Классификация пороков развития

Этиология и патогенез ВПР

Врожденные пороки развития, являющиеся следствием нарушения нормального хода эмбрионального морфогенеза, могут быть обусловлены как наследственными факторами (генные, хромосомные, геномные, зиготические мутации), так и неблагоприятными средовыми факторами, влияющими на развивающийся зародыш.

а) наследственные факторы

Генные, хромосомные и геномные мутации являются этиологическими факторами наследственных болезней человека, которые в большинстве своем сопровождаются МВПР у новорожденных. При всем многообразии генных болезней главная общая закономерность их развития такова: мутантный аллель - патологический первичный продукт, цепь последующих биохимических процессов - клетки - органы - организм. Этот принцип патогенеза действует и для генов морфогенетического контроля, мутации в которых приводят врожденным порокам развития. Начальное звено врожденного порока развития связано с нарушением дифференцировки клеток. Запрограммированные в геноме дифференцировка клеток и органогенез осуществляются путем смены процессов активации и выключения определенных генов в строго ограниченных временных промежутках онтогенеза. Если первичный продукт морфогенетического гена аномальный, то не последует необходимая для дальнейшего правильного развития органа дифференцировка клеток. Так как морфогенетических генов много и действуют они в разные периоды онтогенеза, то мутации в них приводят к специфическим врожденным порокам развития. Последствием хромосомных мутаций может быть летальный исход (эмбриолетальность) или рождение ребенка с врожденным пороком развития. Патологическая роль хромосомных аномалий возможна уже со стадии зиготы. Нарушение геномного баланса приводит к дискоординации включения или выключения генов в соответствующей стадии развития или соответствующем месте бластоцисты т.к. в процессах развития на ранних стадиях участвуют около 1000 генов, локализованных во всех хромосомах, поэтому хромосомная аномалия нарушает взаимодействие генов и инактивирует определенные конкретные процессы развития: дифференцировку клеток, межклеточные взаимодействия, миграцию и др. Летальный или дизморфогенетический эффект хромосомных аномалий обнаруживается на всех стадиях внутриутробного онтогенеза.

б) средовые факторы (экзогенные)

Многие экзогенные факторы обладают тератогенным эффектом. К тератогенным горам принято относить любой фактор среды, который действует в период беременности и может привести к ВПР. Термин тератоген следует применять только к тем агентам, которые оказывают вредное воздействие на эмбрион (плод), развивающийся до этого воздействия нормально. 2 - 5% врожденных пороков индуцировано тератогенными факторами. Тератогенным эффектом обладают: физические факторы, химические, биологические. эндогенные факторы, а также гипоксия, неполноценное питание матери в период беременности.

в) физические факторы

Последствия воздействия на зародыш человека зависят от вида ионизирующего bзлучения (наиболее эффективны ( -, -, Х- лучи), суммарной дозы (менее 5 сГр за период органогенеза обычно не индуцирует пороки развития), срока и длительности воздействия, индивидуальной чувствительности и других факторов. Суммарная доза в 10 сГр, полученная в период бластогенеза, приводит к прекращению развития. Эта же доза за период эмбриогенеза может индуцировать пороки развития, а за период фетогенеза - индуцирует пренатальную гипоплазию и функциональные расстройства, чаще ЦНС. Радиационные поражения могут проявляться увеличением пороков мультифакториального происхождения, микроцефалией, катарактой, повышенной перинатальной смертностью, увеличением детской заболеваемости и задержкой психического развития.

г) химические факторы

Среди химических мутагенов есть лекарства, пищевые добавки, пестициды, промышленные соединения, т.е. вещества, с которыми контактируют не ограниченные контингенты, а практически все население и на протяжении всей жизни. Около 10% активных химических соединений показывают мутагенную активность.

Среди веществ промышленного производства, представляющих определенную опасность для беременных, указывают на пары бензина, фенолы и их производные, диметилдиоксан, хлоропрен, стирол, формальдегид, монометилформамид, сероуглерод, нитросоединения фурана, соединения марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьма и др. На плод влияют некоторые лекарственные препараты. Это влияние определяется:

1) особенностями фармакокинетики и метаболизма препарата в организме матери;

2) скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизма в плаценте;

3) стадией внутриутробного развития плода во время фармакотерапии;

4) эмбриотоксичными и тератогенными свойствами фармакологического агента;

5) особенностями метаболизма и выведения из организма плода.

д) биологические факторы

Нередко антенатальная патология является следствием воздействия на зародыш и плод различных биологических факторов вирусов, бактерий, простейших и других микроорганизмов. Тератогенное действие чаще оказывают вирусы краснухи, герпеса, ветряной оспы, гепатита, цитомегаловирус, листерии, токсоплазма, бледная трепонема и некоторые другие.

Например, врожденный токсоплазмоз может возникнуть только при заражении матери в период беременности. Передача инфекции происходит трансплацентарно. Исход внутриутробной инфекции связан со сроками инфицирования беременной. В ранние сроки беременности инфицирование эмбриона нередко заканчивается его гибелью. В других случаях возможны аномалии развития: анэнцефалия, анофтальмия, микроцефалия, волчья пасть и др. При заражении плода на более поздних стадиях развития плод может родиться с характерной триадой симптомов: гидроцефалия, хориоретинит и мениногоэнцефалит с внутримозговыми петрификатами. В случае заражения незадолго до родов у плода возникают симптомы висцерального генерализованного токсоплазмоза (гепатоспленомегалия, интерстициальная пневмония, миокардит и энцефалит). Если женщина заболеет вирусной краснухой в первые два месяца беременности, то инфицирование эмбриона достигает 80%, а уродства возникают 25%. поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или возникновением аномалий развития сердца, органа слуха, зрения и ЦНС (врожденные пороки сердца, глухота, катаракта, микрофтальмия, хориоретинит и микроцефалия).

Наибольшая чувствительность развивающегося организма к действию вирусов отмечается в 1 триместре беременности, к действию бактерий во II и III триместре.

Е) эндогенные факторы

К эндогенным факторам можно отнести возраст родителей, "перезревание" половых клеток, эндокринные заболевания матери.

Чем старше родители, тем больше вероятность иметь дополнительные мутации. Гормональные расстройства у женщин в возрасте старше 35-40 лет могут способствовать "перезреванию" и нарушению плацентации. С возрастом увеличивается также частота декомпенсированных форм сахарного диабета, тератогенный эффект которого не вызывает сомнений.

Диабетическая эмбриопатия проявляется комплексом врожденных пороков, из которых 37% приходится на пороки костно-мышечной системы, 24% - на пороки сердца и сосудов и 14% - на пороки ЦНС. Наиболее характерна каудальная дисплазия, проявляющаяся отсутствием или гипоплазией крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков бедренной кости.

Ж) генотип

Эффекты действия тератогенов во многом определяются генотипами матери и плода. Известно, что только у 18% женщин, принимавших норэнтидрон в определенной дозе и в определенные сроки беременности, рождались девочки с гипертрофией клитора (Jacobson, 1962). Чувствительность к воздействию тератогенных агентов, имеет полигенную природу, а ее различия могут быть объяснены следующими факторами: различиями в способности организма матери адсорбировать или утилизировать тератоген; уровнем проницаемости плаценты; метаболизмом плода. Реакция на разные лекарственные вещества разных индивидов также индивидуальна (Vessel, 1972). Таким образом, тератогенная активность разных факторов неодинакова и зависит от целого ряда причин: специфичности лекарственного или инфекционного агента, дозы и времени воздействия в эмбриогенезе, генотипа матери и плода, а также от сочетания с другими средовыми факторами

ПОРОКИ ПОКРОВОВ

Онтогенез покровов человека и млекопитающих отражает их эволюцию по типу архаллаксиса (изменения на уровне зачатков, возникающих на ранних этапах развития, например волосы у млек. закладываются на ранних стадиях развития, зачатки роговых чешуй, характерных для рептилий, ни более ранние придатки кожи в их эмбриогенезе не рекапитулируют –не повторяются).

1. Нарушения раннего онтогенеза кожных покровов могут вызвать

атавистические пороки:

• гипертрихоз,
• полителию– увеличение количества сосков,
• полимастию– увеличение количества млечных желез

Все они связаны с нарушением редукции избыточного количества этих структур и отражают филогенетическую связь человека с предковыми формами. У человека и млек. не возможно рождение потомства с атавистическими признаками кожных покровов, характерных для более отдалённых форм.

2. Самыми распространенными пороками развития являются невоцитарные, в обиходе именуемые родинками. В клинической практике такие пороки развития обозначают, как “невусы” Невус – родимое пятно, родинка, папиллома, опухолевидное образование – меланом кожи. В зависимости от типа нарушенной структуры они могут быть сосудистыми, сальными, волосяными.

Порок развития сальных желез (так называемый сальный невус Ядассона). Довольно распространенным является порок развития эпидермиса, который клинически имеет вид сгруппированных папилломатозныхэлементов, ихтиозиформныхпоражений.

К порокам развития волосяных фолликулов можно отнести также камедонный невус, для которого характерно нарушение нормальной кератинизации в устьях фолликула с формированием плотных роговых пробок – камедонов,

Из пороков развития потовых желез наиболее известна сирингома. Клиническая картина характеризуется мелкими папулами телесного цвета, иногда с полупрозрачной передней повышенным содержанием в дерме зрелых протоков потовой железы, часть из которых кистозно расширены.

Наличие выраженного гиперкератоза или гиперпигментацииможет в отдельных случаях клинический полиморфизм – от едва заметных пятен розового цвета с поверхностным шелушением до глубоких язвенных поражений кожи, в некоторых случаях весьма обширных по площади.

Особую группу составляют опухоли кожи с местнодеструирующим ростом – базалиомы

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца мо­гут быть связаны с:

· незаращением предсердной перегородки в области овальной ямки, которая у эмбриона явля­ется отверстием.

В процессе формирования сердце прохо­дит этапы двухкамерного, трехкамерного, трехкамерного с непол­ной межжелудочковой перегородкой и четырехкамерного сердца.

У человека встречается патология — двухкамерное сердце. Она связана с остановкой развития сердца на этапе двух камер (гетерохрония). От сердца отходит только один сосуд — артериальный ствол.

Этап трехкамерного сердца:

Предсердие разделяется перего­родкой. Между пред­сердиями остается овальное отверстие, которое закрывается после рождения. У человека часто встречается патология развития (1:1000), свя­занная с дефектом межпредсердной перегородки (гетерохрония). Иногда наблюдается полное отсутствие межпредсердной перегородки с одним общим предсердием.

При нарушении разви­тия межжелудочковой перегородки (незаращение) возникает трехкамерное сердце. Этап трехкамерного сердца с неполной межжелудочковой пе­регородкой. Зачаток желудочка разделяется межжелудочковой пе­регородкой. Она неполная и в ней имеется отверстие, которое за­крывается на б—7—й неделе. У человека встречается аномалия развития, связанная с дефек­том межжелудочковой перегородки (гетерохрония). Редким поро­ком является ее полное отсутствие.

· У человека встречаются аномалии развития сердца, связанные его неправильным расположением. Например, эктопия сердца (гетеротопия) — расположение сердца вне грудной полости, декстрокардия (гетеротопия) - расположение сердца справа, шейная эктопия сердца – не совместим с жизнью.

· Дефекты сердечных клапанов(митрального, трёхстворчатого)

Терминологический словарь

1. Абрахия – отсутствие верхних конечностей

2. Агенезия (Аплазия) - полное врожденное отсутствие органа или части его.

3. Агирия– отсутствие борозд и извилин в больших полушариях головного мозга

4. Аглоссия - врожденное отсутствие языка.

5. Адентия (Адонтия) - отсутствие всех или нескольких зубов.

6. Акромикрия- маленькие кости стопы.

7. Акроцефалия (Оксицефалия) - аномально высокая или коническая форма черепа, возникающая в результате преждевременного срастания лямбдовидного и коронарного швов.

8. Алопеция(0блысение, атрихоз, плешивость) - стойкое или временное, полное или

частичное выпадение волос.

9. Амелия - полное отсутствие конечностей (часто встречается как изолированный

порок).

10. Амниотические перетяжки (тяжи Симонара) - порок развития амниона в виде

тканевых тяжей, проходящих внутри матки и связывающих между собой различные участки плодовой поверхности последа с поверхностью плода.

11. Аномалии– отклонения от нормального хода развития, при которых нарушение

функции органа не происходит. Пороки развития - структурные аномалии, вызывающие функции органа

12. Аниридия- отсутствие радужной оболочки.

13. Анорхизм– агенезия яичек

14. Анкилоблефарон- сращение краев век спайками, покрытыми слизистой

оболочкой.

15. Анотия- аплазия ушных раковин.

16. Анофтальмия (анофтальм) - отсутствие одного или обоих глазных яблок.

17. Антимонголоидный разрез глаз - опущены наружные углы глазных щелей.

18. Анэнцефалия- полное или почти полное отсутствие головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей головы.

19. Арахнодактилия- необычайно длинные и тонкие пальцы.

20. Аринэнцефапия - конечный мозг не разделен и представлен полусферой с

единственной вентрикулярной полостью, свободно сообщающейся с субарахноидальным пространством.

21. Артрогрипоз- множественные врожденные контрактуры суставов.

22. Атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия.

23. Блефарофимоз - укорочение век по горизонтали, т.е. сужение глазных щелей.

24. Атрезия пищевода - полное отсутствие канала или естественного отверстия

пищевода.

25. Брахидактилия- укорочение пальцев.

26. Брахицефалия - увеличение поперечного размера головы при относительном уменьшены продольного размера.

27. Витилиго - очаговая депигментация кожи.

28. Висцеромегалии - аномально увеличенный лицевой череп.

29. Врожденная паховая грыжа- грыжа живота, выходящая через наружное кольцепахового канала.

30. Гетерохромия радужки - неодинаковое окрашивание различных участков радужки.

31. Гипертелоризм - увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц.

32. Гипертрофия - чрезмерное развитие органа.

33. Гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.

34. Гипертрихоз - избыточный рост волос.

35. Гипогенезия– недоразвитие

36. Гемартомы языка- сосудистые опухали языка.

37. Гипотония (мышечная) - снижение тонуса мышц.

38. Гипотрихоз- недостаточный рост волос.

39. Гиподонтия - недоразвитие зубов.

40. Гидроцефалияврожденная - водянка головного мозга вследствие избыточного

накопления цереброспинальной жидкости в полости черепа, сопровождающееся расширением желудочков мозга и увеличением объема головы.

41. Гипоплазия врожденная - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом

относительной массы или размера органа.

42. Гипоспадия- нижняя расщелина уретры со смещением наружного отверстия

мочеиспускательного канала.

43. Гипотелоризм - уменьшенное расстояние между внутренними краями глазниц.

44. Гирсутизм- избыточное оволосение у девочек по мужскому типу.

45. Дистихиазис- двойной ряд ресниц.

46. Дисплазия - нарушение развития органов или тканей в ходе эмбриогенеза.

47. Дистрофия- расстройство питания тканей или всего организма, возникающее в

результате нарушения обмена веществ.

48. Долихоцефалия- преобладание продольных размеров головы над поперечными.

49. Дефект межжелудочковой перегородки - незаращение межжелудочковой

перегородки, в результате часть крови из левого желудочка переходит в правый, что приводит к его переполнению, расширению и гипертрофии, а также к смешиванию артериальной и венозной крови.

50. Изодактилия- примерно равная длина 2-3-4-5 пальцев.

51. Кампомелия- искривление конечностей.

52. Камптодактилия- сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых

суставов пальцев кисти.

53. Клинодактипия- латеральное или медиальное искривление пальца.

54. Колобома - отсутствие или, как правило, секторальный дефект какой-либо

структуры, чаще всего глаза. Например, колобома радужки, колобома хрусталика, колобомы лица, нижнего века, красной каймы верхней губы, мочки уха.

55. Косолапость (эквиноварусная деформация стопы) - аномалия развития мышц,

связочного аппарата и костей стопы, характеризуется ее супинацией, подошвенным сгибанием и приведением.

56. Краниосиностоз-преждевременное зарастание черепных швов, ограничивающее

рост черепа и приводящее к его деформации.

57. Криптофтальм- недоразвитие или отсутствие глазного яблока, век и глазной щели.

58. Макросомия(Гигантизм) - чрезмерно увеличенные размеры тела, росто-

весовые показатели значительно превышают половозрастные нормы.

59. Макростомия - чрезмерно широкая ротовая щель.

60. Макротия - увеличенные ушные раковины.

61. Макроцефалия- увеличение размера черепа.

62. Меконий - первородный кал.

63. Микродантия - малый размер зубов.

64. Микроглоссия - малые размеры языка.

65. Микрогения - малые размеры нижней челюсти.

66. Микрогнатия - уменьшенные размеры верхней челюсти.

67. Микротия- уменьшенные размеры ушных раковин.

68. Микроцефалия- уменьшение окружности черепа на 5 см и более с соответствующим уменьшением массы и размеров головного мозга.

69. Микрофтальмия - малые размеры глазного яблока, уменьшение всех размеров

глазного яблока.

70. Монголоидный разрез глаз - глазная щель с опущенными внутренними углами.

71. Мыс вдовы" - клиновидный рост волос на лбу.

72. Олигодактилия - отсутствие одного и более пальцев.

73. Омфалоцеле - грыжа пупочного канатика, мешковидное образование пуповины,

содержащие различные участки кишечника, выходящие через широкое пупочное кольцо.

74. Папилломатоз- разрастание сосочков языка.

75. Пилонидальная ямка (сакральный синус, эпителиальный копчиковый ход) - канал, выстланный многослойным плоским эпителием, открывающийся в межъягодичной складке у копчика.

76. Плагеоцефалия- асимметрия правой и левой стороны черепа.

77. Полидактилия - увеличение количества пальцев на кистях и (или) стопах.

78. Преаксиальная полидактилия - дополнительный палец находится со стороны 1

пальца, при этом 1 палец раздвоен (иногда трехфаланговый) с дупликацией всех или только части элементов.

79. Постаксиальная полидактилия - дополнительный палец находится с медиальной

стороны (со стороны мизинца).

80. Преаурикулярные папилломы - фрагменты наружного уха, расположенные впереди ушной раковины.

81. Преаурикулярныв фистулы (преаурикулярные ямки) - слепо оканчивающиеся ходы,

наружное отверстие которых расположено у основания восходящей части завитка утиной раковины впереди козелка или мочки.

82. Прогения- выступание нижней челюсти вперед по сравнению с верхней.

83. Прогерия– преждевременное старение организма.

84. Прогнатия- выступание верхней челюсти вперед по сравнению с нижней вследствие ее чрезмерного развития.

85. Проэнцефалия –недостаточное разделение переднего мозгового пузыря на большие полушария

86. Птоз- опущение верхнего века.

87. Птеригиум- крыловидные складки кожи. Различают шейный птеригиум (синдром

Тернера, синдром Нунан), подколенный и кубитальный птеригиум (синдром множественных птеригиумов).

88. Расщелина губы/неба - расщелина губы, с расщелиной неба или без нее

распространяющаеся на верхнюю губу, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо.

89. Расщелина неба - незаращение тканей неба; по средней линии имеется широкое

сообщение между ротовой и носовой полостями, которое приводит к нарушению глотания, сосания, а дальнейшем и речи.

90. Редукционные пороки конечностей - врожденная аномалия, уменьшение размеров или полная утрата конечностей.

91. Седловидный нос - нос с запавшей переносицей.

92. Синехии - фиброзные тяжи, соединяющие поверхности смежных органов.

93. Сингнатия- внутриротовой валик, остатки щечно-язычной мембраны.

94. Сколиоз - заметное боковое искривление позвоночника.

95. Сиреномелия (симподия, симмелия) - слияние нижних конечностей.

96. Симфалангия (ортодактилия) - сращение фаланг пальца.

97. Синдактилия- полное или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы.

98. синостоз –неразделение слияние костей

99. Синофриз- сросшиеся брови.

100.Скафоцефалия - удлиненный череп с выступающим гребнем на месте

преждевременного синостоза стреловидного шва.

101.Спинномозговая грыжа (Spina bifida) - грыжевое выпячивание спинного мозга

через кистозную расщелину позвоночника.

102.Стопа-качалка - плосковыпуклая подошвенная поверхность стопы с выступающей кзади пяткой.

103.Стеноз аорты - органическое сужение аорты, сопровождающееся частичным или

полным нарушением ее проходимости.

104. Страбизм - косоглазие.

105. Сферофакия - шаровидная форма хрусталика.

106. Тауродантизм - расширение полостей пульпы и редукция корня зуба.

107. Телеангиоэктазии - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких

сосудов

108.Телекант- латеральное смешение внутренних углов глазных щелей при нормально расположенных орбитах и глазных яблоках.

109.Тетрафокомелия- порок развития конечностей, при котором кисти и стопы

непосредственно прикреплены к туловищу. В легких формах отсутствуют части проксимальных отделов конечностей.

110.Тетрада Фалло - основой порока является нарушение развития выходного тракта

правого желудочка и легочной артерии, большой дефект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты и нередко резко выраженная гипертрофия мышц правого желудочка.

111.Транспозиция крупных сосудов - аномалия развития, при которой аорта отходит от правого желудочка сердца, а легочной артерии от левого.

112.Тригоноцефалия - сужение черепа в затылочной части за счет преждевременного синостоза.

113."Трилистник" - аномальная форма черепа, характеризующаяся высоким

выбухающим лбом, плоским затылком, выпячивание височных костей, при соединении которых с теменными, определяются глубокие вдавления.

114.Уздечка языка короткая - прикрепление уздечки в области кончика языка или ее

укорочение, приводящее к ограничению подвижности языка.

115.Фильтр - расстояние от нижненосовой точки до красной каймы верхней губы. Различают короткий, длинный высокий формы фильтра.

116.Фокомелия- отсутствие или значительное недоразвитие проксимальных отделов

конечностей, вследствие чего нормальное развито стопы и (или) кисти кажущиеся прикрепленными непосредственно к туловищу.

117.Френулюм (Френули)- уздечка, складка оболочки слизистой, ограничивающая

движение органа (френули полости рта).

118.Frontal bossing - выступающая гребнем средняя часть лобной кости черепа.

119.Хейпосхиз - расщелина верхней губы.

120.Хейлогнатопалатосхиз - сквозная расщелина верхней губы и неба.

121.Циклопия - наличие единственной орбиты, располагающейся по средней линии в

области лба, содержащая одно либо два глазных яблока.

122. Энцефалоцеле- грыжевое выпячивание в области дефекта костей черепа,

содержащее оболочки и вещество головного мозга.

123.Экзенцефалия (акрания) - отсутствие костей свода черепа и мягких покровов

мозговой части черепа, большие полушария раполагаются открыто на основании черепа, покрытых мягкой оболочкой;.

124.Экстрофия мочевого пузыря - расщелина мочевого пузыря и передней брюшной стенки.

125.Эктропион века (выворот века) - ресничный край века вывернут к коже лица,

глазная щель не смыкается.

126.Энтропиен века - порок развития века, при котором свободный край века завернут к глазному яблоку.

127.Эктопия- расположение органа в необычном месте, смещение.

128.Энофтальм- аномальное западание глазных яблок в орбите.

129.Экзомфалос - пупочная грыжа.

130.Эктродактипия- аплазия центральных компонентов кисти или стопы с

формирование "клещеобразной" кисти или стопы.

131.Эктопия (сублуксация) хрусталика - подвывих, вывих хрусталика, его смещение из стекловидной ямки.

132.Экзофтальм - смещение глазного яблока вперед, сопровождающееся расширением глазной щели.

133.Эпибупьбарный дермоид - липодермоидное разрастание на конюктиве глазного яблока

134.Эпикант- вертикальная кожная складка у внутреннего угла глазной щели.

135.Эписпадия- верхняя расщелина уретры, часто сопровождающаяся искривлением полового члена.

136.Эпибульбарный дермоид – липоидные разрастания на поверхности глазного яблока, чаще на границе радужки и склеры.

137.Эритробластоз– гемолитическая болезнь новорожденного – вызванная иммунным конфликтом по резус-фактору, реже групп крови системы АВО

Этиология и патогенез ВПР

Врожденные пороки развития, являющиеся следствием нарушения нормального хода эмбрионального морфогенеза, могут быть обусловлены как наследственными факторами (генные, хромосомные, геномные, зиготические мутации), так и неблагоприятными средовыми факторами, влияющими на развивающийся зародыш.

а) наследственные факторы

Генные, хромосомные и геномные мутации являются этиологическими факторами наследственных болезней человека, которые в большинстве своем сопровождаются МВПР у новорожденных. При всем многообразии генных болезней главная общая закономерность их развития такова: мутантный аллель - патологический первичный продукт, цепь последующих биохимических процессов - клетки - органы - организм. Этот принцип патогенеза действует и для генов морфогенетического контроля, мутации в которых приводят врожденным порокам развития. Начальное звено врожденного порока развития связано с нарушением дифференцировки клеток. Запрограммированные в геноме дифференцировка клеток и органогенез осуществляются путем смены процессов активации и выключения определенных генов в строго ограниченных временных промежутках онтогенеза. Если первичный продукт морфогенетического гена аномальный, то не последует необходимая для дальнейшего правильного развития органа дифференцировка клеток. Так как морфогенетических генов много и действуют они в разные периоды онтогенеза, то мутации в них приводят к специфическим врожденным порокам развития. Последствием хромосомных мутаций может быть летальный исход (эмбриолетальность) или рождение ребенка с врожденным пороком развития. Патологическая роль хромосомных аномалий возможна уже со стадии зиготы. Нарушение геномного баланса приводит к дискоординации включения или выключения генов в соответствующей стадии развития или соответствующем месте бластоцисты т.к. в процессах развития на ранних стадиях участвуют около 1000 генов, локализованных во всех хромосомах, поэтому хромосомная аномалия нарушает взаимодействие генов и инактивирует определенные конкретные процессы развития: дифференцировку клеток, межклеточные взаимодействия, миграцию и др. Летальный или дизморфогенетический эффект хромосомных аномалий обнаруживается на всех стадиях внутриутробного онтогенеза.

б) средовые факторы (экзогенные)

Многие экзогенные факторы обладают тератогенным эффектом. К тератогенным горам принято относить любой фактор среды, который действует в период беременности и может привести к ВПР. Термин тератоген следует применять только к тем агентам, которые оказывают вредное воздействие на эмбрион (плод), развивающийся до этого воздействия нормально. 2 - 5% врожденных пороков индуцировано тератогенными факторами. Тератогенным эффектом обладают: физические факторы, химические, биологические. эндогенные факторы, а также гипоксия, неполноценное питание матери в период беременности.

в) физические факторы

Последствия воздействия на зародыш человека зависят от вида ионизирующего bзлучения (наиболее эффективны ( -, -, Х- лучи), суммарной дозы (менее 5 сГр за период органогенеза обычно не индуцирует пороки развития), срока и длительности воздействия, индивидуальной чувствительности и других факторов. Суммарная доза в 10 сГр, полученная в период бластогенеза, приводит к прекращению развития. Эта же доза за период эмбриогенеза может индуцировать пороки развития, а за период фетогенеза - индуцирует пренатальную гипоплазию и функциональные расстройства, чаще ЦНС. Радиационные поражения могут проявляться увеличением пороков мультифакториального происхождения, микроцефалией, катарактой, повышенной перинатальной смертностью, увеличением детской заболеваемости и задержкой психического развития.

г) химические факторы

Среди химических мутагенов есть лекарства, пищевые добавки, пестициды, промышленные соединения, т.е. вещества, с которыми контактируют не ограниченные контингенты, а практически все население и на протяжении всей жизни. Около 10% активных химических соединений показывают мутагенную активность.

Среди веществ промышленного производства, представляющих определенную опасность для беременных, указывают на пары бензина, фенолы и их производные, диметилдиоксан, хлоропрен, стирол, формальдегид, монометилформамид, сероуглерод, нитросоединения фурана, соединения марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьма и др. На плод влияют некоторые лекарственные препараты. Это влияние определяется:

1) особенностями фармакокинетики и метаболизма препарата в организме матери;

2) скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизма в плаценте;

3) стадией внутриутробного развития плода во время фармакотерапии;

4) эмбриотоксичными и тератогенными свойствами фармакологического агента;

5) особенностями метаболизма и выведения из организма плода.

д) биологические факторы

Нередко антенатальная патология является следствием воздействия на зародыш и плод различных биологических факторов вирусов, бактерий, простейших и других микроорганизмов. Тератогенное действие чаще оказывают вирусы краснухи, герпеса, ветряной оспы, гепатита, цитомегаловирус, листерии, токсоплазма, бледная трепонема и некоторые другие.

Например, врожденный токсоплазмоз может возникнуть только при заражении матери в период беременности. Передача инфекции происходит трансплацентарно. Исход внутриутробной инфекции связан со сроками инфицирования беременной. В ранние сроки беременности инфицирование эмбриона нередко заканчивается его гибелью. В других случаях возможны аномалии развития: анэнцефалия, анофтальмия, микроцефалия, волчья пасть и др. При заражении плода на более поздних стадиях развития плод может родиться с характерной триадой симптомов: гидроцефалия, хориоретинит и мениногоэнцефалит с внутримозговыми петрификатами. В случае заражения незадолго до родов у плода возникают симптомы висцерального генерализованного токсоплазмоза (гепатоспленомегалия, интерстициальная пневмония, миокардит и энцефалит). Если женщина заболеет вирусной краснухой в первые два месяца беременности, то инфицирование эмбриона достигает 80%, а уродства возникают 25%. поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или возникновением аномалий развития сердца, органа слуха, зрения и ЦНС (врожденные пороки сердца, глухота, катаракта, микрофтальмия, хориоретинит и микроцефалия).

Наибольшая чувствительность развивающегося организма к действию вирусов отмечается в 1 триместре беременности, к действию бактерий во II и III триместре.

Е) эндогенные факторы

К эндогенным факторам можно отнести возраст родителей, "перезревание" половых клеток, эндокринные заболевания матери.

Чем старше родители, тем больше вероятность иметь дополнительные мутации. Гормональные расстройства у женщин в возрасте старше 35-40 лет могут способствовать "перезреванию" и нарушению плацентации. С возрастом увеличивается также частота декомпенсированных форм сахарного диабета, тератогенный эффект которого не вызывает сомнений.

Диабетическая эмбриопатия проявляется комплексом врожденных пороков, из которых 37% приходится на пороки костно-мышечной системы, 24% - на пороки сердца и сосудов и 14% - на пороки ЦНС. Наиболее характерна каудальная дисплазия, проявляющаяся отсутствием или гипоплазией крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков бедренной кости.

Ж) генотип

Эффекты действия тератогенов во многом определяются генотипами матери и плода. Известно, что только у 18% женщин, принимавших норэнтидрон в определенной дозе и в определенные сроки беременности, рождались девочки с гипертрофией клитора (Jacobson, 1962). Чувствительность к воздействию тератогенных агентов, имеет полигенную природу, а ее различия могут быть объяснены следующими факторами: различиями в способности организма матери адсорбировать или утилизировать тератоген; уровнем проницаемости плаценты; метаболизмом плода. Реакция на разные лекарственные вещества разных индивидов также индивидуальна (Vessel, 1972). Таким образом, тератогенная активность разных факторов неодинакова и зависит от целого ряда причин: специфичности лекарственного или инфек