В 22. Галлюцинаторно-бредовые синдромы
Эта обширная и неоднородная группа психопатологических состояний является выражением следующего по глубине и широте уровня расстройств психической деятельности.
1. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ проявляется систематизированным монотематическим бредом, не сопровождающимся ни галлюцинациями, ни психическими автоматизмами, ни нарушениями памяти. Это могут быть бредовые идеи изобретательства, реформаторства, преследования, ревности. Бред развивается постепенно, на основе одностороннего истолкования реальных жизненных событий, которые ввязываются больным и приводятся в упорядоченную систему взглядов, приобретающую в сознании больного значение доминанты. Все происходящее преломляется через призму этих взглядов, соответственно оценивается, принимается или отвергается больным. Больные с паранойяльным синдромом отличаются стеничной аффективностью и большой активностью в плане реализации своих "изобретений", разоблачения неверной супруги, борьбы со своими "преследователям и т. д.
Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с паранойяльным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде.
Больным с паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей.
Паранойяльный бред как правило плохо поддается лечению.
2. ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острыхпсихотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях. Параноидный синдром может протекать на фоне измененного депрессивного настроения или тревоги и сопровождаться бредовыми идеями соответствующего содержания. В таких случаях говорят о депрессивно-параноидном или тревожно-параноидном синдромах
Параноидный синдром лечится успешнее, чем паранойяльный.
3. СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА или КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО.
Ядром психической картины служат разнообразные психические автоматизмы (мыслительные, чувственные, двигательные), в сочетании с бредом физического или психического воздействия.
Первое всестороннее описание симптоматологии данного расстройства принадлежит В.Х. Кандинскому (1885). В работах G. de Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее В.Х. Кандинским симптомов и произведено их объединение в синдром. Выделяют три вида психических автоматизмов:
1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный,);
2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);
3) двигательный (моторный, кинестетический)
Идеаторные психические автоматизмы проявляются в наплывах мыслей (ментизм), "разматывание" воспоминаний, "похищение" мыслей больного или их "озвучивание", "вкладывание" ему чужих "сделанных" мыслей, чувство открытости субъективного мыслей больного для окружающих и "чтения" его мыслей другими, "эхо-мысли".
К указанным симптомам примыкают явления сенсорного автоматизма (чувство сделанности, навязанности извне биологических процессов) Может проявляться насильственными изменениями в аффективной сфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль, страх, восторг" и т.д. Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.
Двигательный (моторный) автоматизм — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизмсопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне.
К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации (J.Seglas, 1895, 1914). Автор выделил три степени развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвижными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и языка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в котором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.
Такое отчуждение, чувство утраты принадлежности своему "я" собственных психических актов интерпретируется больные как результат воздействия посторонней силы - гипнотических, каких-то технических устройств. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.
Псевдогаллюцинации — "ядерное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению В.Х. Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайности определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинации лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдогаллюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могупроектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации, обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровождаются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы — бред воздействия. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являются различные приспособления, названия которых отражают существующий уровень технического развития: электричество, радио, лучи рентгена, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевоспитать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п. Последующее усложнение идеаторных автоматизмов связано с появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвучных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "передачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и интимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны, временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом.
4. ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный, бред воображения E.Dupre, 1914) — представляет собой сочетание фантастического бреда величия. с более или менее систематизированным бредом преследования или воздействия. Бредовые идеи постоянно сопровождаются слуховыми галлюцинациями или псевдогаллюцинациями, а также психическими автоматизмами. Нередко наблюдаются и обманы памяти в форме фантастических конфабуляций. Больные считает себя повелителями мира, приписывают себе бессмертие, божественное происхождение, утверждают, что написали под псевдонимами книги всех великих писателей и т.д. С этими грандиозными идеями величия связано и содержание конфабуляций - воспоминания о космических полетах, жизни в античном мире. Настроение больных обычно приподнятое, но встречается и депрессивный вариант этого синдрома - синдром Котара: больной считает себя величайшим преступником, источником всего зла на земле, причиной войн, стихийных бедствий, болезней и смертей. Заслуживает в наказание бесконечные мучения, а потому обречен на бессмертие. Одновременно он может утверждать, что у него сгнили внутренние органы, разрушается организм, у него нет мозга или, что он уже умер, превращается в труп и в таком виде будет существовать вечно.
При парафренном синдроме наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспансивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения. Больные обвиняют в преследовании, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, различные организации государственной власти, международные организации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий.
Больные внешне становятся высокомерны, многозначительны, загадочны, эйфоричны
Развитие парафренного синдрома — свидетельство хронизации и прогрессировании заболевания. Чаще всего парафренный синдром встречается при шизофрении. Изредка хроническая конфабуляторная парафрения возникают при психозах травматического, алкогольного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще при старческом слабоумии.
4. ВЕРБАЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций.
Термин "галлюциноз" введен K. Wernicke (1900). Французские психиатры (H.Claude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраняется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слуховые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстройством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении головного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, не помраченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псевдогаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по особенностям развития — острые и хронические галлюцинозы.
Вербальный галлюциноз. Это состояние близкое к параноидному синдрому, при котором слуховые галлюцинации тоже являются обязательными компонентами клинической картины. Однако, если в структуре параноида ведущее значение имеют процессы бредообразования, т.е. расстройства на уровне мышления, то при галлюцинозе главная роль принадлежит расстройствам восприятия в виде постоянных или периодически возникающих, чувственно ярких и обычно множественных вербальных галлюцинаций. Их содержание определяет настроение и поведение больного и может служить отправным пунктом для формирования бреда, который в таком случае будет иметь вторичный характер. Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдогаллюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локализуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве.
Реже встречаются галлюцинозы, связанные с другими анализаторами. Напр. тактильный галлюциноз, который выражается в появления постоянных мучительных парестезий или зуда в коде в различных частях тела. Эти патологические ощущения больные приписывают мельчайшим -живым существам (насекомым, «червякам», иногда - каким-то еще неизвестным науке кожным паразитам), находящимся под кожей, размножающихся там и передвигающихся по организму. Для уничтожения паразитов больные часто прибегают к различным способам "самолечения"«порой нелепым и небезопасным. Поскольку тактильные галлюцинации могут дать основу для формирования бредовых идей, о каком-либо кожном заболевании, синдром нередко называют «дерматозойным бредом».
Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизофрения) В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слуховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболевания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически измененной почвы" (С.Г. Жислин,, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свойственен почти исключительно) шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно не обязательна.
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме кататонический ступор), или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение). Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома принадлежат K.Kahlbaum'y (1863, 1874).
В основе указанных синдромов лежат расстройства психической деятельности, достигающие еще более глубокого уровня и захватывающие, вслед за эмоциональной сферой и познавательными процессами, подсистему волевой регуляции поведения или психомоторику, что проявляется в разнообразных парабулических симптомах.
1. Кататоническое возбуждение. Оно проявляется нецелеиеправленнымстремлением к движению ( в отличие от наблюдающегося в маниакальных состояниях стремления к деятельности).Речь разорвана, движения и мимика больных отличаются манерностью, театральностью и стереотипностью, могут наблюдаться импульсивные действия, явления эхолалии и эхопраксии. С большим постоянством отмечается активный или пассивный негативизм, реже -пассивная подчиняемость или амбивалентность, признаки усиления и извращения инстинктивных действий.
Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целенаправленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение).
Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами—патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.
2.Кататонический ступор внешне сильно отличается от возбуждения:
При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — мышцах нижних конечностей.
Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки (симптом психической подушки E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении.
Частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство — негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение.
Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых или прямо противоположных.
Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона (П.А.Останков, 1936).
Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себорея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено.
Кататонический синдром неспецифичен и может наблюдаться в структуре любого психического расстройства (шизофрении, аффективных психозах, олигофрениях и.т.д.) ..
ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих' Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.
Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-мозговой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.