Достижение обезболивающего эффекта при стандартном назначении аналгетика — внутримышечно при болях (адап. по Graves, 1983)
При сравнительной оценке планового назначения аналгетика и КПО у больных после торакотомии A. Boulanger et al. (1993) делают вывод о том, что КПО является безопасным, эффективным методом обезболивания у данной группы пациентов. A.G. Beeton et al. (1992), оценивая эффективность КПО морфином у 93 больных в первые двое суток после операции отмечают, что хороший и отличный результаты имели место у 81 (88%) больного, при этом потребность в морфине широко варьировала.
Наконец, КПО экономит время медицинского персонала. М. Harmer, M. Rosen, M.D. Vickers (1985); М.Т. Kluger, H. Owen (1990) приводят данные о том, что КПО позволяет сократить время медсестры, которое бы она затратила на выполнение инъекций аналгетиков.
Важным, на наш взгляд, представляется возможность применения КПО для более объективной оценки как аналгетической эффективности различных фармакологических препаратов, так и для сравнения с другими методами обезболивания (J. Laitinen, Nuotinen, 1992; К. Perttunen, E. Kalso, J.Heinonen et al., 1992; F.B. Sevarino, R.S. Sinatra, D. Paige, 1992). Например, по расходу в течение суток морфина во время проведения КПО можно судить об аналгетической эффективности изучаемого препарата, который вводится пациенту в плановом порядке или по показаниям. Наши исследования, проведенные с комбинированным применением кеторолака и опиоидных аналгетиков (морфин, бупренорфин, промедол) свидетельствуют об "опиоидсберегающем" действии первого. Это совпадает с мнением G.N. Кеппу et al. (1990), которые приходят к заключению, что сочетанное назначение кеторолака и опиоидных аналгетиков сокращает расход последних на 40%. Уменьшение общей дозы морфина приводит к снижению частоты и выраженности побочных явлений, в том числе депрессии дыхания.
Применение диклофенака в дозе 2 мг/кг/сут у больных после торакотомии позволяет сократить расход морфина в первые и во вторые послеоперационные сутки на 60 и 76% соответственно (E. Kalso, J. Heinonen et al., 1992). Аналогичные данные были получены у больных после ортопедических операций, которым применяли комбинацию диклофенака и фентанила, последний — методом КПО. В группе, где диклофенак не применялся, потребление фентанила было достоверно выше (J. Laitinen, Nuotinen, 1992). В рандомозированном, двойном слепом методе исследования аналгетической эффективности теноксикама A.F. Merry et al. (1992) показали, что внутривенное введение 20 мг препарата приводит к снижению потребления папавератума (промедола) в первые 12 час после торакотомии на 23% .
Комбинирование в послеоперационном периоде электроакупунктуры (ЭА) с КПО петидином сокращает потребления опиоида наполовину по сравнению с контрольной группой, где ЭА не применяется (Р.А. Christensen, M. Noreng, P.E.Andersen et al., 1989).
Дискуссионным остается вопрос о снижении расхода опиоидных аналгетиков при применении КПО и как следствие этого — снижение вероятности развития нежелательных явлений. Возможность достижения адекватного обезболивания с одновременным снижением суточной дозы аналгетика, применяемого методом КПО, отражены в работах (К.А. Lehmann, 1985; J.C. Ballantyne, D.B. Carr, Т.О. Chalmers et al., 1993). Поданным M. Harmer, M. Rosen, M.D. Vickerss (1985) в отдельных случаях КПО может снизить дозу потребляемого опиоида наполовину. В работе H.F. Hill et al. (1990) показано, что у больных после пересадки костного мозга метод КПО позволил снизить расход морфина почти наполовину, при этом эффективность обезболивания не отличалась от таковой в контрольной группе. В тоже время работами R.L. Kleiman, A.G. Lipman, B.D. Hare (1988) показано, что доза морфина, потребляемого методом КПО и вводимого медсестрой "планово" у больных с сильным болевым синдромом, за одинаковый промежуток времени составила 209,6±77,1 и 216,3±108,8 мг соответственно. Сравнивая традиционное обезболивание и КПО морфином после гинекологических операций, T.J. Wasylak et al. (1990) приходят к выводу о том, что в обоих случаях расход морфина за период наблюдения был идентичным. По данным этих авторов имело место различие в сроках восстановления функции внешнего дыхания и длительности пребывания в клинике. В группе, где применяли КПО, эти показатели были лучше.
В наших исследованиях расход аналгетиков сильно варьировал, хотя в первые сутки проведение КПО средние значения доз были близки к стандартным. Достоверное снижение расхода всех опиоидов отмечено нами у пациентов на 2-3 сут проведения КПО (см. табл. 18). Мы согласны с мнением М. Harmeretal. (1985), J.C. Ballantyne atal. (1993) о том, что КПО является безопасным методом обезболивания, поскольку дает возможность применять аналгетик титрованием. При этом методе такие побочные эффекты, как угнетение дыхания, выраженный седативный эффект встречаются реже, чем при традиционном применении аналгетиков. В отдельных случаях наблюдается уменьшение суточной дозы потребляемого опиоида. В исследованиях D.E. Kenady et al. (1992), где проводилось сравнение КПО с рутинным назначением морфина в раннем послеоперационном периоде, показано, что в первом случае реже отмечались седация, дыхательные нарушения. Для предупреждения побочных эффектов ряд авторов рекомендует периодический контроль эффективности КПО, предоставление инструкций пациенту до начала обезболивания этим методом (A. Tamsen, P. Hartvig, С. Fagerlund et al., 1982; R.L Bennett, 1983).
Все большее значение придается изучению психологического фактора при боли, в том числе острой, поскольку ".., она (боль) нарушает нормальную деятельность внутренних органов, подавляет психику человека, может вызвать нарушение важных функций его организма..." (Б.В. Петровский, 1960). Значение психологического фактора у пациентов при проведении КПО изучено недостаточно полно. Некоторые авторы указывают на его положительную роль, особенно при обезболивании в ночное время (R.K. Parker, В. Holtmann, P.F. White, 1992), у пожилых пациентов (А.М. Egbert, LL Lampros, L.H. Parks, 1993) или у оперированных в прошлом (R.L. Kleiman, A.G. Lipman, B.D. Hare, 1988). В наших исследованиях только один пациент (КПО в режиме "по-требованию") жаловался на неудобство такого режима введения в ночное время. Несколько пациентов, оперированных в прошлом (в Российском центре хирургии РАМН, за рубежом), имевших опыт применения КПО, выбрали данный метод обезболивания при повторной операции. Мы не ставили целью изучение психологических аспектов КПО у пациентов в послеоперационном периоде, хотя несомненно эта тема представляет большой интерес.
Основные достоинства КПО:
* дает возможность проведения индивидуальной обезболивающей терапии методом оптимального титрования аналгетика;
* позволяет пациенту осуществлять самоконтроль болевых ощущений, результатом чего являются положительные эмоции, меньшая концентрация внимания пациента на боль;
* расширяет возможности для большей активизации больных, что играет важную роль в благоприятном течении послеоперационного периода (Ё. Langer ,1983, O.F. Weis, К. Sriwatanakul, J.L. Alloza et al., 1983, A. Bandura, 1989, K.A. Lehmann, 1991).