Принципы группирования детей в соответствии с активностью

и риском развития кариеса для составления лечебно-профилактических программ

Практикующему детскому врачу-стоматологу для повседневной работы необходи-ма простая и доступная методика определения риска развития кариеса у пациентов до 3 лет, имеющих как интактный зубной ряд, так и кариес различной степени интенсивности.

В связи с этим, на основании данных литературы и собственного клиническо-го опыта, мы посчитали целесообразным выделить у этой категории пациентов низкий, умеренный и высокий риск развития этого заболевания, руководствуясь следующими диагностическими критериями:

				Таблица 1
	Индикаторы риска/факторы риска	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
	Медико-биологические
	Пренатальный анамнез	Не отягощен	Отягощен/	Отягощен
			не отягощен
	Ранний постнатальный анамнез	Не отягощен	Отягощен/не	Отягощен
			отягощен
	Резистентность организма	Высокая	Сниженная	Резко сниженная
	Группа здоровья	I–II	I–V	I–V
	Клинические
	Нарушение сроков прорезывания зубов	–	+	+
	Недавно прорезавшиеся зубы	+	+	+
	Скученность зубов	–	+	+
	Глубокие фиссуры моляров	–	+	+
	Наличие очагов деминерализации эмали	–	+	+, покрытые
	(меловидные пятна)			зубной бляшкой
	Начальный кариес (без поражения дентина)	+	–	–
	Аппроксимальный кариес с поражением	–	+	+
	дентина
	Фиссуры светлые и кариозные	–	+	Покрытые зубной
				бляшкой

Лечение кариеса у детей.indd 24 03.03.2008 15:11:48

Современные методы лечения зубов у детей до 3 лет

			Таблица 1
Индикаторы риска/факторы риска	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
Реставрированные поверхности временных	–	+	Ретенционные
моляров			пункты по краям
			реставраций
Прирост кариеса		Более 1 новой	Более 2 новых
		кариозной	кариозных
		полости в год	полостей в год
		с поражением	с поражением
		дентина	дентина
Биохимические
Количество зубной бляшки	Отсутствует	1–2 балла	3–5 баллов
Тип/число бактерий в зубной бляшке	S. mutans	S. mutans	S. mutans
	отсутствуют или	>100 000 КОЕ/мл	>1 000 000 КОЕ/
	<100 000 КОЕ/мл	LB=10000 КОЕ/	мл
	LB*<10 000 КОЕ/мл	мл	LB>100 000 КОЕ/
			мл
Кислотность зубной бляшки	Индикатор красного	Индикатор	Индикатор
	цвета	красного цвета	желтого цвета
Характер питания	Полноценное; соот-	Недостаточно	Несбалансиро-
	ветствует возрасту	сбалансирован-	вано; кратность
		ное; кратность	приема пищи
		приема пищи	(включая пере-
		увеличена	кусы) увеличена
Частота употребления углеводов	Низкий или очень	Умеренный уро-	Высокий уровень
	низкий уровень	вень потребления	потребления
	потребления легко-	легкоферменти-	легкоферменти-
	ферментируемых	руемых углеводов	руемых углеводов;
	углеводов; нека-		кариесогенная
	риесогенная диета		диета
Поступление в организм фторидов	Максимальное	Дополнительные	Отсутствие
		фтормероприятия	фторидов
Социально-экономические
Мотивация, образовательный уровень	Мотивированные,	Немотивирован-	Немотивирован-
родителей	хорошо образован-	ные, хорошо	ные, необразо-
	ные	образованные	ванные
Стоматологические осмотры/помощь	Регулярная	Нерегулярная	Нерегулярная
Эпидемиологические
Интенсивность кариеса у родственников	Низкая	Средняя	Высокая
Тип/число бактерий в зубной бляшке матери	S. mutans – 0 уро-	S. mutans –	S. mutans – 2 или
	вень	1 уровень	3 уровень
	LB – нет	LB – мало	LB – много
* LB – Lactobacilla.

Методики, согласно которым может проводится выкопировка критериев, по-зволяющих отнести пациента к той или иной группе, приводятся в Приложении 4.

Учитывая, что у детей дошкольного возраста, имеющих временный прикус, определение интенсивности кариеса удобно проводить по формуле, предложенной

Лечение кариеса у детей.indd 25 03.03.2008 15:11:48

Глава 2

П.А.Леусом (1990), то в результате такого расчета могут получиться 4 уровня интен-сивности (см. Приложение 4, табл. 15).

Наличие у детей первого или второго года жизни хотя бы одного пораженного зуба приводит к автоматическому их зачислению в группу высокого и очень вы-сокого уровня интенсивности кариеса (УИК). Следовательно, для детей до 3 лет низкий УИК нехарактерен, а средний УИК могут иметь только дети 2–3 лет.

Количество и сочетание индикаторов кариеса у детей с разной его интенсив-ностью, как правило, не позволяют зафиксировать его низкий риск – он либо умеренный, либо высокий. А вот в группе детей с интактным зубным рядом мо-гут встречаться дети, у которых наряду с умеренным и высоким риском развития кариеса в будущем отмечается низкий его риск. В результате получается 7 групп детей, формирование которых происходит по следующему принципу:

							Таблица 2
Интенсивность кариеса	Интактный зубной ряд	Средний УИК	Высокий/очень высокий УИК
Риск развития кариеса	низкий	умерен.	высокий	умерен.	высокий	умерен.	высокий
Группа профилактики	I	II	III	IV	V	VI	VII

Для детей каждой группы должна быть составлена своя лечебно-профилакти-ческая программа.

Планирование стоматологического лечения и профилактики кариеса у детей раннего возраста

Программа профилактики (№1) для детей 0–3 лет с интактными зубами и низким риском развития кариеса (I группа)

			Таблица 3
Мероприятия	1-й год жизни	2-й год жизни	3-й год жизни
1. Осмотры у стоматолога с:	3 раза в год	2 раза в год	1 раз в год
1.1. Определением риска развития кариеса
1.2. Проведением санитарно-просветитель-
ной работы с родителями (информирование
о факторах риска развития кариеса;
формирование и поддержание высокого
уровня мотивации к профилактике кариеса
зубов у ребенка)
1.3. Консультированием по питанию
2. Гигиенический уход за полостью рта	Протирание	Использование	Зубная щетка с минималь-
в домашних условиях	влажным	щетки-	ным количеством зубной
	марлевым	напалечника	пасты (2 раза в день);
	тампоном	однократно на	с 2,5 лет возможно приме-
	однократно	ночь	нение ополаскивателя
	на ночь		с фторидом олова («Just
			for kids»)1; жеват. резинки2

1, 2	Применение ополаскивателя/жевательной резинки в этом возрасте ограничено интеллектуальной органи-
зацией ребенка, его способностью выполнять просьбы взрослого осмысленно.

Лечение кариеса у детей.indd 26 03.03.2008 15:11:48

Современные методы лечения зубов у детей до 3 лет

Программа профилактики (№2) для детей 0–3 лет с интактными зубами и умеренным риском развития кариеса (II группа)

			Таблица 4
Мероприятия	1-й год жизни	2-й год жизни	3-й год жизни
1. Осмотры у стоматолога	4 раза в год	4 раза в год	4 раза в год
1.1. Определение риска развития	2 раза в год	2 раза в год	2 раза в год
кариеса
1.2. Выполнение базовой	+	+	+
программы профилактики1
1.2.1. Полирование контактных	–	–	+
поверхностей зубов флоссами
1.2.2. Аппликация поверхностей	По 3 покрытия через день 2 раза в год
зубов фторлаком
1.2.3. Обработка участков сла-	2 раза в год	2 раза в год в течение	2 раза в год в течение 2
боминерализованной эмали ЭГЛ2	в течение 2 лет	2 лет	лет
1.2.4. Сепарация контактных	–	–	По мере формирования
поверхностей тесно располо-			контактов, однократно
женных зубов с последующей			в ходе диспансерного
их обработкой ЭГЛ			осмотра
1.2.5. Неинвазивная герметиза-	–	–	+
ция фиссур моляров
1.3. Контроль качества краевого	–	–	+
прилегания герметика
1.4. Проведение санитарно-	+	+	+
просветительной работы

1.4.1. Мотивация матери на	+	–
снижение титра S. mutans и Lac-
tobacilla (направление на лечение;
назначение хлоргексидинсодер-
жащих паст, ополаскивателей,
жевательных резинок с ксилитом;
покрытие зубов лаком «Cervitek»)
1.4.2. Консультация по питанию	Соблюдение	Мотивация на сбалан-
	кратности	сированность питания;
	и режима	количество приемов
	кормлений	пищи, включая пере-
		кусы, не должно превы-
		шать 5; отказ от ночных
		приемов пищи; контроль
		потребления углеводов
2. Гигиенический уход за полостью	После каждого	После каждого приема
рта в домашних условиях	приема пищи –	пищи – протирание
	протирание	зубов марлевым
	зубов марлевым	тампоном и кипяченой
	тампоном	водой – днем; утром
	и кипяченой	и вечером (после
	водой	еды) – очищение зубов
		щеткой-напалечником
		и пастой «R.О.С.S. baby»

–

Мотивация на сбалан-сированность питания; количество приемов пищи, включая перекусы, не должно превышать 4; отказ от ночных приемов пищи; контроль потребле-ния углеводов

Чистка зубов 2 раза в день щеткой с зубной пастой;

с 2,5 лет – использование ополаскивателя после приема пищи; на ночь – минерализация зубов гелями «Tooth Mouss» и «R.О.С.S. baby»; флос-синг – перед ночным сном

Лечение кариеса у детей.indd 27 03.03.2008 15:11:48

								Глава 2
								Таблица 4
					Мероприятия	1-й год жизни	2-й год жизни	3-й год жизни
				3. Эндогенное применение	«Д-флюореттен	«Витафтор»	Таблетки натрия фторида
				препаратов фтора3	500»
				4. Мотивация к повышению общей	Совместно с педиатром, ЛОР-врачом, узким специалистом, определяю-
				резистентности организма	щим группу здоровья ребенка

1 Под «базовой программой профилактики» понимается набор обязательных манипуляций, выполняемых у пациента на этапах диспансеризации с кратностью, определяемой степенью активности кариеса и риском его развития.

2 ЭГЛ – эмаль-герметизирующий ликвид.

3 Прием фторидсодержащих препаратов назначается только в тех случаях, когда достоверно известно, что содержание фтора в питьевой воде, потребляемой ребенком, ниже принятой нормы.

Программа профилактики №3 для детей (0–3 лет) с интактными зубами и высоким риском развития кариеса (III группа)

			Таблица 5
Мероприятия	1-й год жизни	2-й год жизни	3-й год жизни
1. Осмотры у стоматолога	4 раза в год	4 раза в год	4 раза в год
1.1. Определение риска	2 раза в год	2 раза в год	2 раза в год
развития кариеса
1.2. Выполнение базовой	+	+	+
программы профилактики:
1.2.1. Профессиональное	+	+	+
удаление зубной бляшки
и зубного налета
1.2.2. Полирование	–	–	+
контактных поверхностей
зубов флоссами
1.2.3. Аппликация	Однократно 4 раза в год
поверхностей зубов
хлоргексидинсодержащим
лаком «Cervitek»
1.2.4. Лазеротерапия	–	–	10–15 сеансов через день
1.2.5. Обработка участков	2 раза в год	2 раза в год в течение 2 лет	2 раза в год в течение
слабоминерализованной	в течение 2 лет		2 лет
эмали ЭГЛ
1.2.6. Сепарация	–	–	По мере формирования
контактных поверхностей			контактов, однократно
тесно расположенных			в ходе диспансерного
зубов с последующей			осмотра
их обработкой ЭГЛ
1.2.7. Неинвазивная	–	–	+
герметизация фиссур
моляров
1.3. Контроль качества	–	–	+
краевого прилегания

герметика

Лечение кариеса у детей.indd 28 03.03.2008 15:11:48

Современные методы лечения зубов у детей до 3 лет

Высокая психическая активность проявляется в живости ума, находчиво-сти, стремлении к частой смене впечат-лений, отзывчивости на окружающие события.

Эмоции быстро возникают и быст-ро сменяются; легкий переход от слез к радости, и наоборот. Обычно пребывает

в хорошем настроении, поскольку легко и быстро переживает неудачи, не может находиться долгое время в тоске и уны-нии.

Это активный и шустрый ребенок, достаточно выносливый и неутомимый

в том занятии, которое его увлекает. Характер такого ребенка, как правило, легкий.

Рис. 2.Задумчивый двухлетний Василийперед началом приема всегда слушал ко-ротенькую сказочную историю, после чего «разрешал» доктору сделать все, что нужно, всегда ведя себя ровно и с пониманием.

Процессы возбуждения и торможе-

ния уравновешены, что обусловливает четкий ритм его жизни: легко засыпает,

рано просыпается.

Следует помнить о том, что такому ребенку чрезвычайно трудно долго быть сосредоточенным на каком-либо одном занятии, поскольку за сосредоточением следует расслабление его психической активности. Сфера интересов ребенка ши-рока. Он очень общителен, часто лидирует в группе. Однако привязанности его неглубоки, а уровень общения поверхностен. Жалость и сочувствие проявляются только на словах.

Среди них нет проблемных детей, так как такие дети отличаются легким ха-рактером и просто не могут долго пребывать в тревоге и плохом настроении. Они не мнительны, эмоционально устойчивы, уверены в себе.

При взаимодействии с таким ребенком взрослый должен удержать его сначала

на короткое время, а затем на все более

длительное.Чемлучшеотношенияребен-

ка и взрослого, тем лучше это получится.

Необходимо чередовать активность с от-
дыхом, тогда периоды активности будут
более длительными. В процессе обще-
ния необходимо активизировать фанта-
зию сангвиника: чем активнее работает
фантазия, тем дольше ребенок будет со-
средоточен на одном занятии. Дети-сан-
гвиники легко переключаются с одного
дела на другое, но недостаточно усидчи-
вы в любом из них.
Общение с сангвиником не вызыва-	Рис. 3.Для трехлетнего Игоря приобрели
ет проблем: он недолго фиксирует вни-	вестибулярную пластинку, которая помо-
мание на неприятных переживаниях,	жет ему избавиться от привычки сосания
быстро забывает о своих детских бедах,	пальца. Несмотря на внешнее спокойствие,
необидчив, любое дело начинает с наде-	Игорь очень эмоционален, и палец во рту –
ждой на успех и склонен видеть во всем	своеобразная защитная реакция на «неспра-
ведливости», окружающие малыша.

Лечение кариеса у детей.indd 39 03.03.2008 15:11:50

Глава 2

светлые стороны. Замечания взрослых он пропускает «мимо ушей». Но догово-риться с таким ребенком нетрудно.

Ребенок-флегматик

Уравновешен, осторожен, сдержан, спокоен. Эмоциональное состояние его всегда ровное. Устойчив к стрессам, маловозбудим, чувствительность невысока. Движе-ния небыстрые. Трудно переключается на другое занятие. Предпочитает однооб-разные игры и занятия, аккуратен и педантичен; часто играет один, игрушки акку-ратно убирает, консервативен в пристрастиях – к определенной еде, «своей» чашке и ложке, игрушкам.

Ест медленно, с удовольствием, непривередлив в еде, поэтому часто имеет лиш-ний вес.

В играх и занятиях предпочитает соблюдение традиций и правил, их нарушение вызывает у него раздражение и даже ярость.

Он любит тепло и ненавидит душевные волнения.

Может подолгу сидеть один, напевая или слушая любимую мелодию. Информация входит в него медленно, поэтому нужно много раз повторить одно

и то же для запоминания. Если нарочито «пошуметь» на него, он лучше соображает. Память надежная. Темп речи медленный, переключение с одного занятия на другое требует времени.

Дети-флегматики не очень общительны. Предпочитают общество одного по-стоянного друга или избранного взрослого, но любят играть и одни.

На внешние впечатления реагируют не ярко, живут в мире своих образов, пере-живаний. С новыми людьми сходятся с трудом. В своих привязанностях холодно-ваты, равнодушны. Взрослым не следует слишком докучать такому ребенку своей любовью, напротив, надо самому быть внешне немного равнодушным, поскольку так он легче проснется к душевному теплу.

Среди флегматиков встречаются проблемные дети, хотя и нечасто, из-за их спо-койствия и эмоциональной устойчивости. В случае если нанесенная обида про-росла в его душе, он будет долго помнить и переживать ее, что создает основу для мнительности и подозрительности. Нарушить душевное равновесие маленького флегматика трудно, но если это произошло, то в гневе он может быть непредска-зуем и мстителен.

Ребенок-меланхолик

Высокочувствителен. Эмоции глубокие и устойчивые при слабом их внешнем вы-ражении. Склонен к мнительности и обидчивости. При неблагоприятных условиях воспитания могут развиться повышенная эмоциональная возбудимость и рани-мость, замкнутость и отчужденность.

Среди меланхоликов подавляющее число проблемных детей, с большим коли-чеством разнообразных страхов.

Кажутся пугливыми, замкнутыми, неуверенными и острожными. Не сразу вхо-дят в общую игру, но при вхождении в нее всецело ей отдаются.

Любят мечтать, фантазировать, они хорошие актеры. В их действиях много не-понятного, что обусловлено богатством их внутреннего мира. Обычно они грустны, слишком рассудительны и ведут себя как взрослые. Они привязчивы, отзывчивы на ласку, общительны и чистосердечны, но лишь с теми, кого они любят. С посто-ронними – скрытны, ранимы и обидчивы, «замыкаются» в себе по любому поводу.

Круг их общения узок, но связи глубоки и искренни.

Лечение кариеса у детей.indd 40 03.03.2008 15:11:51

Современные методы лечения зубов у детей до 3 лет

Проявлять внимание и ласку к тако-му ребенку следует незаметно, посколь-ку заостренность на собственных пере-живаниях делает таких детей эгоистами,

и они стремятся постоянно испытывать на себе заботу взрослых, быть в центре их внимания. Такого ребенка следует постоянно отвлекать от грустных мыс-лей, фиксировать его внимание на чем-то интересном и веселом.

С трудом засыпает.

Для него нужно выбирать волную-щие сказки и истории, заставляющие его забывать о собственных проблемах.

Меланхоликов пугают неожидан-ности: накануне любого события или перед началом любого действия их сле-дует подготовить ко всему тому, что им придется пережить. Учитывая неуве-ренность этих детей, в общении с ними полезно использовать разнообразные средства поощрения, похвалу, но делать

это к месту, тактично. Рис. 4.Начальные признаки негативногоотношения к посещению стоматолога.

Ребенок-холерик

Нестабилен, активен, неспокоен, импульсивен, изменчив.

В деятельности и общении возбудим, нервозен, вспыльчив, порывист и амби-циозен, склонен к резким сменам настроения, подвержен эмоциональным срывам, иногда бывает агрессивным, гневливым. Движения его быстры и энергичны, речь громкая, частая и быстрая.

Среди холериков много проблемных детей, так как тип темперамента неурав-новешенный. Им трудно контролировать свои эмоции. Они активны и энергич-ны. Активность им нужна как средство отреагирования бурных эмоций. Многое

в их деятельности зависит от воли. Темп психической активности устойчивый и ус-коренный. Эти дети плохо переносят монотонные занятия, условия их дея-тельности нужно менять, оживлять эмоциями и впечатлениями. Они актив-но включаются в новое дело или игру, но энтузиазм может быстро иссякнуть, если работа им не интересна. Их реше-ния самостоятельны, момент обдумыва-ния часто отсутствует.

Они рано встают, едят и спят немно-го; нуждаются в достаточном простран-стве, где можно было бы беспрепятст-венно двигаться.

Общение с ними требует много тер-пения и самообладания. Во время при-ступов гнева холерика нужно сохранять

Рис. 5.Трехлетний Тимур неразговорчив,зато всегда улыбчив и хорошо сотрудничает с доктором даже в первый визит.

Лечение кариеса у детей.indd 41 03.03.2008 15:11:51

Глава 2

Рис. 6.Признаки негативного отношения

к лечению. Трехлетняя Даша плачет, сопро-тивляется доктору, не желая вступать даже в зрительный контакт.

Рис. 7.А вот это уже типичное проявлениестраха. Взаимодействие с ребенком на дан-ном этапе невозможно. Попробуем изме-нить ситуацию?

спокойствие, произошедшее лучше об-судить, когда он остынет и успокоится.

К такому ребенку следует относиться тактично и с пониманием, он не выно-сит насмешек и грубых шуток, рассер-дить его достаточно легко.

Темп умственного развития в раннем детстве очень стремителен, и в чистом виде бывает трудно выделить типы по-ведения так, чтобы их признаки не на-кладывались друг на друга. Но все-таки чаще ребенок ведет себя каким-то опре-деленным образом.

Интересно, что существуют внешние признаки физического соответствия оп-ределенным психическим свойствам. Так, A.Arcus и W.Kagan (1995) высказа-ли гипотезу о влиянии генов на уровень гормонов, контролирующих рост лице-вых костей, и темперамент. По наблю-дениям американских исследователей, флегматики и меланхолики имеют более узкие лица, чем холерики и сангвиники. Изучение телесных коррелятов психи-ческих свойств продолжается.

Зная об этих возрастных особен-ностях поведения детей, врач сможет подобрать ключ к душе ребенка, что-бы врата этой тайны легко открылись и не были при этом взломаны.