Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c
Комментарий:в этой клинической ситуации начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДДП-4, аГПП-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0.5 % за 6 мес. наблюдения.
Комментарий.В данной ситуации начинать лечение рекомендуется с комбинации 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 1.0 % за 6 мес. наблюдения.
Комментарий.Данная ситуация характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП). В редких случаях, когда в ≪дебюте≫ заболевания определяется уровень HbA1c более 9 %,
но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ как средств с максимальной инсулинсекреторной способностью.
Инсулинотерапия при СД 2 типа:
• у лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
• у лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;
• при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
• при кетоацидозе;
• при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии
При сахарном диабете 2 типа
| Образ жизни | Течение заболевания | Выбор режима инсулинотерапии |
| -Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии -Размеренный образ жизни -Низкая физическая активность -Живет один -Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии | -Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций -Уровень HbA1c выше целевого на 1,0 - 1,5 % -Гипергликемия натощак | -Аналог инсулин длительного действия 1 раз в день + ПССП -Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП |
| -Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций -Уровень НЬА1с выше целевого более, чем на 1.5 % -Постпрандиальная гипергликемия | -Готовоая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия 2 раза в день ± ПССП -Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) 2 раза в день ± ПССП | |
| -Активный образ жизни -Физические нагрузки, занятия спортом -Мотивация к самоконтролю -Способность справляться с требованиями к режиму инсулинотерапии и частоте инъекций | Уровень НЬА1с выше целевого более, чем на 1,5 % Гипергликемия натощак и после еды | -2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром и вечером + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином -2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (НПХ) утром и вечером + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином |