Ситуационная задача по внутренним болезням №29
На прием к терапевту обратился мужчина 27 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, иктеричность склер и пожелтение кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье. Не работает. Пять лет назад внутривенно употреблял наркотики. Не курит, алкоголь не употребляет.
Объективно: Правильного телосложения, рост 172 см, вес 70 кг. Склеры глаз иктеричны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, звучные. ЧСС 72 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Общий анализ крови: эритроциты- 4,5×10*12; Нв - 132 г/л; лейкоциты- 4,9×10*9, СОЭ 22 мм/ч, общий билирубин – 40 мкмоль/л, прямой билирубин – 22 мкмоль/л. АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 104 Ед/л. Обнаружены антитела HCV.
УЗИ Печень расположена обычно. Передне-задний размер павой доли 160 мм, контуры четкие и ровные. Паренхима печени неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Звукопроводимость нормальная. Структура печени неоднородная. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 155х67 мм.
Гастрофиброскопия: слизистая желудка обычной окраски, эластичная. Сосудистый рисунок сохранен. Просвет желудка не изменен. Складки выражены обычно, расправляются свободно. Перистальтика сохранена.
Эталон ответа к задаче № 29
1. Основной синдром - желтуха.
2. Дифференциальный диагноз:
- Надпеченочная желтуха: обусловлена повышенным образованием билирубина (гемолиз, массивные гемотрансфузии). В крови отмечается непрямая гипербилирубинемия. Диагноз подтверждается положительной пробой Кумбса. Нарушение захвата билирубина (дефицит ферментов-переносчиков при доброкачественных гипербилирубинемиях), при этом отмечается непрямая гипербилирубинемия при отсутствии цитолитического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности. У пациента нет указаний в анамнезе на гемотрансфузии, массивные гематомы, анемию; желтухе сопутствует цитолитический синдром.
- Печеночная желтуха: острые гепатиты, основным отличительным признаком которых является высокий уровень аминотрансфераз (800-1000 Ед/л), чего не наблюдается у данного больного; хронические гепатиты (вирусные, токсические, лекарственные) - для уточнения этиологического фактора важны указания в анамнезе на действие токсического фактора (алкоголь), лекарственного вещества (метотрексат, тубазид, парацетамол), парентеральные вмешательства (при вирусных гепатитах В,С). У данного больного есть указание на в/в употребление наркотиков, на основание чего можно заподозрить вирусный гепатит (чаще всего, гепатит С).
- Подпеченочная желтуха: нарушение выведения компонентов желчи. Как правило, проявляется холестатическим синдромом (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, кожный зуд, повышение ферментов холестаза - ЩФ, ГГТ, холестерина). При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии (дилатация холедоха, внутрипеченочных желчных протоков). Признаков механической желтухи у пациента не наблюдается.
| Признак | Надпеченочная желтуха | Печеночная желтуха | Подпеченочная желтуха | ||
| Причины | Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы | Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др. | Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и | ||
| Оттенок желтухи | Лимонный --- | Шафраново-желтый + | Зеленый ---- | ||
| Отсутствует + | Умеренный у части больных --- | Выражен --- | ||
| Размеры печени | Нормальные | Увеличены | Увеличены | ||
| Биохимические исследования крови: • билирубин | Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) --- | Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого) + | Увеличен за счет конъюгированного (прямого) + | ||
| АлАТ, АсАТ | Нормальные --- | Увеличены + | Нормальные или увеличены незначительно --- | ||
| холестерин | Нормальный | Снижен | Увеличен | ||
| щелочная фосфатаза | Нормальная | Нормальная или умеренно повышена | Значительно увеличена | ||
| у-глутамилтранспептидаза | Нормальная | Умеренно увеличена | увеличена | ||
| Моча: цвет | Темная | Темная | Темная | ||
| уробилин | Увеличен | Увеличен | Отсутствует | ||
| билирубин | Отсутствует | Увеличен | Увеличен | ||
| Кал: цвет | Очень темный | Слегка обесцвечен | Ахоличный | ||
| стеркобилин | Увеличен | снижен | отсутсвует |
3. Предварительный диагноз - Хронический вирусный гепатит.
4. Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, НСV, ПЦР, биопсия печени ). Ультразвуковая эластометрия и эластография (неинвазивное определение степени фиброза печени).
Биохимический анализ крови (белок, ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин), АОМ, копрограмма.
ФиброТест включает 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: α-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.
ФГДС – норма
УЗИ – Увеличена правая доля печени, селезенка. Признаки хр.гепатита (Увеличение размеров печени, паренхима печени неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Структура печени неоднородная).
5.Окончательный диагноз - Хронический вирусный гепатит С умеренной степени активности.
6. Терапией выбора независимо от варианта ХГС является комбинация ИФН-а с рибавирином. ХГС 2 или 3 генотип - ИФН-а 3 млн Ед 3 раза в неделю п/к + рибавирин 10,6 мг/кг массы тела ежедневно или пегилированный ИНФ-а2Ь 1,5 мкг/кг массы тела в неделю п/к (или пегИФНа2а 180 мкг) + рибавирин 13 мг/кг массы тела ежедневно 24 недели. ХГС 1 или 4,5,6 генотип - те же схемы до 48 недель. Контроль ПЦР RNA HCV проводится через 3 мес.
Для начала противовирусной терапии пациента рекомендовано госпитализировать.
7. Осложнения: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, фиброз печени, печеночная недостаточность.
8. Оперативное лечение не показано.
9. Отдаленный прогноз неблагоприятный. Однако при проведении этиотропной терапии, возможно полное излечение. Средние сроки временной нетрудоспособности 14-21 день.
10.Специфической профилактики не разработано. Вторичная профилактика включает адекватное противовирусное лечение, что позволит избежать или отдалить формирование цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание.