наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни боль­ных. Стационарное - при выраженной тяжести состоя­ния, наличии критериев для недобровольной госпитали­зации. Продолжительность - варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента от полугода-года до нескольких лет. Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявлен­ной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологи­ческому лечению:

- психические заболевания, зависимость от психоактивных веществ; расстройства личности, приводя­щие к грубым нарушениям социальных связей;

- интеллектуальная недостаточность;

- безволие и пассивность пациента, а также личност­ная и эмоциональная незрелость с нечетким осозна­нием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, по­следовательной.

Комплексное коррегирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.

I этап - коррекция эмоционального фона и закреп­ление установки на лечение. Важное место при этом зани­мает нормализация соматических функ-ций, оптимизация режима сна - бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологи­ческих образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так, для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитрипти-лин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин. По показаниям применяют транквилизаторы: клоназепам (антилепсин), феназепам, алпразолам (ксанакс) или ней­ролептики: тиоридазин, перициазин (неулептил), сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол и клозапин (лепонекс). Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнуше­ния.

II этап - ослабление, а затем и устранение пато­логического сексуаль-ного влечения и связанных с ним переживаний. Могут использоваться психотропные препараты. Так, при лечении парафилий с обсессивно-компуль-сивным характером аномального полового вле­чения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин (прозак), кломипрамин. Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при ви­сочной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина. Психо­терапия направлена на последовательное разрушение

паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов - мышечного (двигательно­го), эмоционального и сенсорного. На мышечный компо­нент воздействуют с помощью телесно-ориентирован-ных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведе­ние, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведен­ческого паттерна). Приемы гештальттерапии направлены прежде всего на отщепление эмоционального компонен­та. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного ком­понента парафильного акта. Также проводится психоте­рапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, труд­ностей социальных контактов. Это необходимое условие для повышения самооценки пациентов и формирования у них чувства уверенности в себе.

III этап - создание своеобразного «социально-психологического вакуума», при котором происходит регресс психического «Я», выражающийся в ощуще­нии собственной бесполости с дезактуализацией поло­вой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически пра­вильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними про­водят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки есте­ственного и непринужденного общения с лицами проти­воположного пола, которые в дальнейшем отрабатыва­ются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап - формирование и закрепление адекватно­го эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответ­ствующих форм сексуального поведения. Используют­ся приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггесия, секс-терапия (чувственное фокусирова­ние). Поощряется постепенный переход к нормативной

сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У больных без установки на сексологическое лечение, представляющих социальную опасность, для снижения ли­бидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются ней­ролептики пролонгированного действия - галоперидола деканоат, пипотиазин пальмитат (пипортил Л4). Наиболее эффективно курсовое назначение депонированных форм ципротерона ацетата (андрокур-депо) либо метоксипрогестеронацетата (депо-провера), которые подавляют либидо и снижают общую активность пациентов, а в ряде случаев приводят к утрате сексуальной мотивации.

При отсутствии эффекта показано проведение по­вторных курсов психотерапии, назначение психотропных препаратов, антиандрогенов, изменение их дозировок. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой-либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфоку­сированы на устранении внутреннего конфликта, приня­тии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.