Характеристика больных в группах

Показатель больных	Число больных по группам
Монотерапия трамадолом, I группа(n=2470)	Трамадол + другие лекарственные средства, II группа ( n=2509)
Возраст, лет
<12	30 (1,2%)	24(1%)
13-65	1685(68,2%)	1148(47%)***
65 >	746 (30,2%)	935 (38%)**
75 >	286(11,6%)	356(14%)*
Средний возраст	51,8±19,78	57,2±18,27
Мужчины	1302(52,7%)	1112(44%)*
Женщины	1159(46,9%)	1391 (56%)*
Масса тела, кг:
<40	34(1,4%)	27(1%)
40-100	2376(96,1%)	2444 (97,4%)
>100	30(1,2%)	21 (1,6%)
Средняя масса	72,3±13,7	74±13
Сопутствующие:
заболевания	687 (27,8%)	1106(43,6%)*
лечение	183(7,4%)	498 (20,2%)*
Доза трамадола, мг,
внутримышечно:
	228(13,4%)	95 (6,3%)
	1436(84,5%)	1373(92%)
	9 (0,5%)	8 (0,5%)
	13(0,8%)	9 (0,6%)
Другие дозы	14(0,8%)	10(0,6%)
Всего	1700(69%)	1495(60%)*
Доза трамадола, мг, внутривенно:
	200 (26,2%)	53 (4,2%)***
	515(67,4%)	927 (93%)***
	4 (0,5%)	10(1%)
	30 (3,9%)	19(1,8%)
Другие дозы	15 (2%)	2%
Всего	764(31%)	1011 (40%)**

Примечание. Различия достоверны между соответствующими показателями в группах: * р<0,05 ; ** р<0,01; *** р<0,001 (по критерию chi-квадрат). В скобках указан % к общему числу пациентов в каждой группе.

Рис. 30. Сравнительная оценка обезболивающего эффекта трамадола в виде монотерапии, в сочетании с другими лекарственными средствами, а также в целом по группе

Незначительное различие по частоте хороших результатов обезболивания в обеих группах объясняется несколькими факторами. Во-первых, во II группу (трамадол+другие лекар­ственные средства) вошли пациенты, у которых обезболива­ние трамадолом было неэффективным и им вводили дополнительные лекарственные препараты, потенцирующие аналгезию, например опиоиды (промедол, фентанил и т.д.). В целом, среди 4979 больных, которых обезболивали трамадолом, необходимость введения опиоидных и неопиоидных (НПВП и др.) аналгетиков возникла у 117 (2,3%) и 246 (5%) пациентов соответственно, что суммарно составляет 7,3%, и следовательно, подтверждает высокую эффективность трамадола. Во-вторых, частота сопутствующих заболеваний, по­жилой и старческий возраст, необходимость внутривенного пути введения лекарственных препаратов — дополнительные факторы, характеризующие тяжесть пациентов, чаще встречались у пациентов II группы (трамадол+другие лекарствен­ные средства), чем в I группе (монотерапия трамадолом, см. табл. 27).

Сочетанное применение трамадола с другими препарата­ми, потенцирующими обезболивание, повышало частоту хо­роших результатов у пациентов с болевым синдромом, обус­ловленным обострением хронических заболеваний органов брюшной полости. При этом частота нежелательных эффек­тов не возрастала. Нельзя забывать, что одновременно боль­ным проводилась патогенетическая и симптоматичесая те­рапия, направленная на устранение боли: при ОКН — нитро­глицерин 1-2 таблетки, при головной боли и повышенном си­стемном АД — спазмолитики и т.д. Именно это послужило причиной изучения и проведения сравнительной оценки эффективности трамадола в зависимости от его сочетанного применения с конкретными лекарственными средствами. На наш взгляд, требуют изучения вопросы эффективности ком­бинаций трамадола с препаратами других групп, наиболее "популярных" у врачей СНМП.

Антигистаминные лекарственные средства применялись у 1215 (42%), спазмолитические препараты — у 1047 (36%), транквилизаторы, нейролептические, седативные средства — у 802 (28%) больных:

Сочетанное применение трамадола с другими лекарственными средствами

Сочетанное применение трамадола с одним лекарствен­ным средством имело место у 51% больных, у 38% трамадол вводили с двумя, у 11 % — с тремя препаратами.

Наиболее "популярной" схемой обезболивающей терапии больных II группы являлась: трамадол 50-100 мг + димедрол 10 мг и (или) но-шпа и (или) дроперидол 2,5 мг.

Из табл. 28 следует, что наиболее эффективно сочетание трамадола и 2,5-5 мг дроперидола. Комбинированное при­менение трамадола с антигистаминными препаратами (ди­медрол 10 мг), транквилизаторами (реланиум 5-10 мг) на ча­стоту хороших результатов в течение 5-30-минутного интер­вала наблюдения не влияло. При выборе лекарственного средства, потенцирующего обезболивающее действие тра­мадола, необходимо учитывать причину и характер основно­го заболевания, интенсивность болевого синдрома, возраст пациента, способ применения препарата. Сравнительная оценка частоты хорошего результата обезболивания при комбинированном применении трамадола с другими лекар­ственными средствами у больных при различных патологиче­ских состояниях представлена на рис.31.

Таблица 28.

Сравнительная оценка результатов обезболивания в зависимости от лекарственных средств, применяемых в сочета­нии с трамадолом

Лекарственный препарат	Эффект
без эффекта или слабый	удовлетво­рительный	хороший	Всего больных
Трамадол	156(6,4%)	1280(52%)	1028(41,6%)	2464(100%)
Трамадол в сочетании:
димедрол+ ношпа	14(7%)	90 (46%)	92(17%)	196(100%)
дроперидол	7 (6%)	40 (33%)	74(61%)**	121 (100%)
дибазол	1 (3%)	15(38%)	23 (59%)*	39(100%)
клофелин	2 (5%)	19(44%)	22(51%)	43(100%)
нитроглицерин	3 (3,5%)	26 (30%)	58(66,5%)**	87(100%)
димедрол	55(11%)	274 (55%)	168(34%)	497(100%)
дроперидол+ нитроглицерин	—	22 (45%)	27 (55%)	49(100%)
Реланиум	4 (3,5%)	67 (58%)	45 (39%)	116(100%)

Примечание. Различия достоверны по сравнению с монотерапией трамадолом (* — р<0,05; ** — р<0,001).

Рис. 31. Частота достижения хорошего эффекта при обезболивании трамадолом в сочетании с другими лекарственными средствами

Примечание. Различия достоверны (р<0,05-0,001) при сравнении групп:

* — I с II-V, VII; [О — II с III-VII; (• — VI с III-V, VII . ОКН (n=1403); травма (n=1304); цефалгия (n=671) ; невралгия (n=562); обо­стрение хронических заболеваний органов брюшной полости (n=496); рак (n=498); ожоги (n= 136).

Как видно на рис.31, при сочетанном применении трамадола с указанными лекарственными средствами достижение хороших результатов наиболее часто отмечалось у пациен­тов с острой коронарной недостаточностью и раковым про­цессом. Увеличение частоты хороших результатов обезболи­вания имело место во II, V, VI группах.

Оценка переносимости трамадола. Нежелательные эф­фекты. Частота появления нежелательных эффектов (НЭ) за­висела от нескольких факторов: возраста и пола больных, дозы аналгетика и пути его введения, сочетания с другими лекарст­венными средствами. Последний аспект наиболее важен, по­скольку, с одной стороны, комбинированное применение тра­мадола с антигистаминными, нейролептическими средствами может снизить частоту развития НЭ и таким образом повысить его переносимость. С другой стороны, введение сильных опиоидных аналгетиков (фентанил, морфин) наряду с устранени­ем боли, может повысить частоту и изменить характер нежела­тельных явлений. С этой целью нами выделены для анализа три группы больных: 1 группа — обезболивание только трама­долом; 2 — трамадол + другие аналгетики; 3 — Трамадол + дру­гие лекарственные средства. Регистрировалась частота раз­вития нежелательных явлений как в целом у больных, получав­ших трамадол, так и в вышеуказанных группах. Учитывалось время наступления НЭ, определялась их интенсивность по классификации, модифицированной Karch и Lasagna, 1975:

слабая — признаки и симптомы легко переносимы, могут игнорироваться больным или исчезать, когда пациент отвле­кается;

средняя — симптомы вызывают дискомфорт, они не могут быть игнорированы и концентрируют внимание пациента;

выраженная — симптомы, влияющие на активность паци­ента.

Частота возникновения НЭ. В целом по группе больных, получавших трамадол в условиях СНМП, нежела­тельные явления имели место у 786 из 4979 (15,8%) пациен­тов. При этом в общей сложности отмечено 976 случая раз­вития нежелательных явлений. Наиболее часто у пациентов отмечались сонливость (7%), тошнота (6,4%), общая сла­бость (1,9%), чрезмерная потливость (1,3%), рвота (1%). Лег­кая или умеренная интенсивность данных эффектов отмече­ны у 89,3% , а тяжелая — у 5,3% общего числа больных с не­желательными явлениями.

Сравнительная оценка частоты возникновения НЭ показы­вает, что реже нежелательные явления встречались у боль­ных при применении трамадола в сочетании с другими ле­карственными средствами (3 группа — 14,8%) или в виде монотерапии (1 группа — 16%), чем во 2 группе (трамадол+другие аналгетики — 20,5%, р<0,005 и р<0,05 соответ­ственно ).

В группе лиц женского пола в возрасте от 13-65 лет, полу­чавших обезболивание только трамадолом, нежелательные явления зарегистрированы у 21%, в то время как у лиц муж­ского пола — у 12,6% (р<0,001). Таким образом переноси­мость трамадола лучше у пациентов мужского пола, чем у женского (табл. 29). При сравнении НЭ в других возрастных группах (65-74, >75 лет) достоверность различий отсутствует.

Как следует из табл. 29, во всех сравниваемых группах ча­стота нежелательных явлений встречалась в 3 раза чаще при внутривенном применении трамадола, чем при внутримы­шечном, при этом определялась высокая р<0,001 достовер­ность различий.

Таблица 29.

Частота возникновения нежелательных явлений, %, в зависимости от пола, возраста и способа применения трамадола

Показатель	Моноте­рапия трама­долом, 1 группа (n=394)	Трамадол + другой аналгетик 2 группа (n=73)	Трамадол + другие лекар­ственные средства 3 группа (n=319)	Группа в целом Сумма (n=786)
S мужчины,	13,4	20,6	15,7	14,8
возраст 13-65 лет	12,6*	21,4	15,2	14,2
I женщины,	18,9	20,4	14,1	16,7
возраст 13-65 гг.		21,3	14,7
Путь введения:
Внутривенно (n=1773)	27,5		26,9	27,5
Внутримышечно (n=3191)	10,8**	8,4**	7,5**	9,3**

*, ** Различия достоверны (р<0,001); * — при сравнении лиц мужского и женского пола; ** — при сравнении в/м и в/в путей введения.

Таким образом наиболее часто регистрировались НЭ в случаях комбинации трамадола с опиоидными аналгетиками при внутривенном введении и у лиц женского пола. По-види­мому, все перечисленные факторы необходимо учитывать при назначении любых других аналгетических средств.

Характер НЭ. К наиболее типичным НЭ относятся тош­нота, рвота, профузный пот, чувство жара, сердцебиение, го­ловокружение, которые развивались преимущественно при быстром внутривенном введении препарата (рис. 32.).

Характер НЭ зависел от возраста и пола пациентов. У лиц женского пола головокружение имеет место в 2 раза чаще, чем у мужчин и составляет, в возрасте от 13 — 65 лет — 10,2%, а в возрасте 65 — 75 лет и выше — 8,5%. Среди лиц мужского пола в возрасте 13—65 лет такие нежелательные явления как головокружение, тошнота и слабость имеют ме­сто только у 5, 6 и 2% больных соответственно. У мужчин старше 65 лет наиболее часто отмечается тошнота (10,2%).

Во 2 группе больных, которым применяли наряду с трама­долом другие аналгетики (промедол, морфин и т.д.), как вид­но из табл. 30, основными НЭ являлись головокружение, тошнота, общая слабость. Обращает внимание имевший ме­сто случай угнетения дыхания, возникший у пациента пожи­лого возраста на 5 мин после внутривенной инъекции промедола 20 мг, сделанной в связи с неадекватным обезболива­нием трамадолом. Данный пример показывает, что несмотря на высокую безопасность трамадола, его следует с осторожностью применять в сочетании с другими опиоидными пре­паратами и особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Более того, сочетание трамадола с другими аналгетиками (преимущественно морфиноподобной группы) увеличивает частоту и характер нежелательных явлений.

Рис 32. Частота и характер НЭ в зависимости от пути введения тра­мадола (n=4964). * Различия достоверны (р<0,001) по частоте по­явления тошноты и головокружения при внутривенном и внутримы­шечном способах применения трамадола.

Таблица 30. Частота возникновения нежелательных эффектов, %

Действие	Монотерапия трамадолом, 1 группа (n=2470)	Трамадол + другой аналгетик, 2 группа (n=356)	Трамадол + другие лекарст­венные средства, 3 группа (n=2153)
Головокружение	7%	9%	6,7%
Тошнота	7%	7,9%	5,4%
Слабость	2,1%	2,8%	1,7%
Повышенное потоотделение	2%	Нет	0,7%
Рвота	0,9%	2,5%	0,9%
Сонливость	0,4%	2%	1,3%
Гипотензия	0,3%	0,3%	0,4%
Сухость в полости рта	0,2%	0,6%	0,3%
Седация	0,1%	Нет	Нет
Сосудистый коллапс	0,01%	0,3%	0,01%
Угнетение дыхания	Нет	0,3%	Нет
Аллергические реакции и др.	Нет	Нет	0,2%
Всего случаев НЭ	20%	26%	18%

В группе больных, которым наряду с трамадолом вводили и другие лекарственные средства (3 группа), наиболее час­тыми НЭ были головокружение, тошнота, общая слабость. Проявление данных симптомов не зависело от пола и возра­ста. Важно отметить, что комбинированное применение тра­мадола с дроперидолом достоверно снижало частоту возникновения тошноты и рвоты.

В зависимости от пути введения в 1 группе больных (моно­терапия трамадолом) частота и характер НЭ были различны­ми. При внутривенном применении головокружение, тошно­та и рвота были отмечены соответственно у 13,1, 14,4 и 2,2% больных, а при внутримышечном, соответственно — у 4,4 , 3,8 и 0,3%. У пациентов 2 группы (трамал + другие аналгетики) характер нежелательных явлений был сходным с таковым у пациентов 1 группы как при внутривенном, так и при внутри­мышечном пути введения. В 3 группе (трамадол + другие ле­карственные средства) частота и характер НЭ при внутривен­ном введении не отличались от имевших место в 1 группе, а при внутримышечном применении головокружение, тошнота и слабость зарегистрированы у 2,4 , 2,6 и 1% больных соот­ветственно.

Интенсивность НЭ.По интенсивности проявления по­бочных эффектов согласно Karch и Lasagna (1975) у больных с НЭ: легкая степень отмечена в 52,7% случаев, средняя степень — в 35,5%, выраженная — в 6% случаев (табл. 31). Важно отме­тить, что в группе больных, которым применяли монотерапию трамадолом, такие побочные эффекты, как сонливость и тош­нота, были более выраженными по интенсивности, чем другие НЭ. Во 2 группе больных, у которых применяли трамадол и дру­гие аналгетики, наиболее серьезными НЭ были угнетение ды­хания и выраженная гипотензия. Вероятность потенцирования не только аналгезии, а также побочных явлений необходимо учитывать при сочетанном применении трамадола с другими опиоидными аналгетиками, особенно у пациентов пожилого, старческого возраста и больных гиповолемией.

В 3 группе больных, которым помимо трамадола вводили и другие лекарственные средства, наиболее выраженными были аллергические реакции и общая слабость. Опреде­лить, является ли причиной развития данных НЭ введение трамадола, не представляется возможным из-за его комби­нированного применения с другими препаратами. Не уста­новлено существенного различия степени тяжести НЭ в за­висимости от возраста и пола, причины болевого синдрома. Степень тяжести НЭ зависела от пути введения аналгетика и от сочетанного применения трамадола с другими фармако­логическими средствами, потенцирующими обезболиваю­щие действие.

При внутримышечном введении частота НЭ (в том числе выраженной интенсивности) была сравнима во всех группах. При внутривенном применении во 2 группе наиболее часто отмечались выраженные НЭ у пациентов старше 65 лет, по сравнению с пациентами среднего возраста. Поэтому осо­бую осторожность следует соблюдать при введении препарата больным пожилого и старческого возраста, с гиповолемией, кахексией, когда в связи с неадекватным внутривен­ным обезболиванием трамадолом возникает необходимость в дополнительном введении более сильного опиоидного аналгетика. В этих случаях препарат следует вводить внутримышечно, снижать дозу или, что предпочтительнее, применить аналгетик с другим механизмом действия (НПВП). В случае необходимости быть готовым к применению универсального антагониста опиоидных рецепторов — налоксона (наркан).

Таблица 31.

Частота возникнования НЭ выраженной интенсив­ности в зависимости от пути введения трамадола

Действие	Трамадол, 1 группа	Трамадол + другие аналге-тики, 2 группа	Трамадол + другие лекарственные средства, 3 группа
При внутривенном введении:	N=271	n=77	n=271
тошнота
общая слабость
головокружение
рвота		—
повышенная		—	—
Потливость
сонливость	—		—
угнетение дыхания	—		—
гипотензия	—		—
аллергическая реакция	—	—
Всего ИЭ выражен­ной интенсивности	12(4,4%)	6 (7,8%)	14(5,2%)
При внутримышечном введении:	n=229	n=15	n=113
тошнота		—
общая слабость		—
головокружение		—
рвота	—		—
Повышенная потливость	—	—
сонливость		—	—
Всего НЭ выражен­ной интенсивности	12(5,2%)	1 (6,7%)	7 (6,2%)

На эффективность применения трамадола у больных с ос­трой болью влияют следующие факторы: причина боли, доза и способ применения аналгетика, характер дополнительной терапии, прежде всего патогенетической.

Таким образом при обезболивании трамадолом в условиях оказания догоспитальной помощи мы предлагаем следую­щие рекомендации. В качестве монотерапии введение тра­мадола наиболее эффективно у пациентов с острой коронар­ной недостаточностью, прежде всего при стенокардии, умеренном болевом синдроме у пациентов с ОИМ, при неполном устранении болей после терапии нитроглицерином. У паци­ентов среднего возраста оправдана его комбинация с нейролептическими средствами (2,5-5,0 мгдроперидола).

У пациентов с травматическими повреждениями, особенно множественными и сочетанными, введение трамадола необ­ходимо комбинировать с другими обезболивающими сред­ствами, обладающими иным механизмом ингибирования бо­левых импульсов (НПВП, местные анестетики). При закрытой травме мягких тканей (ушибы, вывихи, растяжения связочно­го аппарата) обезболивание следует начинать с парентерального введения трамадола в дозе 50-100 мг, а в случае необходимости, введения повторной дозы, суммарно 150-200 мг (на 70 кг массы тела).

При цефалгиях, при сильных болях, обусловленных кореш­ковым синдромом, невралгиями трамадол не следует рас­сматривать как препарат выбора. В этих случаях, а также при обострении хронических заболеваний органов брюшной по­лости необходимо сочетать внутривенное введение трама­дола в дозе 100 мг с другими аналгетиками (кеторолак), спазмолитиками или комбинированными препаратами (баралгин, спазган).

У раковых больных назначение трамадола в качестве моно­терапии (в том числе таблетированной формы — ретард в до­зе 100-200 мг) или в комбинации с вспомогательными сред­ствами осуществляется в зависимости от распространенно­сти процесса, интенсивности болевого синдрома и других факторов.

У пациентов, получивших обширные термические ожоги, патогенетически обоснованно комбинированное назначение кеторолака в дозе 15-30 мг и трамадола до 100 мг. Необходимо учитывать, что наиболее часто нежелательные явления (голо­вокружение, тошнота) возникают при быстром внутривенном введении, поэтому рекомендуется вводить его медленно, в те­чение 2-3 мин, в разведении на физиологическом растворе.

Сравнение эффективности трамадола и неопиодного аналгетика метамизола при обезболивании. Как показа­но ранее, в целом по группе после применения трамадола в качестве единственного лекарственного средства адекват­ное обезболивание наступило у 2308 (93,4%), в том числе хо­рошее — у 1028 (41,6%), удовлетворительное — у 1280 (51,8%) больных. Слабый эффект или его отсутствие зареги­стрировано у 156 (6,4%) пациентов. Сравнительная оценка эффективности обезболивания трамадолом, метамизолом (анальгин) в дозе до 2 г и их комбинации представлена в табл.32.

Таблица 32.

Сравнение эффективности обезболивания трамадолом, метамизолом и их комбинацией.

Аналгетик	Частота эффективности обезболивания, %
неадекватное и без эффекта/ слабое	Адекватное
удовлетво­рительное	хорошее
Трамадол 100 мг n=2470
Метамизол'' 1-2 г n=550	13,4	48,6
Трамадол+метамизол n=121			57*

1 — указаны пациенты, у которых для обезболивания применяли только трамадол. 2 — указаны пациенты, у которых для обезболивания применяли метамизол в сочетании с другими лекарственными средствами (антигистаминные и т.д.)

* Различия достоверны (р<0,01) по сравнению с остальными группами.

Из этой таблицы следуют два заключения: частота неадек­ватного результата обезболивания метамизолом (13,4%) встречается в 2 и более раз чаще, чем при применении тра­мадола (6%, р<0,001); сочетание трамадола и метамизола повышает частоту хороших результатов (р<0,01). Общая час­тота достижения адекватной аналгезии при сочетанном при­менении практически не изменяется. Подобный результат — повышение частоты хороших результатов обезболивания был ранее получен нами при сочетанном назначении трама­дола и кеторолака (R.N. Lebedeva, V.V. Nikoda 1994).

Проведена сравнительная оценка эффективности исполь­зования трамадола (n=1227), метамизола (n=108) или их комбинации (n=58) у больных с острой коронарной недоста­точностью. Наименее эффективным оказался метамизол 1-2 г, после введения которого адекватное обезболивание имело место у 84% больных. Применение трамадола (моно­терапия) и трамадола в сочетании с метамизолом обеспечи­вало развитие у больных адекватного обезболивания у 95% (р<0,05) и 90% случаев соответственно. При обезболивании метамизолом пациентов с ОКН неадекватное обезболивание имело место в 3 раза чаще (р<0,001), чем у тех больных, которым обезболивание проводилось трамадолом. Частота хо­рошего аналгетического эффекта была выше на 13% у паци­ентов, которым вводили трамадол (р<0,001) по сравнению с теми, кого обезболивали метамизолом. Различие в аналгетической эффективности трамадола и метамизола выявлены и у других категорий больных (рис.33).

Рис. 33. Сравнительная оценка частоты неадекватного обезболи­вания после применения трамадола и метамизола по группам. ОКН (n=1403; n=108); травма (n=1304; n=154); цефалгия (n=665; п=78); невралгия (п =562; n=54); обострение хронических заболева­ний органов брюшной полости (n=496; n=21); рак (n=498; n=75); ожоги (n= 136, n=16).

У пациентов с болями, обусловленными ОКН, травмой, обо­стрением хронических заболеваний органов брюшной полос­ти, неадекватное обезболивание встречалось значительно чаще (в 2-3 раза) при обезболивании метамизолом, чем у больных, которых обезболивали трамадолом (монотерапия).

Таким образом, обезболивание метамизолом менее эф­фективно, чем при применении трамадола у пациентов с бо­левым синдромом, обусловленным ОКН, травмой, обостре­нием хронических заболеваний органов брюшной полости. Мы согласны с мнением А.И. Мартынова, М.Р. Гурария (1997) о том, что в случаях ОИМ применение метамизола в дозах 2-2,5 г, даже в сочетании с другими лекарственными средст­вами, потенцирующими обезболивание (седативные, нейролептики антигистаминные), неоправданно и в этих случаях необходимо введение опиоидных аналгетиков. Среди них, по нашему мнению, аналгетиками "первого эшелона" для купи­рования острой боли при подозреваемом ОИМ следует счи­тать налбуфин, морфин, трамадол.

У пациентов с травмой опорно-двигательной системы воз­можно более дифференцированное применение сравнивае­мых аналгетиков. Согласно нашим данным, метамизол в со­четании с антигистаминными, спазмолититическими, седативными лекарственными средствами одинаково эффек­тивен при вывихе суставов, растяжении или разрыве связоч­ного аппарата. При более тяжелых повреждениях (переломы, ушибы) следует применять опиоидные аналгетики (трама­дол, налбуфин, бупренорфин, морфин). Важно подчеркнуть, что применение опиоидных аналгетиков должно быть исклю­чено в случаях черепно-мозговой травмы, переломов осно­вания черепа, повреждений органов брюшной полости.

Применение бупренорфина, налбуфина и морфина в условиях СНМП. Опиоидные аналгетики (бупренорфин, налбуфин) обладают рядом преимуществ перед промедолом, морфином, что делает их особо ценными в условиях оказания догоспитальной помощи из-за высокой безопасно­сти при назначении повторных доз, в том числе при оказании доврачебной медицинской помощи (J.A. Chambers, H.R. Guly, 1994). В настоящее время активно обсуждается вопрос о ме­сте названных препаратов в арсенале обезболивающих средств, применяемых специализированными и врачебными бригадами СНМП. Нами на базе ФУВ ММСИ им. Н.А. Семаш­ко (М.П. Артамошина, 1997) проведена сравнительная оцен­ка обезболивающего действия опиоидных аналгетиков — налбуфина, бупренорфина и морфина у пациентов с острой болью, обусловленной острой коронарной недостаточнос­тью, травмой опорно-двигательного аппарата. В условиях догоспитальной помощи важным аспектом явилось изучение безопасности их применения и переносимости после внут­ривенного введения однократной дозы.

В исследования включены 158 больных (мужчин — 108; женщин — 50; возраст от 28 до 78 лет; средний возраст 53±23, масса тела 75±15 кг), обратившихся на СНМП с острой болью. В зависимости от этиологии болевого синдрома все пациенты были разделены на две группы. I группу составили 86 больных с острой болью, обусловленной ОКН. У 29 паци­ентов была диагностирована нестабильная стенокардия (НС) и у 57 подозревался острый инфаркт миокарда (ОИМ). II груп­пу составили 72 пациента с острой болью, обусловленной травмой опорно-двигательного аппарата.

Налбуфин применен для обезболивания у 40 пациентов в дозе 20 мг (из расчета 0,3±0,01 мг/кг). Обезболивание бупренорфином в дозе 0,3 мг (из расчета 4,0±0,1 мкг/кг) проведено у 48 пациентов. Для сравнительной оценки эффективности и безопасности вышеуказанных аналгетиков у 70 пациентов (контрольная группа) использован морфин гидрохлорид в до­зе 10 мг (0,14±0,01 мг/кг). Аналгетики вводились внутривенно, медленно, в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для оценки состояния пациентов в процессе исследования отмечалось наличие и характер жалоб, уровень сознания, вид кожных покровов, интенсивность боли. В исследование были включены больные с сильной или очень сильной болью, обусловленной острой коронарной недостаточностью и трав­мой. Из исследования исключались пациенты: с кардиогенным шоком, с черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов, наркоманией, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, с декомпенсированными соматиче­скими заболеваниями, а также больные с неадекватным со­знанием. Интенсивность боли и эффективность обезболивания оценивались по клиническим критериям с применением 10-балльной визуальной аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ). Следует отметить, что у всех пациентов интенсив­ность болевого синдрома соответствовала 7-10 баллам и в среднем составила 8,5±0,2 балла по ВАШ. Уменьшение ин­тенсивности боли до 3 и ниже баллов расценивалось как достижение хорошего обезболивания.

Динамика показателей АД сист., диаст, ср., ЧСС, а также данные пульсоксиметрии, ЭКГ в трех стандартных отведениях регистрировались мобильным диагностическим монито­ром PROPAQ 106 EL фирмы PROTOCOL SYST. INC. (США). Из­мерения производились до введения аналгетика (исходный уровень) и через 5-15-30-60 мин после его введения. Про­водилось исследование ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Для оценки переносимости препаратов отмечались харак­тер, частота и степень выраженности нежелательных явле­ний, возникших после инъекции исследуемых аналгетиков. Полученные результаты обрабатывались статистически с ис­пользованием t-теста по критерию Стъюдента.

Обезболивание пациентов с ОКН. У всех пациентов интен­сивность болевого синдрома соответствовала 7-10 баллам и в среднем составила 8,5+0,2 балла по ВАШ. У 45% пациентов, получавших внутривенно налбуфин в дозе 20 мг, через 5 мин было достигнуто адекватное обезболивание (интенсивность боли 2,5±0,2 балла), в том числе у 35% — полное обезболива­ние. Морфин к этому времени вызвал адекватное обезболи­вание у 37% пациентов (интенсивность боли 3,6±0,3 балла), в том числе полное — у 2% больных. Ни у одного из пациентов, получавших бупренорфин, адекватного обезболивания к это­му времени не отмечено. Снижение болевого синдрома до "слабого" (менее 3 баллов по ВАШ) после введения налбуфина в среднем по группе отмечалось на 5±0,1 мин наблюдения. После внутривенного введения 10 мг морфина и 0,3 мг бупренорфина подобное снижение имело место соответственно в среднем на 7±0,2 и 23±1 мин исследования (рис. 34).

В дальнейшем, на 15-ой мин адекватное обезболивание имело место у всех пациентов, получавших налбуфин (интен­сивность боли 0,5 балла), из них у 95% — полное. Из 95% больных, получавших морфин, у которых к 15 мин отмечено снижение боли в среднем по группе до 1±0,2, балла у 28% — полное. Среди пациентов, обезболивание которым проводи­лось бупренорфином, лишь у 70% к 15-ой мин после внутри­венного введения было достигнуто адекватное обезболива­ние. При этом удовлетворительная оценка (интенсивность боли 4,5±0,1) имела место у 57%, полное устранение болей у 13% больных.

Рис. 34. Динамика интенсивности боли у пациентов с острой коронарной недостаточностью в зависимости от применявшегося аналгетика. * Достоверное различие в интенсивности боли у пациен­тов, которых обезболивали бупренорфином, и получавших морфин и налбуфин (р<0,05)

Из рис. 34 видно, что к 15 мин интенсивность болевого син­дрома в целом по группе больных, которым применяли бупре­норфин, продолжала оставаться высокой. Снижение интенсивности болей до 3 баллов в среднем по группе больных, по­лучавших бупренорфин, отмечено лишь к 23±1 мин. Отсро­ченный период достижения хорошего результата обезболи­вания у пациентов после применения бупренорфина удлинял время оказания догоспитальной помощи. В связи с неудовле­творительным обезболивающим эффектом (интенсивность боли оставалась на уровне 6-7 баллов) в течение указанного промежутка времени у 5% пациентов после введения морфи­на и у 30% — после введения бупренорфина потребовалась дополнительная терапия — раствор промедола 10 мг или ана­льгина 1 г в сочетании с димедролом в дозе 10 мг.

После наступления адекватного обезболивания при транс­портировке в автомашине СНМП в связи с усилением боли иногда возникает необходимость в повторном введении мор­фина. Случаи неполного и непродолжительного обезболива­ния при ОИМ после применения наркотических аналгетиков, в том числе и морфина, известны и упоминаются в работах А.П. Голикова (1994). Непродолжительный обезболивающий эффект и необходимость повторного введения разовой дозы налбуфина также может иметь место. При применении бу­пренорфина адекватное обезболивание сохраняется в тече­ние всего периода транспортировки пациентов. К 60-ой мин наблюдения полное устранение боли налбуфином имеет место у 95% пациентов, в то время как после применения бупренорфина и морфина — у 65 и 42% соответственно (р<0,05).

Уменьшение интенсивности болевого синдрома характе­ризуется не только улучшением психоэмоционального состо­яние пациентов — снижением АД, ЧСС, особенно у пациен­тов с исходно повышенными значениями этих параметров. У пациентов с нестабильной стенокардией и подозреваемым острым инфарктом миокарда после обезболивания налбуфином, бупренорфином и морфином изменений ЧСС при ис­ходно нормальных значениях, по нашим данным, практичес­ки не возникает (табл.33).

Таблица 33. Изменение показателей системной гемодинамики и дыхания при обезболивании налбуфином, бупре­норфином и морфином пациентов с острой коронарной недостаточностью (М±т)

Аналгетик	Показатель	Исходные значения	Время после введения аналгетика, мин
Налбуфин	АД сист.,	157±5	144±4*	145±4	147±4	147±4
Бупренорфин	мм рт. ст.	159±5	157±5	154±5	151±4	148±4
Морфин		160±4	153±4	150±4	149±4	147±4
Налбуфин	АДдиаст., мм рт. ст.	86±3	77+2*	79±3	78±3	79±2
Бупренорфин	88±2	86+2	82±2	79±2	77±2
Морфин	90±3	86+3	82±2	79±2	78±2
Налбуфин	АД ср., мм рт. ст	108±4	100+3*	101±4	101±3	101+3
Бупренорфин	111±3	109+3	106±3*	103±3	100+3
Морфин	113±3	104+3*	100±3	100±3	99±3
Налбуфин	ЧСС, уд/мин	82±4	72±2*	73±2	73±2	73+2
Бупренорфин	82±2*	81±2	79±2	77±2	75+2
Морфин	87±3	79±3	77±2	77±2	76+2
Налбуфин	ЧД	21+1	17+0,6*	17±1	18±1	18±1
Бупренорфин	1/мин	22±0,3	22±0,5*	19±0,4	18±0,3	16±0,3
Морфин		22±1	18±1*	17±0,4	17±0,3	17±1
Налбуфин	SpO2 %	96±0,5	92±0,5*	92±0,4*	92±0,6	92+0,5
Бупренорфин	96±0,4	95±0,4	94±0,5*	93±0,5*	93±0,5
Морфин	94±0,5	92±0,4*	91+0,4	91+0,5	92±0,5

* Достоверное различие между результатами по сравнению с исходными значениями (морфин, р<0,05).

Подобная динамика прослеживается при мониторировании системного АД. Введение налбуфина, бупренорфина и морфина пациентам с исходно норма