Аналгетики, используемые для КПО

Аналгетик	Объем ампулы, мл	Количество аналгетика в 1 амп, мг	Общее количество ампул аналгетика в шприце	Общий объем аналгетика, мл	Объем физиоло­ гическо-го раст-вора, мл	Об-щий объем раст-вора в шпри-це, мл	После Разведе-ния в шприце содержа-ние аналге-тика в 1 мл, мг/мл
Морфин
Налбуфин
Промедол
Трамадол
Бупренорфин		0,3					0,03
Буторфанол							0,2
Пиритрамид
Кеторолак

Концентрация аналгетика. Данный параметр устанавли­вается на дисплее прибора врачом при разведении аналге­тика в физиологическом растворе (см. табл. 16). Концентра­ция аналгетика зависит прежде всего от пути его введения, применяемого шприца и т.д. Современные приборы одновременно отражают на дисплее количество препарата (мг, мкг и т.д.) и его объем. При введении препарата в перифери­ческую вену для избежания флебитов следует помнить, что для некоторых аналгетиков (НПВП) необходимо создавать определенную концентрацию.

Начальная или насыщающая доза (НД) — доза аналге­тика, позволяющая заметно снизить интенсивность боли в начале проведения КПО. Средние значения НД аналгетиков, по нашим данным, представлены в табл. 17.

Болюсная доза (БД) аналгетика - объем лекарства, по­ступающего пациенту при нажатии им кнопки пульта. Пра­вильный выбор БД играет важную роль в обеспечении эф­фективности КПО. Пациент удовлетворен методом в том слу­чае, если он чувствует четкую взаимосвязь между нажатием на кнопку пульта и наступающим вслед за этим снижением интенсивности болей (Н. Owen, J.L. Rummer, I. Armstrong et al 1989). Слишком низкая БД может привести к неадекват­ному обезболиванию и вследствие этого к отказу пациента от дальнейшего использования КПО.

Н Owen, J.L. Plummer, I. Armstrong et al. (1989) провели ис­следования КПО с БД 0,5, 1,0 и 2,0 мг морфина при локаут ин­тервале 5 мин. Пациенты, получавшие БД 0,5 мг отказались от дальнейшего проведения КПО из-за неадекватного обез­боливания. При исследовании КПО с трамалом было установлено, что удвоение БД приводило к значительному улуч­шению обезболивающего эффекта без существенного изме­нения общего потребления аналгетика (К.А. Lehmann, A Brand-Stavroulaki, Н. Dvorzak, 1986). Потребление трамала с его удвоенной дозой у больных было больше, чем у больных с обычной БД лишь в первые часы применения КПО. При этом количество нажатий кнопки пульта в первые часы КПО было одинаковым в обеих группах. Когда адекватное обезбо­ливание было достигнуто, пациенты в группе с удвоенной БД снижали частоту нажатия кнопки пульта. Авторы делают вы­вод о том, что больные, как правило, снижают частоту нажа­тия кнопки пульта при достижении адекватного обезболива­ния. В то же время при неадекватном обезболивании не все­гда удается увеличить дозу аналгетика повышением частоты нажатия кнопки. Значительное увеличение БД может приво­дить к усилению нежелательных явлений.

Таблица 17.

Характеристика основных параметров КПО в зависимости от применяемого аналгетика

Параметр	Морфин	Налбуфин	Трамадол	Буторфанол	Пиритрамид	Бупренорфин	Промедол
Количество больных
Возраст, лет	46+1,9	54±1,5	б7±2,0*	40±3	50±3	50±3	52+3,6
Масса тела, кг	68±1,9	74±2	70±2,4	78±4	70+3	71±3,0	70±5
Рост, см	172±1,5	169±2,2	164±2,1	172±2	172±2	171±1	167±2,6
Время начала КПО, после операции, час	11±2	11±1,2	18±2,4	11±3	11,6±2,2	14,8±2,4	13,7±2,6
Начальная доза, мг	3,4±0,2	12±0,6	43±3	0,7±0,1	6,2±1,58	0,2±0,01	5±0,5
Болюсная доза, мг	1,5+0,1	3±0,1	17±0,8	0,6±0,05	2±0,8	0,04±0,003	3,1±0,4
Локаут интервал, мин	6±0,3	5±1	6±0,4	7±0,7	8,2±2,0	14±0,6	6+1
Скорость постоянной инфузии, мг/час	0,25±0,04	0,7±0,06	2±0,3	0,03±0,01	0,3+0,2	0,006+0,002	0,2±0,01

* — Различия достоверны (р<0,01) по сравнению с группой, где применялось КПО морфином. Различия в средних значениях массы тела у больных всех групп не выявлены.

Постоянная инфузия (ПИ) - скорость введения аналгетика поступающего дополнительно к БД независимо от пациен­та устанавливается при необходимости. Теоретически пре­имущество дополнительного постоянного поступления незна­чительной дозы аналгетика состоит в снижении числа БД, ко­торые необходимы пациенту для достижения адекватного обезболивания (O.L. Jacobs, R.E. Bullingham, P. Lammer et al„ 1985) В наших исследованиях мы применяли преимуществен­но режим введения "по-требованию". Постоянная инфузия, если и имела место, то со "следовым" количеством поступле­ния раствора для поддержания проходимости в системе.

Локаут интервал (ЛИ) — период времени, в течение кото­рого нажатие пациентом кнопки пульта не сопровождается перемещением поршня шприца и соответственно введением аналгетика (рефракторный период). Этот параметр необхо­дим для безопасности больного и предосторожности от пе­редозировки препарата, особенно при высокой БД. D McGrath et al. (1989) получили более высокие результаты обезболивания, когда применяли КПО морфином с ЛИ < 10 мин (минимально - 2 мин), чем с ЛИ - 20 мин Большинство авторов в настоящее время при внутривенном введении аналгетика применяют небольшой по длительности ЛИ. В наших исследованиях ЛИ составил 5-15 мин в зависимости от при­меняемого аналгетика (см. табл. 17).

Максимально допустимая доза за фиксированный ин­тервал времени (4 часа) — лимитированная, предельная доза, при превышении которой прибор прекращает или приоста­навливает введение аналгетика. Одновременно включается звуковой и световой сигналы аппарата. Таким образом допол­нительная безопасность обеспечивается программировани­ем предельно допустимой дозы за определенный промежуток времени (R.E. Bullingham, C.L. Jacobs, H.J. McQuay, 1986).

Внесенные в память прибора параметры: концетрация аналгетика в шприце (КА), начальная (насыщающая) доза (НД), болюсная доза (БД), скорость постоянной инфузии (СПИ), 4-х часовая максимальная доза (МД), локаут интервал (ЛИ) сохраняются в течение всего периода обезболивания. Средние значения основных параметров КПО при введении различных аналгетиков представлены в табл. 17.

Для более успешного проведения КПО важно объяснить пациенту (лучше это делать за день до операции) принцип применению. Длительность проведения КПО определяется индивидуаль­но, в зависимости от интенсивности боли, количества введенного аналгетика за истекшие сутки, возможностью перехда на энтеральный путь введения обезболивающих средств и т.д.

Показаниями к прекращению КПО являются снижение ин­тенсивности болей до незначительных, практически отсутст­вие потребления аналгетика в течение суток, перевод на­деления интенсивной терапии.

3.3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛГЕТИКОВ МЕТОДОМ КПО

Мы имеем опыт проведения КПО у больных в ОИТР с использованием практически всех современных аналгетиков. В целом по группе больных, которым проводили КПО опиоидами, адекватное обезболивание отмечено у 89% больных. В группах с применением различных аналгетиков длительность КПО в среднем варьировала от 29±3 час до 50±7 час (табл. 18). Имеются наблюдения, когда КПО требовалось проводить в течение 5-6 сут. иивсшось

КПО морфином проводилось у 44 пациентов, в том числе у 33 и у 11 сочетанное применение: КПО морфином и базисное введение кеторолака в суточной дозе 90-120 мг, внутримышечно. У 13 (30%) больных операция была сделана из трех доступов. Практически у всех больных КПО морфи­ном начиналось с первых суток после операции, а у 4 неоперированных - с момента поступления в отделение интенсивной терапии и возникновения болевого синдрома. В среднем длительность проведения КПО составила около 2 сут. (40+6.3час). Достижение адекватного обезболивания в группе больных, применяли только морфин, имело место у 91 %. Из них 63% больных дали оценку обезболивания "хорошо" или отлично", 28% - "удовлетворительно" Морфин при оценке болевого синдрома в покое оказался неэффективным У 9% оперированных больных, а при активизации (каше! глубокий вдох) - у 14% пациентов сохранялась сильная боль. У всех неоперированных больных обезболивание оценива­лось как «хорошее», при этом пациенты не ощущали ни в по­кое, ни при движениях какого-либо дискомфорта

Таблица 18.

Динамика интенсивности боли, расхода аналгетиков и оценка адекватности обезболивания в те­чение 3 сут проведения КПО (М±т)

Параметр	Морфин (контрольная группа)	Налбуфин	Трамадол	Буторфанол	Пиритрамид	Бупренорфин	Промедол
Количество больных
Исходная интенсивность боли (балл): в покое	2,4±0,2	2,6±0,1	1,7±0,Г**	1,8±0,2***	2,3±0,2	2,3±0,1	1,5±0,15*
при движении	3,2±0,1	3,1±0,1	2,8±0,1	3±0,2	2,9±0,2	2,9±0,1	2,4±0,1
1 сут: интенсивность боли (балл) в покое	0,9±0,15**	1,2±0,Г*	о,з+о,г*	0,5±0,2**	0,3±0,1**	0,8±0,1**	0,8±0,6**
при движении	1,8±0,14**	2±0,Г*	1,7±0,Г*	2±0,2**	1,4±0,2**	1,6±0,1	1,9±0,3**

Адекватность обезбо­ ливания (балл)	2,6+0,15	2,2±0,1	2,6±0,1	2,7±0,2	2,9±0,1	2,8±0,1	2,6±0,15
2 сут: интенсивность боли (балл):
в покое	0,5±0,14**	0,7±0,Г*	0,3±0,1**	0,7±0,3**	0,5±0,2**	0,6±0,1**	0,1±0,09"
при движении	1,7±0,3	1,3±0,1**	1,4±0,1**	2+0,4	1,5±0,2**	1,3±0,2	1,9+0,1**

Продолжение табл. 18.

Параметр	Морфин (контрольная группа)	Налбуфин	Трамадол	Буторфанол	Пиритрамид	Бупре-норфин	Промедол
Адекватность обезбо­ ливания (балл)	2,8±0,6	2,9±0,1	2,7+0,1	2,7+0,4	3±0,1	3±0,1	2,8±0,1
3 сут: интенсив­ ность боли (балл): в покое	0,4±0,2	0,5±0,2	0,2±0,1	0,5±0,5	0,4±0,2	0,3±0,2
при движении	1±0,3	1,1±0,2	1,3±0,15			1,3±0,2	1,3±0,3
Адекватность обезбо­ивания (балл)	3±0,2	3,1±0,2	2,9±0,1	2,5±0,5		3,1±0,2	3±0,5
Средняя длительность КПО, час	40±6,3	29+3	48±5	36±8	47±7	50±7	46±7,5
4-х часовая доза, мг	12±1,3	27±2	136±20	2,6±0,5	16±2	0,36±0,03	24±3,4
Потребление, мг в течение:
первых сут	42,1±3,б	102±7	462±40	9,1±1,4	66±5	1,14±0,08	93±9,4
вторых сут	29±4*	63±10*	292+44*	6,2±1,1	55±6	0,73±0,10*	51±8*
третьих сут	24±3,5*	49+15*	344±74	12±0,7	50±2*	0,41±0,07*	14±4*

* По сравнению с потреблением в первые сутки (р<0,05). ** Достоверны различия (р<0,05-0,001) по сравнению с исходными зна­чениями. *** Достоверны различия в исходной интенсивности боли (р<0,05-0,01) при сравнении показателей в контрольной группе с показателями групп, где применяли промедол, трамадол, буторфанол.

После введения начальной дозы с дальнейшим поступле­нием аналгетика "по требованию" (БД - 1,5-2 мг, см. табл 18) практически сразу отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома как в покое, так и при активизации. К 4-х часовому периоду проведения КПО интенсивность боли уменьшилась в покое с 2,4±0.2 до 0.9±0,15 и при движениях до 18±0.1 балла, соответственно (р<0,01). Динамика интенсивности боли в покое и при активизации пациента (ка­шель, глубокий вдох) представлена на рис. 9.

Рис 9 Динамика интенсивности болевого синдрома (покой, дви­жение) при КПО морфином: 1- бoль при движeнияx; 2-боль в покое: * достоверность различий (t-test Стьюдента, р<0,01) no срав­нению с первоначальными значениями.

В течение всего периода проведения КПО (1-6 сут) паци­енты практически были лишены болевых ощущении в покое, а при активизации - болевой синдром носил тупой, терпи­мый характер, что позволяло откашливать мокроту, прово­ди ь дательную гимнастику. Оценка потребления морфина v оперированных пациентов в различные сроки послеоперационного периода показала его широкую вариабельность (рис 10) Заслуживающим внимания представляем тот факт что в первые сутки и особенно в первые часы начала КПО потребность в аналгетике, в частности морфине, значи­тельно превышала стандартно рекомендуемые дозы.

В первые 4 часа проведения КПО доза 10 мг морфина (стандартная разовая доза) оказалась достаточной только у 41% больных. У 42% больных для достижения адекватного обезболивания требовалась доза в 2-2,5 раза превышающая стандартную, а у 17% больных - в 1,5 раза.

Рис. 10. Потребление морфина пациентами, % к стандартным до­зам в различные сроки проведения КПО.

За первые 4 часа проведения КПО у 59% пациентов по­требление морфина составило почти 50% суточной дозы препарата. У 15% больных с адекватным эффектом обезбо­ливания — в течение первых 4-10 (6,5±2,5 час) часов, КПО морфином было приостановлено из-за превышения за 4-х часовой интервал времени максимально допустимой до­зы, которая у них составила 28±9 мг. В течение первых суток потребление морфина более 60 мг/сут отмечено у 12% паци­ентов, 41 -59 мг — у 30%, менее 40 мг/сут — у 43% больных. В среднем по группе суточная доза морфина составила 42+4 мг.

Таким образом в послеоперационном периоде рутинно на­значаемая врачами доза (средняя суточная) морфина оказы­вается достаточной у 43% больных. У 42% больных необходи­мая для адекватного обезболивания доза оказалась в 1,5-2,5 раза (с учетом массы тела) превышающей стандартную. В последующие сутки расход морфина значительно снижается и составляет 10-30 мг/сут. Вследствие неадекватного обез­боливания морфин был отменен у 9% больных, а у 6% — в связи с возникновением нежелательных явлений. Не обнаружено существенных различий в потреблении морфина в первые сутки после операции (рис. 11) в зависимости от ис­ходной интенсивности болевого синдрома (легкая, умерен­ная, сильная или невыносимая боль).

Рис. 11. Потребление морфина (М±6) в зависимости от исходной интенсивности болевого синдрома в первые сутки проведения КПО

Нежелательные явления при КПО морфином отмечены у 30% больных. Средний выраженный снотворный эффект воз­никает у 18% больных (см. далее в табл. 21). Ни у одного больного мы не наблюдали апноэ и не возникло необходимо­сти в проведении вспомогательной вентиляции легких, вве­дении антидота (налоксона). КПО морфином было прекраще­но у двоих больных из-за развившегося выраженного сно­творного эффекта и нарушения эвакуации мокроты из трахеи и бронхов. Пациентам была выполнена санационная ФБС с удалением значительного количества гнойного секрета. За­труднение мочеиспускания с необходимостью катетериза­ции мочевого пузыря зарегистрировано у 12%, кожный зуду 3% больных.

При проведении КПО морфином восстановление пери­стальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов, оперированных на органах брюшной полости, в среднем от­мечено на 3±0,2 сут и расценивалось как обычное течение послеоперационного периода. В то же время В.К. Stanley, M.J. None, С. Gilliland et al. (1993) приводят данные о том, что после простатэктомии КПО наркотическими аналгетиками удлиняет на одни сутки время восстановление перистальтики ЖКТ по сравнению со стандартным внутримышечным введе­нием. На наш взгляд, это различие может объясняться не­сколькими причинами: объемом оперативного вмешательст­ва, течением послеоперационного периода, интенсивностью боли, особенно в первые сутки после операции, введением больших доз опиоидных аналгетиков при проведении КПО.

При КПО промедолом у 18% больных, по нашим данным, возникает необходимость в его отмене в связи с неэффек­тивностью и нежелательными явлениями. У остальных 82% имеет место адекватное обезболивание (18% — удовлетво­рительное, 64% — хорошее), при интенсивности боли в сред­нем в покое 1,5±0,2, при активизации — 2,4±0,1 балла (см. табл. 18). Исходная интенсивность боли в группе КПО проме­долом была ниже (р<0,01), чем в группе с морфином. Это связано с попытками более раннего начала проведения КПО в послеоперационном периоде у пациентов на фоне отсутст­вия болей в покое или их слабой интенсивности. В этих слу­чаях КПО может осуществляться без введения начальной до­зы. Хотя потребление промедола в среднем в течение первых 4 час проведения КПО соответствовало стандартно рекомен­дуемой дозе, в то же время в наших исследованиях разовая доза промедола 20 мг оказалась достаточной только у 35% больных. У остальных 47% больных расход промедола за этот период составил более 20 мг.

Рис. 12. Динамика потребления промедола, суточные дозы, в 1—3 сутки применения КПО (М±8); (* различия достоверны р<0,01 по сравнению с первыми сутками)

В течение первых суток у 41% больных потребление про­медола составило более 100 мг, в том числе у 24% — более 120 мг. В последующие сутки доза промедола достоверно снижается (рис.12).

Таким образом КПО является методом, обеспечивающим возможность пациенту не только подбирать индивидуальную дозировку, но и изменять ее в течение всего периода обезбо­ливания. Нежелательные эффекты имеют место при исполь­зовании промедола у 41% больных, в том числе: головокружение — у 18, тошнота и рвота — у 12, выраженное снотвор­ное действие — у 12, задержка мочеиспускания и дисфория по 6% больных (см. далее в табл. 21). Среди всех больных, получавших опиоиды методом КПО (n=215), единственный случай, связанный с угнетением дыхания и потребовавший введения налоксона гидрохлорида, возник в группе, где обезболивали промедолом.

Клинический пример. Больному Л., и/б № 346357, 79 лет, вес 63 кг 09.11.96 выполнена операция: экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. В первые сутки при удовлетворительных показателях дыхания был экстубирован. Через 22 час после поступления из операционной пациенту в связи с умеренными болями в покое (ВАШ — 4 балла) и при движениях (ВАШ — 6 баллов) налажено КПО промедолом. Введение промедола осуществлялось в режиме "по требованию", при этом БД составила 3 мг, локаут интервал 5 мин, максимально допустимая доза за 4-х часовой интервал времени — 45 мг. Потребление в течение первых 4 час проведения КПО — 27 мг. На этом фоне интенсивность болей в покое практически отсутствовала, при активизации оценивалась как умеренная (ВАШ — 5 баллов). Потребление промедола в течение первых суток проведения КПО составило 136 мг. В связи с отмеченным реактивным панкреатитом боль усилилась. В течение последующих 12 часов пациент еще ввел 70 мг проме­дола. В этот период отмечен выраженный снотворный эффект и брадипноэ (4-6 дыханий в мин). Пациент слабо реагировал на команды. КПО промедо­лом прекращено. Введение налоксона 2 мг практически "на игле" устранило заторможенность сознания, отмечено восстановление дыхания. В дальней­шем — обезболивание трамадолом в сочетании с баралгином. На 6 после­операционные сутки переведен в хирургическое отделение. При ретроспек­тивном анализе можно выделить следующие причины и факторы, повлияв­шие на возникновение угнетения дыхания: возраст пациента — 79 лет, несо­мненно, выбор аналгетика должен был быть сделан в пользу трамадола или налбуфина; завышены болюсная доза (3 мг) и максимально допустимая до­за за 4-х часовой интервал времени (45 мг). Общее потребление промедола в течение 36 час проведения КПО составило 206 мг; у пациента имелась гиповолемия и гипоальбуминемия. Несмотря на выраженный болевой синд­ром (помимо болей в операционной ране у пациента отмечен реактивный панкреатит) тактика "наращивания" дозы промедола была неверной. Оправ­данной являлась сочетанная терапия боли — назначение кеторолака или баралгина (планово) с трамадолом или налбуфином.

Рис. 13. Характер развития нежелательных явлений в зависимости от кумулятивной дозы промедола на 2 сут проведения КПО

По нашим данным, оценка характера и выраженности не­желательных явлений в зависимости от суточной дозы про­медола показала, что у 86% больных с развившимися неже­лательными явлениями суточная доза промедола превышала 100 мг (рис.13). Отсюда следует, что промедол, оставаясь хо­рошим аналгетическим средством, у больных с острой болью может применяться в суточной дозе не более 100 мг. Даль­нейшее повышение дозы делает его далеко небезопасным аналгетиком.

У пациентов пожилого возраста, с сопутствующими хрони­ческими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), в случаях сильной боли повышение дозы промедола более 100 мг/сут усиливает риск развития нежелательных явлений (угнетение дыхания, выраженное снотворное действие, за­держка диуреза). В этих случаях требованием к продолже­нию КПО промедолом служит его сочетанное применение с аналгетиками, обладающими другим механизмом действия (баралгин, кеторолак).

На рис. 14 показано, что назначение кеторолака различны­ми методами отчетливо приводило к снижению потребления промедола в первые сутки послеоперационного периода. Если потребность в промедоле методом КПО составляла 93±9 мг, то в случаях его сочетания с кеторолаком — от 35 до 40 мг. При этом эффективность обезболивания при монотерапии промедолом и его сочетанием применении с кеторолаком была одинаковой.

Рис. 14. Потребление промедола, мг/сут, в 1—2 послеоперацион­ные сутки в зависимости от характера обезболивающей терапии — монотерапия промедолом (КПО) или в сочетании с кеторолаком.

При применении КПО пиритрамидом (дипидолор) интен­сивность болевого синдрома у больных в покое и при активи­зации составила соответственно 2,3±0,2 и 2,9+0,2 балла (см. табл. 18). Хорошее обезболивание имело место в 79% случа­ев, удовлетворительное — в 16%. Сравнение средних значе­ний адекватности обезболивания (в баллах) не выявило до­стоверных различий при обезболивании пиритрамидом и морфином (см. табл. 18).

Потребление пиритрамида в первые 4 часа после начала КПО и в течение первых суток, так же как и с применением других аналгетиков, сильно варьировало — от 40 до 95 мг (в среднем в первые сутки — 66 ±5 мг). В первые 4 часа обез­боливания 50% больным требовалась доза пиритрамида, превышающая его разовую стандартную дозу — 15 мг. В пер­вые сутки 47% больным требовалась доза, превышающая стандартную суточную — 60 мг. Необходимость в дополнительном введении аналгетиков отмечена у 11% больных. Средней выраженности снотворный эффект имел место у 17% больных. В целом по группе нежелательные явления возникли у 21% больных: затруднение мочеиспускания (с не­обходимостью катетеризации мочевого пузыря) — у 11, пот­ливость — у 6 % больных. Сроки появления перистальтичес­ких шумов ЖКТ в данной группе достоверно не отличались от таковых в группе, где обезболивали морфином.

Рис. 15. Сравнительная оценка качества обезболивания различны­ми аналгетиками

Таким образом КПО с применением пиритрамида приводит в целом к развитию адекватного обезболивания у 95% опери­рованных больных. При этом частота хороших результатов со­ставляет 79%, а нежелательных явлений — 21% (рис.15). Из рис. 15 следует, что более половины больных оценивают обезболивание морфином и промедолом как "хорошее", но при этом высок риск развития нежелательных явлений — 30 и 42% соответственно. Следовательно, для достижения хоро­ших результатов обезболивания тактика повышения дозы морфина или промедола не приемлема. Еще в большей степени данный вывод относится к таким аналгетикам, как бупренорфин и буторфанол (см. рис.15). В отличие от этих аналге­тиков пиритрамид обладает лучшим соотношением хороших результатов обезболивания и нежелательных явлений — 3,7. Подобный показатель для морфина составил 1,7 , а промедо­ла — 1,6 . Из этого следует, что для улучшения обезболивания пиритрамидом возможно повышение при необходимости его суточной дозы в 1,5-1,6 раза. При необходимости использо­вания морфина или промедола в дозах, превышающих макси­мальную суточную, наоборот, следует придерживаться такти­ки комбинированного применения обезболивающих средств с другим механизмом действия (кеторолак), а не дальнейше­го повышения дозы опиоидных препаратов.

Таким образом, частота нежелательных явлений при ис­пользовании метода КПО во многом определяется выбран­ным аналгетиком и его потреблением в течение суток. Как по­казывают наши результаты, не для всех аналгетиков логична тактика повышения суточной дозы даже на 50%: для одних — характерен эффект "потолка" обезболивающей активности (налбуфин, буторфанол), для других — значительно возраста­ет вероятность развития опасных побочных эффектов (промедол, морфин, бупренорфин). Именно в этих случаях необ­ходимо применять КПО с комбинированным введением опиоидов и аналгетическими средствами других групп (НПВП).

Применение бупренорфина для КПО (см. табл. 17) — средний возраст 50±3 лет, обеспечивает адекватное обезбо­ливание, по нашим данным, у 95% больных, при этом хоро­ший эффект достигнут у 77% больных. Интенсивность боли в начале проведения КПО в этой группе составила 2,3±0,1 бал­ла в покое и 2,9+0,1 — при умеренной физической нагрузке (см. табл. 18). С введением начальной дозы и в дальнейшем интенсивность болевого синдрома достоверно снижалась до 0,8±0,1 и 1,6±0,1 балла соответственно. Длительность про­ведения КПО в среднем составила 50±7 час.

Динамика интенсивности болевого синдрома и все харак­теристики параметров введения бупренорфина приведены в табл. 17, 18. Потребление бупренорфина в первые 4 часа со­ставило 0,36±0,03 мг, а в течение суток 1,14±0,08 мг. В даль­нейшем (2, 3 сутки) потребление бупренорфина достоверно (р<0,05) снижалось соответственно до 0,73±0,36 и 0,41 ±0,19. Аналогично группам больных, у которых для КПО применяли морфин и промедол, потребление бупренорфина в первые 4 часа проведения КПО у 12 больных (55%) превышало разовую дозу 0,3 мг. Иными словами, более половине больных к 4-му часу обезболивания требуется повторная доза аналгетика.

Суточная доза бупренорфина варьирует согласно индивиду­альным потребностям каждого пациента — от 0,6 мг (2 ампу­лы) до 1,5 мг (5 ампул), при этом у 45% больных (почти каждо­му второму!) требуется доза, превышающая максимальную рекомендуемую суточную дозу 1,2 мг.

Нежелательные явления наблюдались у 55% пациентов (см. далее в табл. 21). Средней и выраженной степени сно­творный эффект отмечен у 32% пациентов, при этом у 14% возникает необходимость в проведении санационной ФБС. На затрудненное мочеиспускание жаловались 14% больных, которым потребовалась катетеризация мочевого пузыря. Ре­же (табл. 21) наблюдались головокружение (8%), тошнота или рвота (8%), повышенная потливость (4%), гипотензия (4%), дисфория (4%). Ни в одном из случаев состояние боль­ного не потребовало проведения интенсивной терапии. По­явление перистальтических шумов ЖКТ отмечено в целом по группе на 2,5±0,3 сут. КПО бупренорфином не удлиняло вре­мени нахождения пациента в ОИТР по сравнению с группой больных, которых обезболивали морфином (2,9±0,6 сут).

КПО трамадолом обеспечивает адекватное обезболива­ние у 90% больных, оперированных на органах брюшной по­лости, грудной клетке, трахее и бронхах, на магистральных сосудах. У 7% больных аналгетик был отменен в связи с не­эффективностью, у 3% - по причине побочного действия (сильная тошнота и рвота). Длительность использования КПО по группе составила в среднем ^8±5 час. Результаты, оцениваемые как "хорошо", имели место у 62% больных. По­скольку ранее нами была показана безопасность примене­ния трамадола у пациентов различных групп (пожилой воз­раст, с нарушениями в системе кровообращения), мы сочли логичным использовать его в качестве аналгетика для КПО у пациентов пожилого возраста (средний возраст 67±2 лет) со средними по интенсивности болями. В группе больных, ко­торым проводилось КПО морфином средний возраст соста­вил 46±2 года (р<0,01; табл. 17). По мере внедрения метода КПО мы стремились как можно раньше начинать обезболи­вающую терапию, не дожидаясь появления сильных и очень сильных болей. Этим объясняется тот факт, что в группе больных, которым применялось КПО трамадолом, интенсив­ность боли в покое составила 1,7±0,1 балла, т.е. ниже, чем в группе пациентов с КПО морфином. В то же время при дви­жениях, откашливаний боль была сравнимой в обеих группах (см.табл.18).

КПО трамадолом в первые сутки снижало интенсивность болевого синдрома, оцениваемого в покое и при активиза­ции — 0,3±0,1 и 1,7±0,1 балла соответственно (см. табл. 18). Потребление трамадола в первые 4 часа после начала КПО в среднем по группе составило 136±20 мг, при этом доза ана­лгетика выше 100 мг имела место у 55% больных, в том чис­ле у 24% она была более 150 мг. В первые сутки проведения КПО потребление трамадола составило в среднем по группе 462±40 мг, при этом у 59% пациентов требовалась доза, пре­вышающая стандартно рекомендуемую — 400 мг, и у 24% — требовалось доза 600 мг и выше. Максимальная доза в наших наблюдениях составила 900 мг). В последующие сутки доза снижалась почти в 2 раза.

Нежелательные явления отмечены у 38% пациентов (табл. 21), в том числе у одного трамадол был отменен вследствие выраженной тошноты и рвоты, особенно при введении на­чальной дозы 40 мг. В этой связи важной функцией перфузора, применяемого для КПО, является скорость введения на­чальной и болюсной доз, благодаря чему можно избежать развития подобных побочных эффектов, что повышает безо­пасность и эффективность методики КПО.

Наиболее часто возникающими нежелательными явления­ми у больных были тошнота 24% и рвота 7%. Головокружение отмечено у 10%, головная боль, жар имели место у 3% боль­ных. Двоим пациентам после экстирпации и пластики пищево­да потребовалось проведение ФБС в связи с выраженным гнойным трахеобронхитом и невозможностью откашлять мок­роту, хотя при этом отмечены удовлетворительная и хорошая оценки обезболивания.

Таблица 19.

Частота развития нежелательных эффектов (НЭ) в зависимости от суточной дозы трамадола, %, М±8

Пациенты	Средняя суточная доза 280±70 мг	Средняя суточная доза 587± 172 мг
Без нежелательных явлений, %
С нежелательными явлениями, %
Всего

Отчетливой взаимосвязи между суточной дозой трамадола и частотой развития нежелательных явлений отмечено не бы­ло (табл. 19). КПО трамадолом не удлиняло время пребывания пациентов в ОИТР по сравнению с таковым в группе больных, у которых обезболивание проводилось морфином и составило в среднем 2,9±0,4 сутки

Таким образом, КПО трамадолом является эффективным и безопасным методом, который можно рекомендовать паци­ентам пожилого и старческого возраста, с болевым синдро­мом средней интенсивности. Наиболее правильной является тактика раннего начала проведения КПО. На наш взгляд, эф­фективная разовая доза трамадола — 150 мг, ее следует вво­дить дробно, применяя метод КПО. Рутинное назначение в раннем послеоперационном периоде одномоментного вве­дения дозы 150 мг (внутривенно, внутримышечно) может привести к росту нежелательных явлений и снизить эффек­тивность проводимой терапии. Суточная доза трамадола при КПО в раннем послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям, может превышать стандартную в 1,5-2 раза.

Опыт применения КПО налбуфином — 65 пациентов, опе­рированных в основном на органах брюшной полости (71%), легких и бронхах (9%), на сердце и магистральных сосудах (11%). Начальная доза налбуфина составила 10-15 мг, БД— 3-4 мг, ЛИ — 5 мин, максимальная 4-х часовая доза состави­ла 40 мг (см. табл. 17). Обезболивание налбуфином оказа­лось эффективным у 83% больных, в том числе у 42% — хоро­шее и отличное, у 41% — удовлетворительное. Необходи­мость в дополнительном введении аналгетиков (баралгин, кеторолак) отмечена у 25% больных. Динамика интенсивнос­ти болевого синдрома и все характеристики параметров введения налбуфина приведены в табл. 17, 18.

На рис.16 показана широкая вариабельность потребления налбуфина при проведении КПО. В первые сутки обезболи­вания у 58% больных потребовалась доза, превышающая ре­комендуемую — 100 мг.

Потребление налбуфина в первые 4 часа и за 1 сутки прове­дения КПО в среднем по группе составило 27±2 мг и 102+7 мг соответственно (см. рис. 16). В последующие сутки потреб­ность в налбуфине снижалась и на 2 и 3 сутки после операции была ниже, чем в первые сутки проведения КПО. Нежелатель­ные явления отмечены у 25% пациентов, у двоих больных КПО налбуфином прекращено из-за развития дисфории, галлюцинаций, возбуждения. Снотворное действие, потливость на­блюдались у 8% пациентов. Жар, головокружение, тошнота зарегистрированы у 3% пациентов, чувство онемения паль­цев рук, холодность кожных покровов имели место у одного пациента (см. далее в табл. 21).

Рис. 16. Динамика потребления налбуфина (суточные дозы) при применении КПО (М±сигма; * различия достоверны р<0,05 по сравне­нию с первыми сутками)

В послеоперационном периоде налбуфин для КПО следует назначать пациентам пожилого возраста, с умеренным боле­вым синдромом, с хроническими обструктивными заболева­ниями легких, больным, у которых имеется риск развития уг­нетения дыхания.

КПО буторфанолом применяли у пациентов, из которых 92% были оперированы по поводу заболеваний органов брюшной полости. В первые сутки проведения КПО эффек­тивность буторфанола в целом по группе составила 85%, в том числе у 62% — хорошие, у 23% — удовлетворитель­ные результаты обезболивания. В течение всего периода проведения КПО (36±8 час) буторфанол был эффективен у 77% больных, у 15% — имело место неудовлетворительное обезболивание, несмотря на введение высоких доз — до 11 мг за 9 час. У одного пациента буторфанол отменен из-за дисфории, головокружения, потливости, тахикардии. Интен­сивность боли в покое и при активизации составила 1,8±0,2 и 3±0,2 балла соответственно. Интенсивность болевого синд­рома, оцениваемого у пациента в покое, в данной группе бы­ла ниже, чем в группе с морфином, составив соответственно 1,8±0,2 и 2,4±0,2 балла; (р<0,01).

Оценка потребления буторфанола показала (см. табл. 18), что в первые 4 часа после начала проведения КПО больным в среднем требуется 2,6±0,5 мг, в 1-2сут—9,1±1,4 и 6,2+1,1 мг соответственно. Важно отметить, что за 4-х часовой период разовая доза проведения КПО буторфанолом 2 мг оказалась достаточной только у 38% больных. Остальным больным тре­бовалась доза, в 1,5-3 раза превышающая стандартную. В те­чение суток 36% больным для достижения адекватного обез­боливания требовалось 12,5-16 мг, ч