Операционный блок и принципы организации труда в нем. Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке. Транспортировка хирургического больного
Операционный блок включает в себя операционный зал, помещения для предоперационной, стерилизационной, материальной, аппаратной, комнаты операционных сестер, врачей, душевую, санузел и некоторые другие. Выделяют отдельные операционные для плановых асептических, экстренных и гнойных операций. Во время операции наиболее реально бактериальное загрязнение раны и возникновение раневой инфекции. Поэтому борьба с бактериальной обсемененностью окружающей среды в операционном блоке (как и в перевязочной) по сравнению с другими подразделениями хирургического стационара поднимается на еще один после санитарной обработки и дезинфекции качественный уровень – уровень асептики. Послеоперационный период, а иногда и собственно жизнь больного, прямо зависят от условий, в которых выполнялась операция.
Организация операционного блока предусматривает максимальное уменьшение опасности занесения экзогенной инфекция. Операционный блок отделяется от других помещений больницы тамбуром, за пределы которого сотрудники могут проходить только после выполнения определенных требований и еслиих пребывание в операционной диктуется необходимостью. Тамбур оборудуется источниками бактерицидного ультрафиолетового облучения. Двери в операционном блоке держат постоянно закрытыми.
Блок состоит из ряда подразделений - зон режима, которые размещаются в отдельных комнатах.
Стерильная зона (1-я) - операционная, стерилизационная.
Зона строгого режима (2-я) - предоперационная, наркозная, моечная. Вход в эти зоны обозначают на полу красной линией шириной 10 см. Сюда входят лишь в операционном белье.
Зона ограниченного режима (3-я) - помещения для хранения крови, переносной аппаратуры, лаборатория, комнаты медсестер, хирургов, для чистого белья.
Четвертая зона общего режима - кабинеты заведующего, старшей сестры, помещения для грязного белья, вход в которые не связан с прохождением через санпропускник или шлюз.
Особый режим операционного блока строится исходя из того, что главным источником, микрофлоры, проникающей в операционный блок, является человек, а поэтому чем меньше людей будет находиться в блоке, тем меньше загрязнение. Вход в любой операционный блок должен быть один. Сотрудники его должны быть одеты в специальные халаты или брюки и куртки, отличающиеся по форме и цвету от одежды других отделений, за пределы оперблока выходить в этой одежде нельзя. Все другие лица перед входом в операционную надевают 4-слойную марлевую маску, тщательно убирают волосы поп шапочку, надевают бахилы. Запрещено хождение в операционном блоке в уличной обуви и вход персоналу, не участвующему в операции.
Работники оперблока должны следить за собой, чтобы не стать источником инфекции. Поэтому малейшие гнойники, кариесные зубы должны быть вылечены. Сотрудники должны регулярно проходить бактериологический контроль, им при необходимости проводится санация хронических очагов инфекции.
Помещения оперблока строят таким образом, чтобы максимально облегчить поддержание хирургической чистоты. Стены всех помещений покрывают плитками до потолка или окрашивают масляной краской. Все углы стен и перекрытий должны быть закругленными, все двери должны быть гладкими. Окна должны иметь большие стекла, фрамуги открываться вовнутрь. Пол в операционном блоке покрывают метлахской плиткой. Площадь операционного зала должна быть не меньше 40 м2 на один операционный стол. Основное оборудование операционной: операционный стол, лампа бестеневая потолочная, светильник бестеневой передвижной, наркозный аппарат, наркозный стол (анестезиологический набор, медикаменты), большой инструментальный стол, столик для инструментов передвижной, биксы на подставках, снабженные педальными устройствами, настенные или потолочные бактерицидные лампы, хирургический инструментарий, аппарат для электрокоагуляции, следящая аппаратура, рентгеновский аппарат и др.
В состав операционной бригады входят хирург, ассистент (может быть несколько ассистентов), операционная сестра, анестезиолог, сестра-анесте-зист. Плановые операции проводятся днем. Экстренные операции проводятся круглосуточно.
Различают четыре вида уборки операционной: предварительная (утром), текущая (во время операции), заключительная (в конце дня), генеральная (1 раз в неделю).
Предварительную уборку проводят утром, до подачи больного в операционную, протирая влажной тряпкой, смоченной растворе дезинфектанта, все горизонтальные плоскости, чтобы удалить осевшую за ночь пыль.
Текущая уборка проводится в процессе операции. При этом подбираются упавшие на пол инструменты, испачканные кровью или другими выделениями салфетки собираются в специальные емкости. По окончании операции дезинфицируют или уничтожают в муфельных ночах весь использованный инфицированный материал, убирают из тазов и замачивают инструменты, обрабатывают клеенку операционного стола и пол вокруг стопа. Заключительная уборка производится ежедневно в конце рабочего дня: моют с использованием дезинфицирующих средств пол, стены на высоту до 2 метров), мебель, поверхности аппаратов и приборов. Для ежедневного мытья полов, стен, мебели, оборудования используются моющие средства в сочетании с дезинфектантами. Наибольший эффект достигается при использовании смеси 0,75 % раствора хлорамина или 3 % раствора перекиси водорода с 0,5 % раствором моющих средств типа «Астра», «Новость», раствором первомура (препарат С-4), другими препаратами.
Пол операционного блока, перевязочных комнат, аппараты, а также дополнительное оборудование кним, столы, столики, каталки и другой жесткий инвентарь моют 3 % раствором перекиси водорода с 0,5 % моющего средства. Увлажнение проводят путем протирания стерильной ветошью, смоченной в этом растворе. Расход дезсредства составляет .100 мл/м. Дезсредства можно наносить с помощью распылителей. Перекись водорода с моющим средством не изменяет деревянные поверхности, пластические, полимерные материалы. Повышение температуры ее растворов до 50о усиливает активность этой смеси в 2 раза. Недостатком хлорсодержащих соединений является то, что они коррозируют металлы, а некоторые из них обесцвечивают ткани.
В день генеральной уборки плановые операции не назначают. Помещения операционных залов, предоперационных и перевязочных освобождают от подвижного оборудования и инвентаря, инструментов, медикаментов. В качестве дезинфектанта используют комплекс, состоящий из 6 % раствора перекиси водорода и 0,5 % моющего средства. После дезинфекции помещения облучают прямым или отраженным ультрафиолетовым светом, включая настенные или потолочные бактерицидные облучатели (ОБН-200 или ОБН-350, один облучат ель на 30 м3 помещения; ОБН-150 ОБН-300 на 60 м3 помещения).
Профилактика аэрогенного пути передачи инфекции относится к числу сложных. Это объясняется легкостью передачи возбудителя. В то же время надежных и безопасных средств обеззараживания воздуха, обеспечивающих длительный остаточный эффект, пока нет.
Для снижения микробной обсеменности воздуха в помещениях используют воздухоочистители передвижные рециркуляционные (ВОПР-1,5; ВОПР-0,9). Лучшим способом вентиляции воздуха в настоящее время является кондиционирование воздуха. Кондиционирование воздуха контролируется по 5 показателям: температура, механическая очистка, стерилизация, влажность, скорость воздухообмена. При отсутствии кондиционирования воздуха обязательными являются устройство приточно-вытяжной вентиляции и фрамуги, открываемые на период уборки. В операционных рекомендуется поддерживать относительную влажность воздуха не менее 60 %, температуру – в пределах 22-23 °С, превышение давления в «чистой» зоне на 0,1-0,3 атм. и 10-20-кратный воздухообмен.
В связи с наличием небольшого повышенного давления воздуха в операционной по сравнению с давлением его в окружающих помещениях воздух из операционной поступает в окружающие помещения, а не набоорот. Такой способ подачи воздуха позволяет в несколько раз сократить послеоперационные осложнения по сравнению с операционными, где не создают подпора воздуха.
Кондиционирование воздуха производится централизованными или местными установками. Кондиционер состоит из холодильного агрегата, калорифера, увлажнителя воздуха с подогревателем воды, вентилятора с электродвигателем, масляного и бумажного фильтров (фильтры тонкой очистки, улавливающие микроорганизмы). УКВ-1 поддерживает заданную температуру в операционной в пределах 19-26 °С, относительную влажность воздуха 50-60 %. Аппарат эффективно снижает микробную загрязненность воздуха и создает незначительный шум при работе (5 дБ). Удаление воздуха из операционной должно осуществляться со скоростью не более 3 м/с, чтобы предупредить возникновение турбулентных протоков. Оно производится через вытяжные отверстия, сделанные в противоположной стене, отделяющей операционную от предоперационной.
В помещениях операционного блока периодически, не реже 1 раза в месяц, следует производить посевы воздуха (до, во время и после операции). Одновременно проводят посевы с рук операционной бригады.
2. Транспортировка больных в операционную и в палату является важным этапом в лечении. Любое перемещение больных надо производить, соблюдая максимальную осторожность, избегая резких движений и толчков, ввиду наличия уних анатомических повреждений тела вследствие заболеваний или операций. Транспортировка может осуществляться несколькими путями. Вопрос о виде транспортировки больного решает врач. Больных перевозят на креслах-каталках и носилках-каталках. Перед укладыванием больного на каталку, ее (или матрац) покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой, которую протирают ветошью, смоченной 3 % р-ром перекиси водорода с 0,5 % р-ром моющего средства, Для каждого больного заправляют каталку чистой простыней и одеялом в зависимости от температуры.
Перенести и переложить больного на руках могут 2 или 3 человека. Если больного переносит 1 человек, то он подводит руку под лопатки, а другую под бедра больного. Если больного переносят 2 человека, то один подводит руки под лопатки, ближе к шее и под поясницу, второй - под ягодицы и голени, третий требуется при переноске грузных больных, а также когда необходимо особенно осторожное перекладывание больного. В этом случае один человек держит голову и грудь, второй - поясницу и бедра, третий - голени.
Если у больного налажена и работает система для длительной диффузии в центральную или периферическую вену, то при его перекладывании участвует еще одна медсестра, которая отвечает за сохранность системы и ее работоспособность.
В операционную больные транспортируются обязательно на каталке хирургического отделения. В предоперационной больного перекладывают с этой каталки на каталку операционного блока, да которой его довозят до операционного стопа. Необходимо регулярно обрабатывать колеса и саму каталку дезраствором (3 % р-р перекиси водорода с 0,5 % моющего средства). В процессе перевозки больного может наступить ухудшение его состояния. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за больным во время транспортировки. Транспортировка больного из операционной в палату интенсивной терапии должна осуществляться максимально быстро и при участии врача-анестезиолога. Больного укладывают на функциональную койку. Транспортировка и перекладывание больных с наружными дренажами требует особой осторожности. Надо сцедить, чтобы случайно не удалить их, на конец дренажа накладывают зажим и его закрывают стерильной салфеткой. Транспортировка больных в лифтах осуществляется только с медсестрой. При отсутствии лифта при подъеме по лестнице носилки несут 2 или 4 человека головой вперед, при спуске с лестницы - ногами вперед; в обоих случаях поднимают ножной конец носилок и шагают «не в ногу».
5.8.Организация и проведение ухода за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Уход за больными в бессознательном и агональном состоянии.
Успехи современной хирургии, для которой характерны обширные, травматичные и длительные оперативные вмешательства, немыслимы без интенсивной предоперационной подготовки и постоянных значительных усилий по печению и выхаживанию больных б раннем послеоперационном периоде. В современных больницах эта деятельность концентрируется в специализированном отделении (ОРИТ), где осуществляются интенсивное наблюдение - т.е. постоянный квалифицированный контроль за состоянием больного; интенсивная терапия — комплекс универсальных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и печение острых нарушений жизненно важных функций; собственно реанимация - восстановление и замещение остро утраченных функции сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии.
Обычно отделение располагается вблизи приемного покоя и операционного блока. Оно состоит из реанимационного зала, палат интенсивной терапии, ординаторской, комнаты сестры-хозяйки, санузла, экспресс-лаборатории. Реанимационный зал просторен, площадью не менее 50 м2 и является общим для мужчин и женщин. При необходимости между кроватями ставят передвижные пластиковые ширмы, а по мере стабилизации гомеостза больных переводят в мужские и женские палаты интенсивной терапии или послеоперационные палаты хирургических отделений. ОРИТ оснащается функциональными кроватями, позволяющими придать больному любое удобное/или функционально выгодное положение. Они снабжены большими колесами с тормозным устройством, что позволяетих легко передвигать и использовать вместо каталок для доставки больного из операционной и при переводе в хирургическое отделение. На занятии студенты должны освоить назначение, устройство, правила обращения и меры до дезинфекции функциональной кровати. Кровати располагаются в зале и палатах так, чтобы к больному можно было свободно подойти с трех сторон и чтобы все они были одинаково хорошо видны с сестринского поста. Каждая койка в ОРИТ обеспечивается штативом для инфузионной системы, звуковой и световой сигнализацией, индивидуальным светильником, централизованной подачей кислорода, контрольно-диагностической, дыхательной, наркозной аппаратурой. Для снижения микробной обсемененности воздуха в палатах рекомендуется установка передвижных рециркуляционных воздухоочистителей (ВОПР-0,9; ВОПР-1,5). Двери в ОРИТ держат постоянно закрытыми. Тамбур перед входом и лечебное помещение ОРИТ оборудуют стационарными бактерицидными облучателями (ОБН-200, ОБН-350).
Организация труда персонала ОРИТ отличается целым рядом особенностей, обусловленных тяжестью состояния больных, находящихся в отделении, экстренностью предпринимаемых лечебных мероприятий, насыщенностью отделений разнообразным оборудованием, высоким напряжением духовных сил сестер и врачей и моральной ответственностью за жизнь вверенных им людей. От персонала требуются собранность, аккуратность, умение быстро ориентироваться в изменении состояния больных, своевременное и грамотное выполнение, необходимых назначений. Об интенсивности и ответственности работы среднего медперсонала в ОРИТ говорит тот факт, что одна сестра в нем обычно обслуживает 2-3 больных (для сравнения: постовая медсестра ухаживает за 25-30 пациентами одновременно). Это положение исходит из необходимости непрерывного наблюдения за больным, его общим состоянием, цветом кожных покровов, частотой пульса, артериальным давлением. При малейшем ухудшении состояния пациента сестра немедленно сообщает об этом врачу. Для облегчения задачи наблюдения и ухода всеизмерения и манипуляции, количество введенной и выделенной жидкости отмечается ежечасно в специальной "Карте наблюдения" за состоянием больного в ОРИТ.
Очень важен санитарно-гигиенический режим отделания. По своей строгости он приближается к режиму операционного блока. Весь персонал перед трудовым днем переодевается и надевает рабочую одежду, состоящую из брюк и рубашки или куртки. Спецодежда врачей и сестер ОРИТ отличается по цвету от одежды персонала хирургических отделений, операционного блока (цветовая маркировка). Кроме того, сотрудники отделения реанимации и интенсивной терапии ежедневно меняют халаты, шапочки, маски. Персонал отделения регулярно обследуется на бактерионосительство и при выявлении его направляется на санацию хронических воспалительных очагов. К работе не допускаются лица с малейшими признаками инфекционных заболеваний. Вход медицинского персонала, непосредственно не работающего в отделении, ограничивается, осмотр больных лечащими врачами палатных отделений допускается лишь в сменной одежде и бахилах обычно утром, в определенное время. Посещение больных родственниками в ОРИТ не разрешается.
Больные, оперированные по поводу гнойных заболеваний и с послеоперационными осложнениями, помещаются в изолированные палаты. Для исключения перекрестной инфекции наряду с тщательной дезинфекцией целесообразно кратковременное пребывание больных в ОРИТ. После стабилизации жизненно важных функций они переводятся в хирургические отделения. Продолжительность пребывания в ОРИТ в большинстве случаев составляет 1-3 дня, но при послеоперационных осложнениях увеличивается до 5-7 дней и больше. По возможности соблюдают систему цикличности заполнения палат. Чередование «работы» и «отдыха» помещений является действенной мерой профилактики внутрибольничной инфекции. В палатах должна быть обеспечена хорошая вентиляция (4-6-кратный обмен воздуха в час), что обеспечивается вентиляционными установками с преобладанием притока, создающими постоянный «подпор» воздуха (0,1 атм.) и снабженными бактериальными фильтрами. Эффективным методом снижения бактериальной обсемененности является кондиционирование. Уборку всех помещений проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирующих средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. У входа в ОРИТ и перед палатой для "инфицированных" больных кладутся коврики, смоченные дезинфектантами.
Перед поступлением больного из операционной кровать, прикроватную тумбочку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшиит камерную обработку. Постельное белье стирается в прачечной с кипячением. Еще более эффективно применение стерильного белья из бактерицидной ткани. Постельное белье меняется ежедневно.
Среди больных, поступающих в ОРИТ, выделяют 3 группы: 1) со стабильным состоянием функций жизненно важных органов, характеризующимся близкими к исходным показателями кровообращения, дыхания и метаболизма; 2) с лабильным состоянием жизненно важных функций, характеризующимися неустойчивыми показателями кровообращения и дыхания; 3) с критическим состоянием, т.е. с крайней степенью нарушения жизненно важных функций организма, когда без экстренного реанимационного пособия наступает остановка дыхания и сердца. В любом случае следует помнить, что контингент больных ОРИТ является наиболее тяжелым, состояние любого из них может внезапно и резко ухудшиться. Среди этих больных есть и такие, которые находятся в бессознательном состоянии, или сознание которых спутано вследствие тяжести основного заболевания, развития его осложнений или по причине медикаментозного сна. Среди них есть больные, которым по тем или иным причинам проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Все эти больные ввиду крайней беспомощности своего состояния нуждаются не только в интенсивном печении, но в самом внимательном и тщательном уходе. Для удобства ухода эти больные, как правило, не облачаются в нательное белье, и необходимо следить, чтобы они были тщательно укрыты и не подверглись случайному охлаждению, что, в свою очередь, может привести к воспалению легких и другим тяжелым осложнениям. Иногда больных приходится привязывать (фиксировать) к постели, чтобы они не сорвали повязку, не удалили дренажи и не причинили себе каких-либо других повреждений. Для предупреждения повреждения кожи и образования пролежней наряду с обычными мероприятиями, такими как поворачивание, обтирание, массажи, расправление складок простыни, применение подкладного резинового круга, применяются специальные матрацы, наполненные мелкими сыпучими и уменьшается сдавленна отдельных выступающих частей тела. Применяются и надувные матрацы с перемежающимся давлением. Чередование повышения давления с понижением в различных секциях матраца действует аналогично легкому массажу и предупреждает развитие пролежней.
Для предупреждения высыхания конъюнктивы глаз у больных без сознания на них накладываются ватные тампоны, смоченные физиологическим (0,9 %) раствором хлорида натрия или 1 % раствором борной кислоты. Самого тщательного ухода требуют и носовые ходы, тем более, что через них зачастую приходится вводить разнообразные катетеры и зонды. Больной, находящийся в тяжелом состоянии, часто дышит не через нос, а открытым ртом, что ведет к высыханию слизистой. При этом могут развиться стоматит, паротит (при нарушении слюноотделения и проникновении инфекции через стенонов проток) и другие осложнения. Подобные явления реальны при длительной ингаляции кислорода и ИВЛ. Необходимо регулярно, каждые 1-2 часа протирать влажным тампоном полость рта и смазывать ее масляными пленкообразующими жидкостями (вазелиновое масло, раствор глицерина) .
Не менее важно следить и за выделениями больных. У них они нередко нарушены, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В этих случаях удобно использовать подкладные клеенки и дополнительное белье (пеленки), которые меняются по мере загрязнения. В любом случае белье должно быть незамедлительно сменено при его загрязнении любыми выделениями (раневое отделяемое, кровь, рвотные массы и т.д.), а испачканная часть тела тут же вымыта. Еcли у больного стоит постоянный мочевой катетер, необходимо следить за его функционированием (проходимостью) и не подтекает ли моча помимо катетера.
Поить и кормить больных можно только по прямому указанию или разрешению врача. Энтеральный прием пищи проводится малыми порциями с ложки или из поильника. Минеральная вода должна быть теплой и без газа (постоять открытой). Пища дается высококалорийная, легкоусвояемая в теплом и жидком виде. При нарушении акта глотания и по специальным хирургическим показаниям весьма эффективным оказывается введение жидкости и жидкой высококалорийной легкоусвояемой пищи (питательные смеси) по постоянному назогастральному зонду (зондовое энтеральное питание).
Как быни было тяжело состояние больного, как бы ни были малы шансы на излечение, независимо от того, сохранено сознаниеили нет, и тем более вне зависимости от характера самого заболевания и возраста пациента тщательный, внимательный, постоянный и самоотверженный уход является безусловным правилом для всех сотрудников ОРИТ.
В случае, если наступила смерть больного и после ее констатации врачом труп раздевают, укладывают на спину, подвязывают нижнюю чeлюcть, зaкpывaют вeки, накрывают с головой простыней и оставляют в постели на 2 часа. Затем после появления трупных пятен, т.е. достоверных признаков биологической смерти, на бедре трупа пишут его фамилию, номер карты стационарного больного и дату смерти, после чего труп отвозят в патологоанатомическое отделение. Вещи умершего выдаются под расписку родственникам.