Эталон ответа к задаче № 58.

1. Ответ – Синдром абдоминальной боли с локализацией в эпигастрии и левом подреберье.
2. Дифференциальный диагноз

1- Хронический панкреатит: ЗА:характерный болевой синдром (с локализацией в эпигастрии слева, после приема пищи , особенно обильной, начало таких болей 8 лет назад после приема алкоголя и обильной жирной пищи. При физикальном обследовании: живот умеренно вздут, болезнен в эпигастрии и левом подреберье. В анамнезе употребление большого количества алкоголя (около 0,5-1 литр водки в неделю).. Имеются симптомы внешнесекреторной недостаточности: прогрессирующее снижение массы тела, ежедневное вздутие живота, стеаторея, полифекалия.

2- Язвенная болезнь желудка и 12пёрстной кишки: ЗА:длительный анамнез заболевания, наличие факторов риска ( прием алкоголя, курение, несоблюдение диеты и режима питания). Язык обложен белым налетом. ПРОТИВ:нет голодных и ночных болей, есть связь болей с приемом обильной и жирной пищи, нет язвенного анамнеза. При язвенной болезни не характерна стеаторея и полифекалия, метеоризмы. Необходимо дообследование (проведение ФГДС с биопсией для обнаружения язвенного дефекта, исследование на наличие HP).

3- Рак поджелудочной железы: ЗА:Длительное предшествующее поражение поджелудочной железы из- за употрбления алкоголя в большом количестве, появление регулярных болей в проекции поджелудочной железы, прогрессирующее снижение массы тела. Увеличение размеров печени. ПРОТИВ: необходимо дообследование ( проведение УЗИ органов брюшной полости ), нет изменения цвета кожных покровов (желтушности).

4- Жёлчнокаменная болезнь: ЗА:появление приступов болей после приема обильной и жирной пищи.ПРОТИВ:Боли при ЖКБ часто локализуются в правом подреберье и в проекции жёлчного пузыря, с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского положительны. Может быть жетушность кожных покровов. Необходимо дообследование с проведением УЗИ органов брюшной полости , холангиографию.

5- Ишемия кишечника: ЗА:наличие болей ПРОТИВ:боли появляются через 15-45 минут после еды, они очень интенсивные, ничем не купируются, интенсивность также зависит от объема принятой пищи, после таких приступов может быть чередование диареи и запоров, стул с кровью. Нет пульсации брюшной аорты и не выслушивается шум над ней. Нет сопутствующих сердечно –сосудистых заболеваний, атеросклеротического поражения других органов и систем. Необходимо дообследование с исследование общего холестерина и липидограммы, ангиография брюшной аорты и сосудов.

1. Ответ – Хронический панкреатит.
2. ОАК( мб анемия), ОАМ, б/х крови( АЛТ,АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общего белка, альбумин, холестерина, амилазы, липаза, глюкоза, ЩФ, ГГТП, креатинин с подсчетом СКФ, мочевина), липидограмма, коагулограмма. Копрограмма, кал на скрытую кровь, исследование фекальной эластазы. Дыхательный тест ( для определения активности панкреатической липазы)

УЗИ органов брюшной полости, ФГДС с биопсией. МСКТ поджелудочной железы (атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипан- креатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены, изменение структуры и размеров органа). Магнитно-резонансная панкретатохолангиография.

Функция печени, как правило, сохранена, однако появление гипербилирубинемии за счет прямой фракции и повышение уровня ЩФ, может быть следствием обструкции сфинктера Одди. Незначительные отклонения в показателях печеночных проб могут свидетельствовать и о сопутствующем алкогольном поражении печени.

Отмечается снижение уровня общего белка и альбумина, как отражение нарушения всасывания. Показатель амилазы крови как правило в норме, его повышение может свидетельствовать об осложненном течении (обструкции панкреатического протока, формировании псевдокист).

При ультразвуковом исследовании диагностическими могут быть обнаружение кальцинатов в ткани железы, ее истончение, фиброз железы. Также при этом виде исследования можно заподозрить обструкцию панкреатического и общего желчного протоков, объемные образования в проекции железы.

При ФГДС оценивается состояние слизистой желудка и 12 пк, возможно выявление эрозивно-язвенных изменений.

В копрограмме выявляется стеаторея за счет нейтрального жира, наличие не переваренной пищи. Снижение фекальной эластазы менее 150 мкг\г

1. Окончательный диагноз: Хронический алкогольный панкреатит, болевая форма с внешнесекреторной недостаточностью, с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита (персистирующее течение)?, среднетяжелая степень тяжести.

Не можем установить морфологическую форму, так как нет УЗИ.

6. Больной нетрудоспособен. Лечение в терапевтическом стационаре. Режим стационарный. Диета щадящая. Исключить алкоголь. Отказ от курения. Уменьшить содержание жира в диете (не обязательно, если адекватная заместительная терапия ферментами), дробное 5-6 разовое питание из расчета 25 ккал\кг идеальной массы тела, с физиологической нормой белка. Возможно использование энтеральных питательных смесей при неудовлетворительном нутритивном статусе (нутризон, нутризон стандарт).

Купирование боли: парацетамол 500 мг 2 раз в день, если боль не купировалась возможен прием до 4 г в день (контроль ФПП печени и ОАК), при неэффективности трамадол (1 мл-50 мг в/м). Возможно применение прегабалина 75 мг 2 раза в день- в тчение месяца до купирования болей .

Омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды (месяц).

Альмагель 1 доза 3 раза в день после еды и на ночь-14 дней.

Креон 40000 ЕД на основной прием пищи 3 раза в день, на дополнительны прием пищи креон 25000 Ед. Поддерживающая терапия Креон 25000 ЕД на прием пищи. Принимать препарат во время еды или после еды.

При рвоте прием метоклопрамида 10 мг.

1. Нарушение оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная форма), инфекционные (холангит, абсцессы), воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность), эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

8. При осложнениях (симптоматические псевдокисты; – обструкция общего желчного протока; – геморрагические осложнения; – непроходимость ДПК.), Неэффекивность консервативной терапии в течение 3 месяцев с риском или фактом наркотической зависимости, интенсивная некупирующаяся боль, подозрение на рак поджелудочной железы.

9. При коррекции болевого синдрома и внешнесекреторной недостаточности может быть выписан к труду. При прогрессировании признаков мальабсорбции с выраженным дефицитом белка. А также осложненном течении – направление на МСЭК. При отказе от алкоголя прогноз в целом благоприятный, в противном случае – неблагоприятный (смерть от осложнений и дефицита питания).

10. 1. Пропаганда здорового образа жизни, модификация образа жизни. 2. Отказ от алкоголя, сбалансированная диета, прием ферментных препаратов, диспансеризация. 3. Своевременная диагностика и лечение осложнений.