Ситуационная задача № 1 к главе 2
1. Выделены следующие синдромы:
1) Синдром гипертиреоза (ведущий) включает следующие симптомы:
- потеря веса на фоне повышенного аппетита, пониженное питание (рост 170, вес 48 кг), ИМТ-16,6 – связано с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов;
- общая слабость - возникает из-за мышечной слабости, связанной с катаболическим действием тиреоидных гормонов;
- раздражительность, головные боли, нарушение сна, суетливость, эмоциональная лабильность - признаки тиреотоксической энцефалопатии, повышения активности симпатического отдела нервной системы;
- кожные покровы влажные, теплые с очагами витилиго, волосы истончены, редкие, ногти тонкие, легко отделяются от ногтевого ложа - связано с катаболическим эффектом тиреоидных гормонов;
– блеск глаз, экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера, Штельвага –повышение тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, нарушение функции глазодвигательных мышц, нарушение метаболизма экстраокулярных тканей;
- холестерин крови 2,2 ммоль/л – гипохолестеринемия из-за усиления катаболизма;
- изотопное сканирование: равномерный, повышенный захват изотопа (72% дозы за 24 часа) – свидетельствует о повышенной функции щитовидной железы;
-Т3, Т4- повышены- признак гипертиреоза.
- ТТГ понижен – по механизму обратной связи при повышении уровня тиреоидных гормонов тормозится секреция ТТГ.
2) Синдром зоба:
-щитовидная железа при осмотре видна, пальпируется перешеек, правая и левая доли (каждая) с дистальную фалангу большого пальца пациентки - признаки увеличения щитовидной железы.
3) Синдром поражения миокарда:
• Синдром нарушения ритма и проводимости:
- перебои в работе сердца, 3 экстрасистолы в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту – вследствие повышения чувствительности сердечно-сосудистой системы к воздействию катехоламинов под влиянием избытка тиреоидных гормонов.
4)Синдром клинико-анамнестический
- Больная Н. 45 лет. Из анамнеза: бабушка страдала подобным заболеванием, наблюдалась у эндокринолога.
2. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб. Синусовая тахикардия. Экстрасистолия. Офтальмопатия.
3. План обследования, ожидаемые результаты:
-ОАК: норма;
- ОАМ: норма;
- Б/х анализ крови: снижение содержания холестерина, липопротеинов, общего белка, альбуминов, увеличение γ-глобулинов.
- иммунологичекое исследование крови: антитела к тиреоглобулину больше 40 МЕ/мл.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 110 в минуту, вольтаж зубцов достаточный, ось сердца не отклонена, наджелудочковая экстрасистолия.
- ЭХО-КС: полость ЛЖ 54 мм, МЖП=ЗСЛЖ= 11 мм, масса миокарда левого желудочка 135 г, ФВлж по Тейхольцу 65 %.
- УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение.
4. Окончательный клинический диагноз:
Диффузный токсический зоб. Синусовая тахикардия. Наджелудочковая Экстрасистолия. Офтальмопатия.
План лечения.
-режим II;
- диета ОВД с ограничением соли;
- дозированные физические нагрузки (ЛФК);
- тиреостатические средства: тиамазол, пропилтиоуроцил;
- глюкокорткоиды: преднизолон;
- β -адреноблокаторы: меторолол, бисопролол;
- лечение офтальмопатии;
- оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);
- радиологический метод – терапия радиоактивным йодом – 131.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник – 6-е изд. - М., 2009 - 656 с.
2. Мухин Н. А., Моисеев В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник -4-е изд - М., 2009. – 848 с.
Дополнительная литература
1. Алексеева О.П. и др. Классификация внутренних болезней. Методические подходы к формулировке клинического диагноза: учебное пособие 2-е издание доп. и перераб. – Н. Новгород: Издательство НГМА, 2008. С. 18-30.
2. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. – М: «Издательство БИНОМ», 2009.- С. 79-85, 175-213.
3. Сапожникова И.Е. Нарушения функции щитовидной железы, связанные с дефицитом йода: учебное пособие для клинических ординаторов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. - 88 С.
4. Сапожникова И.Е., Немцов Б.Ф. Основы диабетологии: сахарный диабет 2 типа: пособие для врачей. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010 .- 80 С.
5. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Баранов В.Л. и др. Эндокринология в таблицах и схемах. – М: ООО «Издательство Медицинское информационное агентство», 2009 г. 656 С.