Результаты исследований при обезболивании трамадолом, налбуфином, бупренорфином, морфином и метамизолом

В настоящее время трамадол нашел широкое применение в клинической и амбулаторной практике (Р.Н. Лебедева и соавт., 1989; Н.А. Осипова и соавт, 1992, А.А. Бунятян и соавт., 1993; ГА. Новиков, 1994). Важными преимуществами трамадола, как было показано ранее, являются: отсутствие значи­мого влияния на производительность сердца, функцию дыха­ния, кислотно-основное состояние, газовый состав артери­альной крови и активность нейроэндокринной системы. Пре­парат эффективен при болях различной интенсивности. На­коплен опыт его успешного применения в случаях мышечно­го тремора в ближайшем послеоперационном периоде (Р.Н. Лебедева, В.В.Аббакумов, А.В. Бондаренко, 1989). В то­же время опыт обезболивания трамадолом пациентов на догоспитальном этапе, в условиях скорой и неотложной меди­цинской помощи практически отсутствует.

В основу данного исследования, в котором принимали уча­стие около 50 врачей из 22 подстанций Москвы, положен анализ лечения острых болей различного происхождения у 5563 больных за период май 1994 — январь 1996 гг. Исследо­вание проведено при непосредственном участии научно-методического отдела центральной подстанции СНМП Москвы (А.М. Сидоров).

Цель исследования — на основании изучения эффективно­сти применения трамадола в условиях СНМП у пациентов со средним или сильным болевым синдромом различного про­исхождения определить его место в арсенале обезболиваю­щих средств, применяемых в догоспитальном периоде. Не менее важным аспектом исследования явилось изучение эффективности трамадола в зависимости от таких факторов, как пол, возраст, доза и путь введения, сочетание с другими лекарственными средствами. Регистрация нежелательных явлений, их характера, частоты и выраженности позволила оценить безопасность и переносимость трамадола на догоспитальном этапе оказания СНМП. В табл. 24 представлены основные причины развития болевого синдрома, послужив­шие основанием для вызова скорой помощи и введения обезболивающих средств.

Фармакотерапия острой боли при неотложных состояниях в условиях догоспитальной помощи проведена у 5563 боль­ных. Трамадол применен у 4979 пациентов. Для сравнения выделена группа больных (n=550), где обезболивание прово­дилось метамизолом (анальгин). Для потенцирования обез­боливающего действия в некоторых случаях, указанных ни­же, дополнительно применяли и другие лекарственные сред­ства, широко используемые врачами СНМП (антигистаминные, нейролептики, спазмолитики).

Сопутствующие заболевания имели место у 1793 (36%) больных, наиболее частые из них: сердечно-сосудистые за­болевания (68% случаев), заболевания нервной системы и органов чувств (15,7%), желудочно-кишечного тракта (9%), эндокринной системы (8,8%). Постоянная терапия в связи с указанными заболеваниями применялась у 681 (13,7%) боль­ных и включала в 80% случаев сердечно-сосудистые средст­ва, в 8,5% — противодиабетические препараты, в 11,5% — диуретики.

Таблица 24.

Неотложные состояния, потребовавшие вызова СНМП и введения обезболивающих средств

	Болевой синдром	Количество больных
I группа	Ишемическая болезнь сердца:	1403(25%)
	Стенокардия	760(14%)
	Нестабильная стенокардия	341 (6%)
	Острый инфаркт миокарда	302 (5%)
II группа	Травма:	1304(23,4%)
	Переломы	739(13,2%)
	Ушибы	212(3,8%)
	Раны (ранения)	159(2,9%)
	Вывихи, разрывы (растяжение) связок	133(2,4%)
	Гематомы, гемартрозы	26 (0,5%)
	Ампутация	35 (0,6%)
III группа	Цефалгии:	665(12%)
	Артериальная гипертензия, в том числе криз	468 (8,4%)
	Мигрень	45 (0,8%)
	Церебральный атеросклероз	29 (0,5%)
	Острые респираторные заболевания	39 (0,6%)
	Другие (посттравматическая , приступ	84(1,5%)
	глаукомы, нейроциркуляторная дистония и т.д.)
IV группа	Радикулиты, невралгии, невриты	562(10,1%)
	V группа Обострение хронических заболеваний	496(9%)
	органов брюшной полости, в том числе
	колики (почечная, печеночная)
VI группа	Новобразования, в том числе	498 (9%)
	с метастазами
VII группа	Ожоги, отморожения	136(2,5%)
Инфекционно-воспалительные заболевания	113(2%)
Воспалительные, дегенеративные изменения в суставах	70(1,3%)
Гангрена/Тромбозы/Флеботромбозы	29 (0,5%)
Другие (послеоперационные и т.д.)	125(2,2%)
Исключены из исследования (применение без показаний)	162(3%)
ВСЕГО	5563(100%)

В зависимости от характера боли пациенты были разделе­ны на 7 основных групп (рис. 19).

Рис 19. Распределение больных по группам в зависимости от характе­ра боли

Из 4979 пациентов¹, которым проводилось обезболивание трамадолом, женщин было — 2550 (51%), мужчин — 2414 (48,5%). Средний возраст пациентов составил 54±19 года, масса тела в среднем по группе 72±13 кг, средняя разовая доза трамадола 98±37 мг (1,36±0,2 мг/кг).

Путь введения. У 3195 (64,1 %) пациентов трамадол приме­няли внутримышечно, в том числе у 2809 (88%) — 100 мг, в дозах 50, 150 и 200мг соответственно, у 323 (10%), 17(0,5%) и 22 (0,7%) пациентов. Внутривенное введение (медленно, в разведении физиологическим раствором) применили у 1775 (35,6%) пациентов, при этом 100 мг — у 1442 (81,2%), а в до­зах 50, 150 и 200 мг соответственно у 253 (14,3%), 14 (0,8%) и 49(2,8%) больных.

Оценка эффективности и переносимости. Совместно с па­циентом врач оценивал обезболивающее действие различ­ных доз аналгетика (хорошее, удовлетворительное, слабое, без эффекта) и время наступления эффекта при парентераль­ных способах применения. Регистрировали характер и выра­женность нежелательных эффектов (НЭ), время их наступле­ния в зависимости от примененной дозы, пути введения.

Эффективность обезболивания при острой коронар­ной недостаточности (ОКН). Наиболее частыми причинами вызова врача СНМП являлись острая коронарная недостаточ­ность и Травма, соответственно I и II группы. Среди больных I группы (см. табл. 24) приступ стенокардии, не купирующийся приемом обычных средств (нитроглицерин, нитросорбид) имел место у 54% пациентов. Нестабильная стенокардия от­мечена у 24% больных данной группы. Болевой приступ при подозреваемом ОИМ (n=302) сопровождался изменениями на ЭКГ, нарушением ритма сердца, а у 18 больных — развити­ем острой сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок).

¹Статистический анализ материала этой главы выполнен совместно с ком­панией "Grunenthal" (biometrician Dipl.-Math. M. Schwarzbold) с использова­нием оборудования A HP 9000/845 S и программного обеспечения SAS ver­sion 6.07.02. под версией HP-UX 9.04.

В группе пациентов, обратившихся по поводу ОКН, трамадол применен в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами у 1227 больных. В среднем по группе его эффективность составила 95%, при этом хорошие результаты отмечены у 65% больных. Следует отметить, что у данной группы пациентов введение других лекарственных средств не оказывало существенного влияния на эффектив­ность проводимой терапии, в том числе препаратами, способ­ными потенцировать аналгезию. При применении монотера­пии трамадолом или в сочетании его с другими лекарственны­ми средствами частота адекватного обезболивания была прак­тически одинаковой — соответственно 95 и 93%.

Применение трамадола у пациентов при стенокардии (n=655) приводило к развитию хорошего эффекта у 68,5 % (рис. 20) и удовлетворительного — у 29,6 % больных.

У пациентов с нестабильной стенокардией (n=304) и ОИМ (n=267) частота хороших результатов составила 63 и 59% соответственно. Хорошие результаты обезболивания пациен­тов со стенокардией встречались чаще, чем у пациентов с ОИМ (68,5 и 58,8%, р<0,01, рис. 20). Частота неадекватного обезболивания (слабый эффект или его отсутствие), наобо­рот, при ОИМ отмечалась в 6 раз чаще, чем у пациентов со стенокардией. Полученные данные близки к результатам G. Rettig, J. Kropp (1980), исследовавших эффективность трамадола у 46 больных с ОИМ и у 10 — с нестабильной стено­кардией. Авторами приводятся данные о том, что достаточ­ное обезболивание имеет место у 38 (68%) пациентов после первой внутривенной дозы 50 мг и у 10 (18%) после его по­вторного введения в той же дозе. У остальных (14%) введе­ние трамадола было неэффективным.

Рис. 20. Частота хорошей и неадекватной оценки обезболивания трамадолом в зависимости от клинической формы ИБС. Достовер­ные различия (р<0,01) при сравнении частоты: * хорошей оценки у пациентов со стенокардией и ОИМ; ** — неадекватного обезболи­вания у пациентов со стенокардией и ОИМ; *** — неадекватного обезболивания у пациентов с нестабильной стенокардий и ОИМ, стенокардией

В наших исследованиях у больных с ОИМ трамадол в сред­ней дозе 100 мг оказался недостаточно эффективным у 12,4%. В.В. Руксиным (1996) приводятся результаты внутри­венного применения трамадола у пациентов с ОИМ в дозе 100 мг в сочетании с дроперидолом 5 мг и димедролом 10 мг. Представленная им частота хороших и удовлетворительных результатов составляет 46,7 и 20% соответственно.

Основываясь на собственном опыте, мы считаем, что тра­мадол, как более безопасный аналгетик по сравнению с мор­фином, бупренорфином и промедолом, целесообразнее ис­пользовать у больных пожилого возраста с умеренным боле­вым синдромом или у пациентов с нарушениями в системе кровообращения (сердечная недостаточность). В остальных случаях следует применять внутривенное введение таких опиоидных аналгетиков, как налбуфин или морфин.

Таким образом применение трамадола в средней дозе 1,4 мг/кг массы тела наиболее эффективно у пациентов со стенокардией, обратившихся к СНМП вследствие сохраняю­щихся болей после приема коронаролитических лекарствен­ных средств. Купирование болевого синдрома трамадолом у пациентов с ОИМ возможно, хотя эффективность его ниже, чем у больных со стенокардией. Наиболее эффективен тра­мадол при болях умеренной интенсивности. При обезболи­вании пациентов пожилого возраста трамадол является бо­лее безопасным аналгетиком по сравнению с морфином, промедолом, бупренорфином.

Травма и связанный с ней болевой синдром (II группа) за­нимает одно из ведущих мест в структуре обращений к СНМП. По данным московской станции СНМП на 1980 г. 26,8% боль­ным от общего числа обратившихся была оказана помощь в связи с травмой. В 1996 г. по Москве среди всех вызовов СНМП, при которых имел место различной интенсивности бо­левой синдром, в 62,2% случаев последний был обусловлен травматическим повреждением (А.М. Сидоров, 1997). В США, как указывают C.R. Chapman, J.J, Bonica (1983), ежегодно от различных травм страдает более 50 миллионов человек, 1/3 из которых испытывает боль средней или сильной интенсивности, при этом 100 тысяч погибают как правило в результате шока. К данной статистике следует добавить, что основной причиной летальности у лиц моложе 40 лет является травма. Таким образом актуальность и значимость представленной проблемы очевидна.

В нашем исследовании боль при механических поврежде­ниях имела место у 1304 (23,4 %) пациентов и была обусловле­на: переломами у 739 (57,5 %), ранами (ранениями) — у 159 (12 %), ушибами — у 212 (16 %), разрывами и растяжениями связок или вывихами у 133 (10 %), гематомами, гемартрозами — у 26(2%), ампутациями — у 35(3 %) пострадавших. Как пока­зано на рис. 21, основную группу составляют пациенты с за­крытой травмой мягких тканей и изолированными переломами верхних или нижних конечностей.

Трамадол применен у 1136 пациентов, причем переломы и ампутации имели место у 702 пострадавших, раны, ране­ния — у 142, закрытая травма мягких тканей — у 292 боль­ных. В целом по группе развитие адекватного обезболива­ния имело место у 94% больных, в том числе хорошая оцен­ка зарегистрирована у 436 (38%), удовлетворительная — у 631 (56%) пациентов.

При анализе хороших результатов (рис. 22), выявлено, что трамадол наименее эффективен у пациентов с ранами, ране­ниями (р<0,05) по сравнению с травмами другого характера.

Рис. 21. Распределение пострадавших по виду повреждения, при котором требовалась обезболивающая терапия

Рис. 22. Частота хорошего и неадекватного результатов обезболивания трамадолом в зависимости от характера травмы.

*Достовер­ные различия (р<0,05) при сравнении частоты хороших эффектов у пациентов с переломами и ранами, ранениями

При остальных повреждениях (переломы, ушибы, разрывы и растяжение связок, вывихи) эффективность трамадола была одинаковой.

Полученные результаты близки к данным, опубликованным F. Berghold et al. (1991), исследовавших эффективность 100 мг трамадола у 147 спортсменов, получивших травму в зимних видах спорта. На 10 и 20 мин после внутривенной инъекции соответственно 87 и 94% пациентов оценили обез­боливание как "удовлетворительное".

При оценке действия трамадола в зависимости от локали­зации перелома (рис.23) выявлено, что наиболее часто трамадол оказывался неэффективным у пациентов с политрав­мой (р<0,05) и с переломом костей черепа (р=0,07). У паци­ентов с другим характером повреждений монотерапия тра­мадолом была более эффективна — частота хороших резуль­татов выявлена у 30-41% больных. Сочетанная терапия тра­мадола с другими лекарственными средствами (нейролептические, седативные и др.) позволила повысить частоту хоро­ших результатов обезболивания (рис. 24), особенно у боль­ных с переломами костей.

При вывихах, растяжениях или разрывах связок частота хо­роших результатов была практически одинакова (41 и 44%). Повышение эффективности обезболивания трамадолом у больных с политравмой можно также обеспечить путем сочетанного применения аналгетика и лекарственных средств, потенцирующих аналгезию (см. рис. 24). Таким образом применение трамадола у пациентов с травмой опорно-двига­тельного аппарата обеспечивает адекватное обезболивание в 94% случаев, в том числе с оценкой "хорошо" — у 38%, "удовлетворительно" — у 56% больных.

Рис. 23. Частота неудовлетворительной оценки обезболивания трамадолом в зависимости от характера механической травмы.

* Достоверные различия (р<0,05, по критерию chi-квадрат) при сравнении частоты неудовлетворительной оценки обезболивания пациентов с политравмой и с изолированными переломами верх­них конечностей

Рис. 24. Результаты обезболивания пациентов в зависимости от сочетания трамадола с другими лекарственными средствами (дроперидол, диазепам).

* Достоверное различие (р<0,006, по крите­рию chi-квадрат)

Нами проведена сравнительная оценка эффективности метамизола (анальгин) и трамадола у больных в зависимости от характера болевого синдрома. Важно заметить, что моно­терапия метамизолом практически не применяется врачами СНМП в силу его невысокой обезболивающей эффективнос­ти. Для повышения эффективности в 78% случаев введение метамизола сочеталось с антигистаминными (димедрол) и (или) нейролептическими, седативными лекарственными средствами. При болевом синдроме, обусловленном трав­матическими повреждениями, метамизол использован у 154 пациентов, из которых у 88% достигнуто адекватное обезбо­ливание (рис. 25). В то же время частота хороших эффектов отмечена в 28,5% случаев. При применении трамадола в ка­честве единственного аналгетика частота хорошей оценки была выше (р<0,001) и составила 38%. Потенцирование обезболивающего действия трамадола другими лекарствен­ными средствами приводило к повышению на 12% частоты хороших результатов (р<0,0001) по сравнению с группой больных, которых обезболивали метамизолом.

Рис 25. Сравнительная оценка эффективности трамадола и мета­мизола в зависимости от характера травматического повреждения *Различия достоверны р<0,05 при сравнении между группами

У пациентов с повреждениями опорно-двигательного ап­парата эффективность обезболивания анальгином в сочета­нии с другими лекарственными средствами (нейролептики, антигистаминные и др.) ниже, чем у больных, которым при­меняли монотерапию трамадолом. Помимо преимущества в эффективности обезболивания, не менее важным сегодня становится экономический аспект обезболивания, поскольку стоимость инъекции метамизол + димедрол + дроперидол (один из наиболее часто используемых в СНМП "коктейлей") выше стоимости 100 мг трамадола.

Эффективность трамадола у больных с цефалгиями (III группа). Поданным S. Diamond (1994), головная боль яв­ляется одной из частых причин обращения пациента к врачу. Так, ежегодно 40-50 миллионам американцев проводится ле­чение по поводу острых или хронических головных болей. А.М. Вейном, А.М Авруцким (1997) приводятся данные, согласно которым не менее 86-90% населения периодически испытывают головные боли, но часть из них не обращается к врачам. Как представлено в табл. 24, головная боль, обус­ловленная повышенным АД, мигренью, церебральным ате­росклерозом, интоксикацией и другими причинами, занима­ет третье место по частоте вызовов врачей СНМП. Значительно реже зарегистрированы вызовы врачей СНМП к па­циентам с головной болью во время приступа глаукомы или к больным, в анамнезе которых имели место субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма.

В своих исследованиях мы не ставили целью выявление эффективности трамадола в зависимости от патогенетичес­кого механизма возникновения цефалгии, хотя ведущей при­чиной, по нашим наблюдениям, была головная боль, обус­ловленная сосудистой патологией. Изучение результатов применения трамадола у 587 пациентов с головной болью (монотерапия — у 61, в комбинации с другими лекарственны­ми средствами — у 526) показало, что оценка "хорошо" име­ла место в среднем у 34% пациентов. Удовлетворительная эффективность аналгетика отмечена у 46-58% больных в за­висимости от введения дополнительных препаратов.

Следует отметить, что сочетанное применение трамадола с другими лекарственными средствами, при состояниях, со­провождающихся повышенным АД, увеличивало частоту хо­роших и удовлетворительных результатов (см. далее в табл. 28). При сравнении частоты достижения хороших результатов обезболивания трамадолом и метамизолом в комбинации с другими лекарственными средствами, выявлено, что эффективность последнего достоверно выше — 33 и 57% со­ответственно (р<0,05). В то же время, несмотря на различие в хороших результатах, в целом при применении трамадола или метамизола частота адекватного обезболивания была сопоставимой (91 и 97% соответственно).

Мы не встретили публикаций по изучению эффективности трамадола отдельно у больных с цефалгиями. На наш взгляд, несмотря на высокую эффективность трамадола, в целом по группе (преимущественно за счет оценки "удовлетворитель­но") частота хороших результатов составляет всего 34%. В этой связи трамадол не должен рассматриваться в качестве препа­рата выбора для купирования головной боли. Вероятно, опти­мальным в лечении цефалгий будет патогенетический подход.

Наряду с применением различных неопиоидных аналгетиков, в том, числе из группы НПВП, в комплексной терапии головной боли назначают миорелаксирующие средства (сирдалуд), психотропные препараты, а в некоторых случаях — блокаторы кальциевых каналов (А.М. Вейн, А.М Авруцкий, 1997). Применение опиоидных лекарственных средств (кодеин в ма­лых дозировках, трамадол) при цефалгиях возможно, но аналгетиками выбора здесь, по-видимому, являются представите­ли группы НПВП с центральным или периферическим механиз­мами действия. При острых выраженных болях, не купирующихся таблетированными формами аналгетиков, могут внутривенно применяться такие препараты НПВП, как кеторолак, кетопрофен.

Эффективность трамадола при невралгиях (боль в спине и конечностях: цервикалгии, торакалгии, люмбалгии, люмбоишиалгии, ишиалгии) изучена у 562 боль­ных (10% общего числа вызывов, IV группа, табл. 24). Оценка эффективности трамадола показала, что из 453 (89%) больных с адекватным обезболиванием хороший результат до­стигнут всего у 147 (29%). По-видимому, у данной группы па­циентов, особенно с выраженным болевым синдромом, тра­мадол едва ли следует применять в качестве единственного обезболивающего средства. На слабую эффективность опиоидов при невралгиях указывают много авторов. Близкой к трамадолу оказалась эффективность метамизола: 26% паци­ентов указали на хороший результат, 62% — отмечали удов­летворительный эффект, 13% — отсутствие или недостаточ­ное действие. На наш взгляд, введение парентеральных форм НПВП (кеторолака, кетопрофена, лорноксикама, диклофенака), которые по аналгетической активности выше ме­тамизола — патогенетически более обоснованно.

Болевой синдром (V группа), обусловленный обостре­нием хронических заболеваний органов брюшной поло­сти, в том числе колики (почечная, печеночная, см. табл. 24) имел место у 496 (9%) от общего количества пациентов. Важ­но отметить, что в данной группе, несмотря на значительную частоту адекватного обезболивания — 90%, при монотера­пии трамадолом достижение хорошего эффекта было наибо­лее низким у 11 % больных (рис. 26) по сравнению с таковым во всех остальных группах. При сочетании трамадола с дру­гими лекарственными средствами, потенцирующими обез­боливание (спазмолитики), частота хороших результатов обезболивания возрастает почти в 3 раза (р<0,001).

Рис. 26. Частота достижения хорошего эффекта обезболивания у больных при введении трамадола в зависимости от характера боли Примечание: ОКН (n=1403); травма (п^1304); цефалгия (n=665) ;невралгия (n=562); обострение хронических заболеваний органов брюшной полости (n=496); рак (n=498); ожоги (n= 136). Различия достоверны (р<0,05-0,001) по сравнению: * — с I группой; (О—c I, II и IV группами; ( • — со всеми группами; " D — со // и IV группами

При рассмотрении эффективности трамадола у 148 паци­ентов с болями, обусловленными печеночной или почечной коликой адекватное обезболивание составляет 92%, а оце­ниваемое как "хорошо" — 57%.

Таким образом, трамадол наиболее эффективен у пациен­тов с болями, обусловленными преимущественно спазмом гладкомышечной мускулатуры, чем воспалительными про­цессами (например обострением хронического холецистита, панкреатита и др.). Сочетание трамадола с другими препара­тами (нейролептики, спазмолитические) значительно увели­чивает частоту хороших результатов.

При использовании метамизола в случаях болевого синд­рома, обусловленного обострением хронических заболева­ний органов брюшной полости, хороший и удовлетворитель­ный результаты имеют место соответственно у 5 и 66% паци­ентов. Следовательно, в таких случаях предпочтение в выборе между метамизолом и трамадолом необходимо отдавать последнему, особенно в сочетании его с спазмоли­тическими средствами или неопиоидными комбинированнымии аналгетиками (баралгин, спазган).

Обезболивание инкурабельных пациентов с онкологи­ческими заболеваниями различной локализации (VI группа) имело место у 9% больных от общего числа вызовов врачей по СНМП. Болевой синдром у них едва ли можно рас­сматривать как острый. Тем не менее, по данным ГА. Новико­ва (1994) службой СНМП по Москве врачебными и фельдшер­скими бригадами ежегодно осуществляется от 47 до 69 тысяч вызовов на дом к инкурабельным онкологическим больным с хронической болью для инъекции аналгетиков.

В целом полученные результаты эффективности трама­дола у этой группы больных соответствуют данным, кото­рые приводят N.A. Osipova et al. (1990); ГА. Новиков (1994). Разовая инъекция трамадола (монотерапия) и его в сочета­нии с лекарственными средствами, (седативные, нейролетики, спазмолитики и др.) приводят к развитию адекватного обезболивания соответственно у 87 и у 93% пациентов. При этом частота хороших результатов имеет место у 56% боль­ных. Достижение метамизолом хорошего эффекта в данной группе больных отмечено в 47% и было ниже, чем при обез­боливании трамадолом (р<0,05). Очевидно, что у раковых инкурабельных больных опиоидные аналгетики следует рассматривать как основную группу. Применение метами­зола (в том числе в комбинации с лекарственными средст­вами, потенцирующими аналгезию) значительно менее эф­фективно.

Обезболивание ожоговых пациентов (VII группа). Ожоговая травма составляет серьезную проблему, поскольку "...определяется, с одной стороны, ростом частоты случаев на производстве и быту, в условиях катастроф мирного вре­мени, региональных военных конфликтов, а с другой — высо­кой летальностью" (Л.И. Герасимова, 1995). По данным Л.И.Герасимовой (1995), только в московский ожоговый центр института им. Н.В. Склифосовского ежегодно госпита­лизируется около 1000 обожженных и свыше 2000 обслужи­ваются амбулаторно.

Ведущее место в схеме медикаментозной терапии боль­ных с ожеговым шоком, а также в период ожоговой токсе­мии занимает обезболивающая терапия и прежде всего — опиоидными аналгетиками. При болях средней и сильной интенсивности трамадол оказался эффективным у 90% пациентов. Частота хороших результатов отмечена по на­шим данным, у 57% больных, которым трамадол использо­вали в виде монотерапии. На наш взгляд, трамадол следу­ет применять у пациентов с ожогами при умеренных болях как в остром периоде, так и в отдаленные сроки. Важными преимуществами в этих случаях являются: возможность длительного применения, низкий наркогенный потенциал, наличие различных лекарственных форм, хорошая перено­симость, высокая безопасность, в том числе для пациентов с низкими кардиореспираторными резервами и в пожилом возрасте.

Применение метамизола в сочетании с другими потенци­рующими аналгезию лекарственными средствами у больных с ожогами приводило к адекватному обезболиванию у 94% больных, хотя оценка "хорошо" имела место у 44% больных против 57% при использовании трамадола.

Таким образом оценка обезболивающего действия трама­дола при оказании медицинской помощи в догоспитальном периоде, как в целом по группе, так и в зависимости от ха­рактера боли, демонстрирует его хорошую эффективность. Адекватное обезболивание (оценка "удовлетворительно и "хорошо") зарегистрировано у 81-96,7% пациентов. У паци­ентов с болью, обусловленной ОКН, раковым процессом, ожогами, применение трамадола обеспечивает наибольшую частоту достижения хороших результатов — 68, 54 и 57% со­ответственно. Менее эффективным оказался трамадол, применяемый в качестве монотерапии у пациентов с невралгиями, а также при обострении хронических заболеваний ор­ганов брюшной полости (рис.27). У пациентов с ОКН, трав­мой, цефалгией, ожогами, с раковым заболеванием приме­нение трамадола целесообразно при умеренной интенсив­ности болевого синдрома и, по-видимому, в сочетании с дру­гими лекарственными средствами, потенцирующими обез­боливающий эффект.

Рис 27. Сравнение частоты достижения хорошего эффекта обезболивания по группам в зависимости от применяемого аналгетика Примечание: ОКН (n=1403); травма (n=1304); цефалгия (n=665) ; невралгия (n=562); обострение хронических заболеваний органов брюшной полости (n=496); рак (n=498); ожоги (n= 136). Различия достоверны (р<0,05) между группами

Таким образом, патофизиологический механизм формиро­вания боли в определенной степени обусловливает эффек­тивность аналгетика, и в частности, трамадола. В то же вре­мя не менее важными аспектами, играющими важную роль в эффективности лечения боли являются доза, путь введения, вспомогательная терапия другими лекарственными средст­вами.

Доза — обезболивающее действие. Как показано в табл. 25, разовая доза трамадола варьировала между 50 и 200 мг, при этом наиболее часто врачами применялась доза 100 мг как для внутримышечного (88%), так и для внутривенного введения (81%).

Таблица 25.

Распределение больных в зависимости от дозы, пути введения трамадола

Доза трамадола, мг	Количество больных, n=4970
Внутримышечно:
	323(10,3%)
	2809 (88%)
	17(0,5%)
	22 (0,6%)
Другие дозы	24 (0,6%)
Всего	3195(64%)
Внутривенно:
	253(14,2%)
	1442(81%)
	14(1%)
	49 (2,8%)
Другие дозы	17(1%)
Всего	1775(36%)

Изучение соотношения доза/эффект показало, что трамадол в дозе 50 мг достаточно часто (80% случаев) приводит к развитию хорошего результата обезболивания, особенно при внутривенном пути введения. Трамадол — 100 мг внутривенно приводил к развитию адекватного обезболивания у 93% больных, при этом хороший эффект зарегистрирован у 60% (рис. 28).

Рис. 28. Частота хорошего, удовлетворительного и неадекватного обезболивания в зависимости от разовой дозы и пути введения аналгетика

Наиболее эффективная доза как для внутримышечного, так и для внутривенного пути введения — 200 мг (р<0,01 и р<0,05 соответственно). Эта доза трамадола была обус­ловлена, по-видимому, введением повторной инъекции, что и обеспечило адекватное обезболивание.

Таким образом, мы считаем, что начинать введение трама­дола следует с дозы 50-100 мг (в зависимости от характера боли, массы тела, возраста, пола, вспомогательной терапии) с последующим, при необходимости, дробным наращивани­ем дозы по 25-50 мг через каждые 10-20 мин максимально до 200 мг. Именно при таком дробном введении можно индивидуально для больного подобрать эффективную дозу и избе­жать развития нежелательных явлений.

Возраст — обезболивающее действие. Трамадол, приме­няемый преимущественно однократно в дозе 1,36 мг/кг, был одинаково эффективен во всех возрастных группах: частота хороших результатов и неадекватного обезболивания у боль­ных различных возрастных групп достоверно не различалась и варьировала от 92 до 97% (табл. 26).

Таблица 26.

Обезболивающее действие трамадола в зависимо­сти от возраста больных

Возраст, лет	Эффект
Хороший	удовлетво­рительный	слабый (без эффекта)	Сумма (%)
<12	15(50%)	14(47%)	1 (3%)	30(100%)
13-65	694(41%)	883 (52%)	103(7%)	1680(100%)
66-75	316(42%)	378(51%)	51 (7%)	745(100%)
>75	119(42%)	144(50%)	23 (8%)	286(100%)

Таким образом трамадол в качестве одноразовой инъек­ции с одинаковой эффективностью может применяться у па­циентов различных возрастных групп.

Путь введения — обезболивающее действие. При изуче­нии эффективности трамадола в зависимости от пути введе­ния (в целом по группе, в подгруппах — с внутримышечным и внутривенным введением) выявлено, что при внутривенном способе введения частота достижения хорошего обезболи­вания составила 68,5% и была в 2 раза выше (р<0,0001), чем при внутримышечном (рис. 29).

Рис. 29. Эффективность трамадола в зависимости от способа его применения. * Достоверные различия (р<0,0001) по частоте разви­тия "хорошего" эффекта при внутривенном и внутримышечном вве­дении трамадола

Такое существенное различие в частоте развития хороше­го эффекта, на наш взгляд, обусловлено быстрым нарастани­ем концентрации аналгетика в плазме крови и соответствен­но более быстрым наступлением эффекта (при внутривен­ном введении — 10 и при внутримышечном — 25 мин). В це­лом по группе у подавляющего числа пациентов (98,8%) обезболивающий эффект наступал через 5—30 мин. Внут­ривенное введение трамадола уже на 10 минуте приводило к развитию адекватного обезболивания у 631 (82,7%), а к 15 минуте — у 91% пациентов. При внутримышечном примене­нии к 10 мин снижение болей зарегистрировано лишь у 246 (14,5%, р<0,001), а к 25-30 мин — у 98% больных.

На догоспитальном этапе при оказании экстренной меди­цинской помощи такой фармакокинетический показатель, как начало действия аналгетика, должен рассматриваться в каче­стве критерия выбора при комплектации обезболивающими лекарствами бригад СНМП. Данный показатель может влиять на время транспортировки пациента, общий интервал време­ни, в течение которого пациент находится без лечения. Послед­ний фактор особенно важен в снижении тяжести осложнений, летальности, обусловленной, например, травматическим или кардиогенным шоком (М.А. Роговой, 1974). Чрезмерная аффе­рентная импульсация, значительные нарушения гомеостаза, тяжелые психические переживания требуют проведения обез­боливания уже на самых первых этапах лечения больных и по­страдавших. Поэтому раннее обезболивание может реально способствовать предотвращению шока или более благоприят­ному его течению (В.А. Михайлович, 1990). Наши результаты показывают, что сокращение данного периода времени позволяет повысить эффективность проводимой терапии, в частнос­ти, частоту достижения хорошего обезболивания.

Применение трамадола в сочетании с другими лекарствен­ными средствами. Существенная особенность любого фарма­кологического средства — возможность его сочетания с други­ми лекарственными средствами (не обязательно для потенци­рования эффекта, но и для профилактики нежелательных явле­ний или лечения сопутствующих заболеваний).

В качестве монотерапии трамадол применен у 2470 (49%) больных (I группа). Пациенты, у которых использовали тра­мадол в сочетании с другими лекарственными средствами (в том числе потенцирующими обезболивающее действие) со­ставили II группу n=2509 (51%). Как видно из табл. 27, боль­ные сравниваемых групп различались по возрасту: во II груп­пе пациентов пожилого и старческого возраста было больше по сравнению с группой пациентов, которых обезболивали только трамадолом. Ранее было представлено, что во всех возрастных группах эффективность трамадола была практи­чески одинаковой. При этом в среднем по группам масса те­ла больных не различалась. Во II группе было меньше паци­ентов мужского пола по сравнению с I группой пациентов, ко­торым проводили обезболивание только трамадолом (табл. 27). У пациентов II группы более часто имели место сопутст­вующие заболевания и внутривенный путь введения аналгетика (см. табл. 27), чем у пациентов I группы.

Большее количество сопутствующих заболеваний и ими обусловленная терапия отмечались почти в 3 раза чаще у па­циентов II группы. При внутримышечном введении дозы тра­мадола, применяемые в сравниваемых группах, достоверно не различались. При внутривенном введении пациентам I группы (монотерапия трамадолом) чаще применяли дозу 50 мг (26%), чем пациентам II группы (4%). В тоже время 100 мг трамадола вводили чаще больным II группы (93%), чем I груп­пы (67%). Вместе с тем указанные различия между группами больных (тяжесть состояния, путь введения и доза аналгетика) не влияют на эффективность проводимой обезболиваю­щей терапии (рис.30).

Таблица 27.