Синдромы периферического происхождения

Невралгии черепных нервов и лицевые симпаталгии.Под термином «невралгия» в отличие от неврита понимают присту­пообразные боли в зоне иннервации отдельного нерва, не со­провождающиеся явлениями выпадения в сфере движений, реф­лексов и чувствительности. Это явления раздражения нерва, проявляющиеся, кроме приступов болей, сосудодвигательными, потоотдслительными и другими вегетативными расстройствами. Группа невралгий выделяется по клиническим признакам боле­вого рисунка: короткие пароксизмы болей сверлящего, простреливающего характера, обладающие цикличностью, наклон­ностью к высокой частоте каждого, обычно очень короткого болевого ощущения, объединяемого в «серии» болей. Частота приступов может достигать нескольких сотен в сутки. Невралгия не является самостоятельной болезнью, и только упорство течения некоторых форм заставляет в качестве отдельной клинико-патогенетической единицы выделять, например, невралгию тройничного нерва. Термином «симпаталгия» обозначаются боли, обусловленные раздражением симпатических волокон.

Невралгия тройничного нерва в большинстве на­блюдений выступает как туннельная компрессионно-ишемическая невропатия. Вопрос о компрессионном происхождении нев­ралгии тройничного нерва не является новым. По мнению Сикара (1932), заболевание объясняется сужением костных каналов, через которые проходят ветви V нерва. Крайняя редкость нев­ралгии I ветви (эта ветвь идет не через канал, а через верхне­глазничную щель) и поражение II и III ветвей в 99 % всех на­блюдений (эти ветви идут в узких и длинных каналах), а также преобладание правосторонней невралгии (справа костные ка­налы более узкие) подтверждают мнение Сикара. В работах О.Н. Савицкой (1970, 1971), Г.И. Сабалиса (1982, 1984), В.А. Карпова и соавт. (1980, 1985) с помощью методики орто-пантомографии представлены прямые доказательства правомер­ности такой точки зрения. Результаты проведенных оператив­ных вмешательств (нейротомия с удалением стенок каналов — подглазничного либо канала нижней челюсти) подтвердили рент­генологические данные и оказались эффективными. Тем не менее компрессионный фактор — лишь одна из возможных при­чин невралгии. Нередко компрессии в костных каналах способ­ствует и функциональное стенозирование за счет отека или вос­паления периневральных тканей (переохлаждение, реакция мягких тканей типа периодонтита либо гайморит и др.). В по­следнее время большинство авторов приходят к выводу о том, что компрессия нерва или его раздражение — лишь начальная фаза болезни. В основе ее находится сложный мультинейрональный патологический рефлекс с вовлечением нескольких уровней нерв­ной системы и реализацией его в конечном счете в виде болевых пароксизмов. В связи с этим другим эффективным путем лече­ния болезни оказалось воздействие на центральные механизмы: применение аминазина и других производных фенотиазина в ка­честве блокаторов адренореактивных структур ретикулярной формации, а также ряда противоэпилептических средств (тегретол, суксилеп и др.), обычно применяющихся при малых эпилептических припадках. В.С. Лобзиным (1970, 1973) пред­ложено лечение отечественным препаратом триметином и пока­зана эффективность его применения. Применяются также фи­зиотерапия, новокаиновые, гидрокортизоновые и спиртовые бло­кады, лучевая терапия и нейрохирургические методы.

Симптоматика болезни в общем виде характеризуется при­ступами острой боли в половине лица. В начале приступа или в начале болезни боли ограничиваются обычно зоной одной ветви нерва, а затем захватывают и всю половину лица. Эта половина лица при приступах краснеет. Глаз слезится, выделя­ется слизь из соответствующей половины носа, наблюдается слюноотделение. Реже боли сопровождаются подергиванием лица («болевой тик»). Приступы длятся от нескольких секунд до 1—2 мин и повторяются много раз в сутки, истощая больного и доводя его до отчаяния. При объективном обследовании вне приступа его можно спровоцировать прикосновением к коже лица, пальпацией точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов, но нередко и пальпацией вне этих точек — в пределах первой или второй оральной зоны Зельдера.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется приступами дергающих болей в области миндалины, корня языка и боковой части глотки, иногда отдающими в ухо на этой же стороне. Боли провоцируются разговором, едой, глотанием. Раздражение этого нерва, приводящее к невралгии, объясняется нередким (в 50—60 %) его перерастяжением из-за патологиче­ского увеличения шиловидного отростка височной кости, что приводит к фрикциям нерва в месте его перегиба через задне-нижний фиброзный край шилоглоточной мышцы. Эти фрикции происходят при разговоре и глотании, когда указанная мышца сокращается, натягивая нерв. Прикосновение шпателем к корню языка провоцирует приступы болей, а смазывание этой области на стороне болей 10 % раствором новокаина купирует их. Ос­новные принципы лечения те же, что и при других формах нев­ралгий. При обнаружении патологического удлинения шиловид­ного отростка показано его оперативное удаление.

Невралгия промежуточного нерва, или синдром Джеймса Рамсея Ханта, представляет собой инфекционное герпетическое поражение коленчатого узла в фаллопиевом канале и проявляется болями в области ушной раковины, герпетическими зостерными высыпаниями на ухе, лице. Одновременно страдает с этой же стороны и лицевой нерв. Поскольку вирус опоясывающего лишая в своем составе содержит ДНК, пока­зано этиотропное лечение дезоксирибонуклеазой, которая вво­дится внутримышечно в дозе 30 мг через каждые 4 ч на протя­жении 7 дней. В тех случаях, когда этиотропное лечение не проведено, в последующем часто формируется жестокая постгерпетическая невралгия.

Невралгия носо-ресничного нерва (синдром Шарлена). Проявляется приступами болей в области глаза, со­ответствующей половине носа с выделением из нее жидкого сек­рета. Приступы возникают главным образом ночью. Больные предпочитают сидеть с наклоненным вниз лицом. Пальпация внутреннего угла глазницы и половины носа резко болезненна. Боли исчезают сразу же после смазывания переднего отдела но­совой полости 5 %, раствором новокаина с адреналином. Нали­чие этого синдрома указывает на вторичное раздражение нерва вследствие фронтита, этмоидита или сфеноидита и значительно реже обусловлено герпетической инфекцией. При герпетической этиологии болезни высыпания локализуются на коже носа, лба с одной стороны, но нередко и на оболочках глаза, что приводит к кератиту или ириту. Показаны обследование и лечение у оториноларинголога либо противовирусная терапия.

Невралгия видиева нерва. Видиев нерв образуется из соединения большого поверхностного каменистого и глубо­кого каменистого нервов. Большой поверхностный каменистый нерв внутри черепа лежит на передней поверхности и верхушке пирамиды височной кости, а глубокий каменистый нерв явля­ется ветвью симпатического сплетения внутренней сонной арте­рии. После слияния эти нервы образуют видиев нерв, направ­ляющийся к крылонебному узлу. Эти сведения поясняют кли­ническую картину невралгии. Приступы болей локализуются в области глаза, орбиты, носа с иррадиацией в лицо, ухо, зубы, голову, шею и плечо. Боли чаще ночные. Спровоцировать при­ступ не удается. В основе синдрома невралгии видиева нерва находится гнойный процесс в области верхушки пирамиды ви­сочной кости или гнойный сфеноидит. Показано лечение у оти­атра.

Невралгия к р ы л о н е б н о г о узла, или синдром Слудера. Проявляется приступами жестоких болей в области глаза, носа, в челюстях и зубах с распространением на половину языка, небо, висок, ухо, сосцевидный отросток, затылок, руку. Обнаруживаются гиперемия конъюнктивы и склеры глаза на стороне боли, слезотечение, слюнотечение, отек слизистой обо­лочки носа, ринорея. Приступы чаще возникают ночью. Смазы­вание задних отделов носовой полости концентрированным рас­твором новокаина с адреналином быстро купирует приступ. В ос­нове синдрома находится гнойный синусит (этмоидит и сфено­идит). Лечение у ЛОР-специалиста.

Прозопалгии при шейных симпатических трункопатиях (симпатоганглионитах). Этиология прозопалгий симпатоганглионарного характера — различные инфек­ции (чаще герпетическая инфекция и ее последствия), а также раздражение шейного ствола симпатической цепочки при шей­ном остеохондрозе. От описанных выше невралгических синдро­мов трункопатии отличаются характером болей. Они обычно по­стоянны, монотонны, с периодическими обостреннями, с отчет­ливым оттенком жжения и давления, иногда зуда. Локализация болей не совпадает с зонами иннервации черепных нервов: на­блюдается широкая иррадиация по всей половине лица, иногда с захватом половины шеи и руки. Часто на стороне поражения шейных симпатических узлов определяется синдром Горнера — Клода Бернара (птоз, миоз и энофтальм). Удается обнаружить также, несмотря на мучительные боли, снижение или полное выпадение болевой чувствительности в алгических зонах, при со­хранности температурного чувства, что отличает эти расстрой­ства чувствительности от таковых при сирингомиелии и сирингобульбии. На стороне болей пальпация симпатического ствола в области бугорка Шассиньяка резко болезненна, провоцирует усиление болей и ведет к появлению или нарастанию выраженности симптома Горнера—Клода Бернара. Лечение — этиотропные препараты, блокады звездчатого узла, электрофорез на сим­патические узлы бензогексония, тегретол, триметин внутрь.