Лечение гепарином при активном перикардите повышает риск геморрагической тампонады сердца.
Синдром Дресслера развивается позднее, сравнительно редкое осложнение (возможен и ранний синдром).
Клинические признаки - плеврит, перикардит, пневмония с повышением температуры тела, лейкоцитозом. СОЭ, титров антимио-кардиальных антител. Отмечается слабость и боль в грудной клетке.
На ЭКГ: иногда подъем ( значительный ) ST во многих отведениях. Симптомы обычно появляются между 2-10 неделями. Лечебная тактика:
· нестероидные противовоспалительные (аспирин по 650 мг. каждые 6-8 часов; индометацин 25-50 мг. каждые 4-8 час.).
· преднизолон по 1 мг'кг/сут. постепенно уменьшая дозировку.
Антикоагулянты следует по возможности отменить из-за угрозы геморрагического перикардита с тампонадой сердца.
Рецидивирование ишемии - появление признаков ишемии после перенесенного инфаркта миокарда требует активного лечения. Необходимо своевременно провести ангиографию, выявляющую больных для хирургического лечения.
Расширению зоны или рецидивированию инфаркта миокарда часто предшествуют повторные приступы стенокардии, рефрактерные к лечению. При возобновлении болей необходима ЭКГ- динамика, определение активности ферментов. Чаше всего расширение зоны некроза происходит в первые 7-10 суток (больного выписывают из стационара не ранее этого срока).
Хроническая сердечная недостаточность подострой и рубцовой стадиях).
Тактика лечения включает в себя использование мочегонных, вазодилататоров, ингибиторов АПФ.
Парез желудочно-кишечного тракта
Диагностика: вздутие живота, тошнота, рвота может быть с примесью крови, расширение желудка - шум плеска, отсутствие перестальтики. обезвоживание.
Тактика лечения:
Упорная рвота требует отмены наркотиков и откачивания желудочного содержимого через зонд. Для устранения рвоты вводят пипольфен или аминазин.
Необходимо следить за электролитным составом крови, КЩР. Их коррекция производится солевыми растворами, гидрокарбонатом натрия. Учитывать количество отсасываемой жидкости и объем рвотных масс. Кроме клизм, при парезе кишечника (0,5мл - 0,05% раствора прозерина) - повторно до 3-х раз в сутки.Если есть икота - аминазин ( небольшие дозы), иглоукалывание.
ПРИЛОЖЕНИЕ
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
а. курантил
б. изоптин
в. промедол
г. трамал
д. нош-па
2. УКАЖИТЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ИМ
а. тромболитическая терапия.
б. антикоагулянтная терапия.
в. дигитализация.
г. терапия антагонистами кальция.
д. терапия периферическими вазодилятаторами.
3. ЧЕРЕЗ 4 ЧАСА ОТ НАЧАЛА БОЛЕЙ ПРИ ОСТРОМ ИМ МОЖЕТ БЫТЬ ПОВЫШЕН УРОВЕНЬ.
а. КФК MB
б. ACT
в. альдолаза
г. альфа-гидроксибутиратдегидрогеназа
д. щелочная фосфатаза
4. У БОЛЬНОГО С ДИАГНОЗОМ: ОСТРЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИМ ПЕРЕДНЕПЕРЕГОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ. ВОЗНИКЛИ ЧАСТЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ЕМУ ВВЕСТИ:
а. строфантин
б. лидокаин
в. обзидан
г. финоптин
д. дигоксин
5. БОЛЬНОЙ 64 ГОДА. ЗАДНЕ-ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ, ДАВНОСТЬ 6 ЧАСОВ. УМЕРЕННАЯ ОДЫШКА, ЧАСТЫЕ ПОВТОРНЫЕ ПРИСТУПЫ СТЕНОКАРДИИ. ПУЛЬС 64В МИНУТУ, РИТМИЧНЫЙ, А/Д 140/80 ММ.РТ.СТ. С ЧЕГО СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ НЕОТЛОЖНУЮ ПОМОЩЬ?
а. электроимпульсная терапия
б. лидокаин в/в
в. строантин в/в
г. гепарин
д. нитроглицерин в/в
6. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ АНТИАГРЕГАНТОМ:
а. сустак-форте
б. аспирин
в. фенилин
г. дихлотиазид
д. нифедипин
7. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В МИОКАРДЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
а. определение СОЭ и лейкоцитов
б. определение ЛДГ в крови
в. определение суммарной КФК в крови
г. определение трансаминаз в крови
д. определение уровня MB фракции КФК в крови
8. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЕО ИМ В ПЕРВЫЕ 12 ЧАСОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:
а. отек легких
б. фибрилляция желудочков
в. кардиогенный шок
г. разрыв межжелудочковой перегородки
д. нарушение предсердно-желудочковой проводимости
9. ДЛЯ ЗАДНЕЕ-ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОСТРОЕО ТРАНСМУРАЛЬНОЕО ИМ НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНО ПРОЯВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СЛЕДУЮЩИХ ОТВЕДЕНИЯХ НА ЭКЕ*?
а. MI. AVL
б. И-Ш, AVF
в. I, V5-V6
г. AVL, V1-V4
д. AVL
10. НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫМ ЭКГ - ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМИ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИМ ЯВЛЯЮТСЯ:
а. негативный зубец Т
б. нарушение ритма и проводимости
в. наличие комплекса QS
г. смещение сегмента ST ниже изолинии
д. снижение амплитуды зубца R
11. ОСЛОЖНЕНИЕМ ИМ В ПЕРВЫЕ 2 НЕДЕЛИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СИНДРОМЫ КРОМЕ:
а. перикардита
б. кардиогенного шока
в. синдрома Дресслера
г. аритмий
д. желудочного кровотечения
12. ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА'?
а. разрыв межжелудочковой перегородки
б. разрыв межпредсердной перегородки
в. отрыв сосочковой мышцы
г. аутоаллергическая реакция
д. ничего из перечисленного
13. КАКОЙ ПРИЗНАК НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА?
а. парадоксальный пульс
б. увеличение пульсового давления
в. глухие тоны сердца
г. усиленный верхушечный толчок
д. расширение сердца
14. НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫМИ ЭКГ ПРИЗНАКАМИ ИНТРАМУРАЛЬНОГО ИМ ЯВЛЯЮТСЯ:
а. глубоко негативный, равнобедренный, симметричный зубец Т
б. нарушение ритма и проводимости
в. наличие комплекса QS
г. смещение сегмента ST ниже изолинии
д. снижение амплитуды зубца R
15. У БОЛЬНЫХ С ИМ НИЖНЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ РЕГИСТРАЦИЯ В ОТВЕДЕНИИ VI ПОДЪЕМА ST ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ:
а. сопутствующего ИМ задней стенки (заднее-базальных отделов)
б. сопутствующего ИМ межжелудочковой перегородки
в. сопутствующего ИМ правого желудочка
г. всего перечисленного.
д. правильно только А и Б
16. ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬ ОЧАГ НЕКРОЗА В МИОКАРДЕ МОЖНО С ПОМОЩЬЮ:
а. сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом Технеция -99т
б. сцинтиграфия миокарда с Таллием-201
в. радионуклидной вентрикулографии
г. всех перечисленных методов
д. правильно только А и Б.
17. РЕЗКОЕ ПАДЕНИЕ А/Д ПОСЛЕ ПРИЕМА НИТРОГЛИЦЕРИНА НЕРЕДКО НАБЛЮДАЕТСЯ У БОЛЬНЫХ С ИМ:
а. передне-перегородочной локализации
б. нижней локализации
в. правого желудочка
г. правильно А и В
д. правильно Б и В
18. ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ОТЕКА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ИМ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
а. нитроглицерина
б. морфина
в. реланиума
г. преднизолона
д. фуросемида
19. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ИМ ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
а. нитроглицерина б.Бета - блокаторов
в. морфина
г. фентанила
д. нифедипина
20. ВСЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ОСТРОЙ СТАДИИ ИМ. КРОМЕ:
а. увеличения уровня миоглобина
б. лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг.
в. появления С-реактивного белка
г. увеличения активности ЛДГ 1,2
д. увеличения MB фракции КФК
21. ДЛЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ КРОМЕ:
а. снижения А/Д менее 90/50 мм.рт.ст. б.тахикардии
в. акроцианоза
г. снижения ОПСС
д. олигоанурии
22. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО РАЗВИВАЕТСЯ ИМ. ОСЛОЖНЕННЫЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, С ВВЕДЕНИЯ КАКОГО ПРЕПАРАТА НЕОБХОДИМО НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЯ:
а. эуфиллин
б. лазикс
в. лидокаин
г. обзидан
д. гепарин
23. В КАКИХ ОТВЕДЕНИЯХ ЭКГ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ИМ ЗАДНЕ-БОКОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ:
а. AVL, V5-V6
б. ПЛП, AVF
в. V1-V3
г. ИДИ, AVF/V5-V6
д. V1-V6.
24. У БОЛЬНОЕО С ОСТРЫМ ИМ ВОЗНИК ПРИСТУП УДУШЬЯ. ПРИ ОСМОТРЕ: ДИФФУЗНЫЙ ЦИАНОЗ, В ЛЕГКИХ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ВЛАЖНЫХ РАЗНОКАЛИБЕРНЫХ ХРИПОВ, ЧСС 100 В МИН.АД-120/100 ММ.РТ.СТ. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО:
а. кардиогенный шок
б. тромбоэмболия легочной артерии
в. отек легких
г. разрыв межжелудочковой перегородки
д. ничего из перечисленного
25. КАКОЙ СИМПТОМ ТИПИЧЕН ДЛЯ СИНДРОМА ДРЕССЛЕРА?
а. повышение температуры тела
б. перикардит
в. плеврит
г. увеличение количества эозинофилов
д. все вышеперпчисленное.
26. ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕО НЕ ВХОДИТ В ПОНЯТИЕ «РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ» СИНДРОМ:
а. повышение температуры тела
б. шум трения перикарда
в. нейтрофильный сдвиг
г. увеличение СОЭ
д. обнаружение С-реактивного белка
27. БОЛЬНЫМ^ ПЕРЕНЕСШИМ ИМ. НАЗНАЧАЮТ ДЛИТЕЛЬНО АСПИРИН, ПОТОМУ ЧТО:
а. снижает протромбиновый индекс
б. препятствует агрегации тромбоцитов
в. лизирует образовавшиеся тромбы
г. ингибирует внутренний механизм свертывания крови
д. механизм положительного действия аспирина неизвестен.
28. БОЛБНОЙ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С ДИАГНОЗОМ: ОСТРЫЙ ЗАДНЕ- ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ИМ. ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ ВЫЯВЛЕНО, ЧТО ИНТЕРВАЛ PQ РАВЕН 0,4сек С ВЫПАДЕНИЕМ QRS. ОТНОШЕНИЕ ПРЕДСЕРДНЫХ ВОЛН И КОМПЛЕКСОВ QRS=4:1. ПУЛЬС - 40 В МИНУТУ. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
а. АВ блокада II степени, тип Мобитц II
б. синдром Фредерика
в. мерцательная аритмии брадикардитическая форма
г. синоаурикулярная блокада III степени.
д. АВ блокада II степени, тип Мобитц I.
29. БОЛЬНОЙ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С ДИАГНОЗОМ: ПОВТОРНЫЙ ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ С ПЕРЕХОДОМ НА ВЕРХУШКУ И БОКОВУЮ СТЕНКУ ЛЕВОЕО ЖЕЛУДОЧКА. ОБЪЕКТИВНО: СОСТОЯНИЕ ТЯЖЕЛОЕ, БЛЕДЕН. ХОЛОДНЫЙ ЛИПКИЙ ПОТ, АКРОЦИАНОЗ. В ЛЕГКИХ ЕДИНИЧНЫЕ МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ХРИПЫ В НИЖНЕ-ЗАДНИХ ОТДЕЛАХ, ПУЛЬС 110 МИНУТУ, ЧИСЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ 24 В МИНУТУ. А/Д 80/60 мм.рт.ст., ПУЛЬС СЛАБОГО НАПОЛНЕНИЯ. ОЛИГОУРИЯ. БОЛЬНОЙ ВОЗБУЖДЕН. НЕАДЕКВАТЕН. ДИАГНОЗ:
а. острый соматогенный психоз
б. транзиторная гипотензия
в. кардиогенный шок
г. начинающийся отек легких
д. тромбоэмболия легочной артерии.
30. У БОЛЬНОГО С ДИАГНОЗОМ ИБС-ОСТРЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИМ ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКЛИ ЧАСТЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ЕМУ ВВЕСТИ:
а. строфантин
б. лидокаин
в. обзидан
г. финоптин
д. дигоксин.
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ
«ИНФАРКТ МИОКАРДА».
1 -в 15 -д
2- а,б 17 -д
3-а 18-г
4-6 19 -Д
5-д 20-в
6-6 20-в
7-д 22-6
8-6 23-г
9-6 24 - в
10-в 25-д
П-в 26-6
12-г 27-6
13-а 28-а
14-д 29-в
15 -в 30-6.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
1. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Место тромболитической терапии в лечении кардиогенного шока. .// Сердце.- 2003,- №1.- С. 18-19.
2. Арутюнов Г.П.. Розанов А.В.. Дайтер И.И. и др. Сопоставление эффективности и безопасности лечения пациентов с острым инфаРктом миокарда на фоне Аде кватной стандартной Терапии водорастворимым (3-адреноблокатором атенололом и жирорастворимым (3-адреноблокатором с пролангированным и контролируемым высвобождением метопрололом сукцинатом CR/XL (СОКРАТ). Пилотное исследование. //Сердце.-2004.- №6.- С.306-309.
3. Бойцов С.А. Отек легких. // Сердце.- 2003.- №1.- С. 38-43.
4. Виноградов А.В. Прогнозирование течения острого инфаркта миокарда по биохимическим маркерам. //Кардиология.- 1999.- № 2.- С.39-40.
5. Голиков А.П., Панкин О.А. Острый коронарный синдром и ошибки догоспитальной диагностики инфаркта миокарда. // Кардиология. - 2000.- №12.- С.26-29.
6. Знаменская Г.П.. Сидоренко Б.А.. Малышев Ю.М. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с технетрилом ("П1 Тс -МИБИ) в сочетании с добутаминовой пробой в диагностике ишемической болезни сердца. //Кардиология.- 1999,-№8.-С. 13-18.
7. Иванов А.П., Эльгардт И.А. Диагностические и прогностические аспекты предшествующей инфаркту миокарда стенокардии в процессе длительного амбулаторного наблюдения. //Терапевтический архив.-2002.-№4.- С.8-11.
8. Катюхин В.Н., Григорук С.Д., Люкс Н.В., Карпин В.А. Климатоэкологические факторы риска острого инфаркта миокарда в условиях Крайнего Севера. //Кардиология.-2004.- № 2.-С.61-64.
9. Катюхин А.Н., Скверчинская Е.А., Ганелина И.Е.. Степанова Т.А. Реологические свойства крови при остром инфаркте миокарда. //Кардиология.- 1999.- №2.- С. 41-44.
10.Клюжев В.М.. Ардашев В.М.. Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия тактика терапевта и хирурга. //М.: Медицина, 2004г.-С. 30-31, 42, 44. 106-107, 164-167.
11.Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Сакмойленко Л.Е. и др. //Кардиология.- 2004, №7.- С. 46-52.
12.Костюкевич О.И. Питание больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. //Сердце.-2003.-№4.- С.197-201.
13.Климов А.Д., Банникова М.А., Маянская Н.Н. Цитохимические показатели восприимчивости и эффективности внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии больных острыми формами ишемической болезни сердца. //Российский кардиологический журнал.-2000.- №2.- С. 31-35.
14.Люсов В.А. Инфаркт миокарда (по материалам актовой речи на заседании Ученого совета Российского государственного медицинского университета, посвященного 100-летнему юбилею П.Е.Лукомского). //Кардиология.- 1999.- №9,-С.8-12.
15.Маколкин В.И. Небиволол - представитель нового поколения бета-адреноблокаторов. //Кардиология. - 2000.- №1.- С.69-71.
16.Маколкин В.И., Голиков Е.П., Николаева Н.Ю. Динамика активности ангиотен-зинпревращающего фермента сыворотки крови под действием ингибитора АПФ у больных острым инфарктом миокарда.
17.Мареев В.Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии. //Русский медицинский журнал.- 2000.- №15-16.- С. 602-609.
18.Марков В.А., Вышлов Е.В., Панфилова Е.В. и др. Сравнение эффективности стрептокиназы при болюсном и капельном введении у больных инфарктом миокарда. //Кардиология.- 2002,- №9.- С.26-29.
19.Марцевич СЮ. Применение изосорбид-5-мононитрата для лечения ишемической болезни сердца.// Кардиология.- 2000.- №4- С.87-90.
20.Метелица В.И. Современная фармакотерапия в кардиологии (по материалам XVIII конгресса европейского кардиологического общества г. Бирменгем.) //Кардиология.- 1997.- №5.- С. 77-91.
21.Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных острым инфарктом миокарда. // Кардиология.- 2004.- №6.- С.8-12.
22.Руда М.Я. Что нужно знать практическому врачу о тромболитической терапии при инфаркте миокарда. // Сердце.- 2002.- №1 .-С. 9 - 13.
23.Сидоренко Г.И. Проблема оптимизации в кардиологии. /'/Кардиология,- 2004,- №7.- С. 4-9.
24.Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. /У Монография.- 1998.- 398с.
25.Трифонов И.Р, Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть 1. Общая характеристика биомаркеров. ИХ применение для диагностики для диагностики инфаркта миокарда: обзор современных рекомендаций. //Кардиология.-2002.- №11.-С.93-98.
26.Тумак В.Н.. Дзизинский А.А. Влияние длительной эпидуральной анальгезии и инфузии нитроглицерина на формирование зоны некроза и клиническое течение инфаркта миокарда. //Терапевтический архив.- 2004.- №8.- С. 22-25.
27.Фомин В.В., Козловская Л.В. С- реактивный белок и его значение в кардиологической практике. // Consilium medicum.- 2003.- №5,- С.247-250.
28.Хачумова К.Г.Применение инфракрасного лазерного облучения в лечении острого инфаркта миокарда..'/ Российский кардиологический журнал.-1999.- №1.- С. 24-27.
29.Чазов Е.И. Инфаркт миокарда - прошлое, настоящее и некоторые проблемы будущего. // Сердце.- 2002.- №1.- С.6-8..
30.Шалаев СВ. Проблемы диагностики острого инфаркта миокарда. //Сердце.- 2002.-№1.-С.16-19.
31.Шалаев С.В.Диагностика и лечение кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.// Сердце.- 2003.- №1.- С.6-9.
32.Явелов И.С. Медикаментозное лечение инфаркта миокарда в подостром периоде заболевания и после выписки из стационара. /7 Сердце.- 2002.- №1.- С. 30-33.
33.Явелов И.С. Новые данные о лечении обострений ишемической болезни сердца (по материалам XXIV Конгресса Европейского кардиологического общества. Берлин, сентябрь 2002г.). //'Consilium medicum.- 2002.- №11.- С.565-571.
34.Jeffrey I.Weilz? MD; Shannon M. Bates. MD. Помимо гепарина и аспирина. Новые методы лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубцов Q. JAMA - Россия. 2000.-№6.- С. 24-36.
| ||
|
| |||
|
| ||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
 | |||||||||
|
| |||
|
 | |||||
| |||||
|
| |||||
 | |||||
|
| ||
|
Информационно издательский отдел
Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Подписано в печать 11.10.06г. Тираж 50 экз.
Формат издания 60х84 усл. печ. л. 3,5
Заказ № 266