Ситуационная задача по внутренним болезням № 59.
Больная А., 44 года, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, усиливающиеся при употреблении жирной пищи, жареной картошки, тортов. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи. По утрам беспокоит тошнота, рвотные позывы. После еды, особенно после сладкого чая – горечь во рту, изжога. В последние дни отметила повышение температуры до 37,4 С в вечерние часы, общую слабость, снижение работоспособности. Аппетит сохранен, вес стабильный. Стул со склонностью к запорам.
Aнамнез заболевания: Считает себя больной в течение многих лет. Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом подреберье после употребления желчегонной пищи. Неоднократно обследовалась сначала в детской, а затем и во взрослой поликлинике. Выставлялись диагнозы хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей. Лечилась отварами трав, при переедании принимает фестал, аллохол с положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца, после затяжных новогодних праздников, во время которых употребляла много мучной, жирной пищи. Прием ферментов не улучшил состояния. По «знакомству» 2 недели назад прошла УЗИ брюшной полости. Результат: Печень не увеличена, обычной эхогенности, портальная вена не расширена. Желчный пузырь увеличен, не напряжен, с утолщенной до 5 мм, уплотненной стенкой, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью, вирсунг не расширен. Почки обычной формы и размеров, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширены в проекции ЧЛС справа, гиперэхогенные образования до 3 мм. Селезенка не увеличена. Заключение: признаки хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, микроуролитиаз.
В течение последней недели значительно сократила прием пищи, но боли усилились, появилось повышение температуры, в связи с чем обратилась к врачу.
Aанмнез жизни: Образование высшее техническое, работает в течение 20-ти лет инженером вычислительного центра. В 6-ти летнем возрасте перенесла острый гепатит А. Дважды лечилась у невролога с диагнозом шейный остеохондроз.
Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций не отмечает.
Гинекологический анамнез: Mensis с 12 лет, регулярные. Замужем с 19 лет. Беременностей 3, роды 1, остальные закончились медицинским абортом без осложнений. Регулярно посещает гинеколога, на Д учете не состоит.
Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в месяц, не более 50гр водки.
При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура 37,2о С. Дыхание через нос. ЧДД 16 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны ясные ритм правильный 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Обе голени до средней трети пастозны. Язык обложен желтоватым налетом, глотание не нарушено. Живот мягкий болезнен в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Мюсси-Георгиовского. Симптом Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Печень – по края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Моча обычного цвета, мочеиспускание свободное. Щитовидная железа увеличена до 2 степени, мягкая, однородной структуры.
Эталон ответа к задаче № 59
- Ответ – Синдром абдоминальной боли в правом подреберье
2. Дифференциальный диагноз:
1- Хронический бескаменный холецистит: ЗА:Длительное течение заболевания, появление болей после приема пищи, особенно жирной,желчегонной. Характерная локализация болей (правое подреберье) иррадиация болей в правое плечо, правую сторону шеи, положительные симптомы Кера, Мюсси-Георгиовского. Признаки билиарной диспепсии (горечь во рту, по утрам тошнота, рвотные позывы). Предрасполагающие факторы: в детстком возрасте выставлялся диагноз дискинезии желчевыводящих путей. При приеме фестала и аллохола – положительный эффект. Последнее обострение связывает с новогодними праздниками, когда был факт переедания. При УЗИ органов брюшной полости имеются изменения жёлчного пузыря без обнаружения конкрементов.
2- ЖКБ: ЗА:Длительное течение заболевания, появление болей после приема пищи, особенно жирной,желчегонной. Характерная локализация болей (правое подреберье) иррадиация болей в правое плечо, правую сторону шеи, положительные симптомы Кера, Мюсси-Георгиовского. Признаки билиарной диспепсии (горечь во рту, по утрам тошнота, рвотные позывы). Предрасполагающие факторы: в детстком возрасте выставлялся диагноз дискинезии желчевыводящих путей. При приеме фестала и аллохола – положительный эффект. Последнее обострение связывает с новогодними праздниками, когда был факт переедания. ПРОТИВ:По данным УЗИ нет конкрементов в жёлчном пузыре.
3- Гепатиты (н-р,вирусной этиологии): ЗА:тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, имеются симптомы системной интоксикации: субферильная лихорадка в вечернее время, общая слабость, снижение работоспособности. ПРОТИВ:длительный анамнез заболевания,есть связь болей с приемом пищи, в анамнезе нет данных о переливаниях крови, лечении у стоматолога и тд. Печень не увеличена по данным физикального обследования и по данным УЗИ. Необходимо дообследование (исследвоание крови на маркеры вирусных гепатитов).
4- Абсцесс печени: ЗА:тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, симптомы интоксикации. ПРОТИВ:симптомы интоксикации более выражены ( лихорадка 38 и больше), имеются изменения при физикальном обследование ( увеличение размеров печени) и при УЗИ (признаки абсцесса). Нет положительных симптомов Кера и Мюсси- Георгиевского. Нет связи болей с приемом пищи, нет такого длительного анамнеза заболевания. Нет положительного эффекта от приема фестала и аллохола. Может быть желтушность кожных покровов.
5- Эхинококкоз печени: ЗА:тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, имеются симптомы системной интоксикации: субферильная лихорадка в вечернее время, общая слабость, снижение работоспособности.ПРОТИВ:можно обнаружить выбухание брюшной передней стенки в области правого подреберья. При пальпации печени можно обнаружить округлое, эластической консистенции опухолевидное образование. Могут развиваться аллергические реакции (крапивница, диарея , кожный зуд) , в ОАК эозинофилия. Может появиться желтушность кожных покровов при обструкции жёлчных протоков. Имеются данные в анамнезе о контакте с животными (собаками), охоте. Необходимо дообследование (ИФА анализ на выявление гельминтов).
3. Ответ – Хронический холецистит. Диагноз подтверждается анамнезом, клиническими и ультразвуковыми признаками хронического холецистита, сопутствующим общевоспалительным синдромом, не характерным для функциональных расстройств.
4. ОАК (возможно выявление невыраженного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорением СОЭ), ОАМ, б/х крови( АЛТ, АСТ, ( АЛТ,АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, холестерин, амилаза, глюкоза, ЩФ, ГГТП, креатинин с подсчетом СКФ, мочевина), иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз, анализ крови на маркеры вирусны гепатитов, маркеры винусрных гепатитов, МРХПГ. Исследование крови на ТТГ, Т4, АТ к ТПО ( так как имеется увеличение щитовидной железы), кал на я/глист, копрограмма, кал на скрытую кровь.
эндоскопическая ретроградная холангиография.
5. Хронический бескаменный холецистит, обострение, средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: МКБ. Микролитиаз. Щитов. Жел.нужно дообследовать.
6. Нетрудоспособна, лечение госпитализация ( так как среднетяжелое течение).Режим стационарный. Диета – ЩД, с исключением жирной, копченой, сладкой пищи, свежей выпечки. Частое и дробное. При наличии лейкоцитоза, длительно некупирующегося болевого синдрома 7-10 дневный курс антибиотикотерапии: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. Подбор антибиотика осуществляется либо эмпирически (выводятся с желчью, широкий спектр действия, эффект в отношении кишечных палочек), либо на основании посева с определением чувствительности к а\б.
Метеоспазмил по 1 к. 3 раза в день- 14 дней. Хофитол по 1 таблетке 3 раза в день -4 недели.
Креон 25000 3 раза в день во время еды.-14 дней.
- Острый холецистит, холангит.
- Острый гнойный холецистит. Операция холецистэктомия.
- Благоприятный в отношении жизни и трудоспособности при соблюдении диеты, и профилактики обострений.
10. Первичная профилактика направлена на своевременное распознавание и лечение заболеваний желчевыделительной системы. Вторичная – на предупреждение обострений и развития осложнений.
Восстановление нормального пассажа желчи после заболеваний, которые могут привести к нарушению функции желчевыводящих путей путем назначения спазмолитиков или холекинетиков (в зависимости от типа нарушения моторной функции). Выделение групп риска: лица с ожирением, многократные беременности. Соблюдение диеты с ограничением тугоплавких жиров, проведение тюбажей, лечение минеральными водами, улучшение химических свойств желчи (при их нарушении). Диспансерное наблюдение: Хронический некалькулезный холецистит с частыми обострениями – осмотр терапевтом, гастроэнтеролога 2 – 3 раза в год.