Расспрос больного при заболеваниях пищевода

Минздравсоцразвития России

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Киров

УДК 616.12-035

ББК 54.101

Р-85

Печатается по решению центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии, протокол №

Семиотика и синдромология в гастроэнтерологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост. А. Я. Чепурных, Е. В. Пояркова, Н. В. Коновалова, Р. А. Шамсутдинова. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2011.-143 с

Учебное пособие посвящено самостоятельной подготовке к практическим занятиям по разделу гастроэнтерология, содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» и « Педиатрия».

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМА доктор медицинских наук профессор Б.Ф. Немцов.

© Чепурных А.Я, Пояркова Е.В., Коновалова Н.В., Шамсутдинова Р.А. – Киров, 2011

© ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие….………………………………………………………………….5

Методические указания…………………………………………………………7

Глава 1 Семиотика и синдромология заболеваний пищевода………..8

1.1 Расспрос больного при заболеваниях пищевода……………………8

1.2 Данные объективных методов исследования………………………10

1.3 Данные дополнительных методов исследования………………......11

1.4 Синдромы при заболеваниях пищевода……………………..11

1.5 Частная патология ……………………………………………12

Глава 2Семиотика и синдромология заболеваний желудка…...…...14

2.1 Расспрос больного при заболеваниях желудка……………..……..14

2.2 Данные объективных методов исследования……………..…….…19

2.3 Данные дополнительных методов исследования……………… …21

2.4 Синдромы при заболеваниях желудка……………………....26

2.5 Частная патология …………………………………………....32

Глава 3Семиотика и синдромология заболеваний кишечника……..34

3.1 Расспрос больного при заболеваниях кишечника…………………34

3.2 Данные объективных методов исследования……………………...39

3.3 Данные дополнительных методов исследования………………….41

3.4 Синдромы при заболеваниях кишечника…………………...44

2.5 Частная патология ……………………………………….......55

Глава 4Семиотика и синдромология заболеваний поджелудочной.

железы.…………………………………………………………58

4.1 Расспрос больного при заболеваниях поджелудочной железы…..58

4.2 Данные объективных методов исследования……………………...61

4.3 Данные дополнительных методов исследования………………….64

4.4 Синдромы при заболеваниях поджелудочной железы………..66

4.5 Частная патология …………………………………………...70

Глава 5Семиотика и синдромология заболеваний желчного

пузыря и желчевыводящих путей……………………………. 71

5.1 Расспрос больного при заболеваниях желчного пузыря……..…..71

5.2 Данные объективных методов исследования……………………...74

5.3 Данные дополнительных методов исследования………………….78

5.4 Синдромы при заболеваниях желчного пузыря ……..………..82

5.5 Частная патология …………………………………………...86

Глава 6Семиотика и синдромология заболеваний печени…………89

6.1 Расспрос больного при заболеваниях печени………….……..… ..89

6.2 Данные объективных методов исследования……………………...93

6.3 Данные дополнительных методов исследования………………….100

6.4 Синдромы при заболеваниях печени………….. ……..………..102

6.5 Частная патология …………………………………………...118

Контрольно-обучающий блок…………………………………………………120

Список рекомендуемой литературы…………………………………………. 141

Заключение……………………………………………………………………..142

ПРЕДИСЛОВИЕ

Основной целью курса пропедевтики внутренних болезней в соответствии с государственной программой обучения в медицинском вузе является освоение студентами основ клинического обследования больных, семиотики и синдромологии внутренних болезней, а также овладение основами клинического мышления.

В настоящем пособии обобщены и систематизированы классические и современные данные, касающиеся методов исследования больного, выявления и интерпретации клинических симптомов и синдромов в гастроэнтерологии. Особенность данных методических разработок в том, что они позволяют сформировать целостное представление о процессе диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у постели больного. Основное внимание уделено классическим клиническим методам обследования больного – сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию. Подобной подход полностью соответствует современным представлениям о высокой информативности результатов клинических исследований в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Правильно проведенное клиническое обследование позволяет определить причину развития диспептического синдрома более, чем у 90% больных гастроэнтерологического профиля. Анализ его особенностей при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы и желчного пузыря способствует развитию клинического мышления у студента третьего курса медицинского вуза.

Достаточно полно представленные дополнительные методы обследования больных, в том числе и специальные, применяемые в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Показания к включению этих методов в план обследования больного в зависимости от особенностей клинической картины заболевания логически обоснованы и направлены на формирование навыков диагностики на уровне отдельного синдрома.

Подобное изложение материала оказывает существенную помощь при самоподготовке к практическим занятиям, и, не дублируя материал, излагаемый в учебнике по пропедевтике внутренних болезней и на лекциях, повышает качество обучения и способствует наиболее эффективному освоению учебного материала.

М Е Т О Д И Ч Е С К И Е У К А З А Н И Я

Учебное пособие “Семиотика и синдромология в гастроэнтерологии” предназначено студентам 3 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов для изучения симптомов и основных синдромов в гастроэнтерологии. Цель учебного пособия: способствовать формированию основных профессиональных навыков обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, развитию основ клинического мышления, рационального использования лабораторных и инструментальных методов обследования. Учебное пособие включает задачи: освоение методики и получение практических навыков обследования больных, выявление ведущих клинических синдромов, составление плана обследования и лечения.

Согласно учебной программе длительность изучения тем по семиотике и синдромологии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта составляет: 12 часов лекционных, 28 часов практических занятий и 21 час самостоятельной работы для студентов лечебного факультета и 6 часов лекционных, 14 часов практических и 10,5 часов самостоятельной работы для студентов педиатрического факультета.

Учебное пособие состоит из 6 глав. В первой главе рассматриваются симптомы и синдромы при заболеваниях пищевода; во второй – при заболеваниях желудка, в–третьей при заболеваниях кишечника и в четверной при заболеваниях поджелудочной железы и в пятой – при заболеваниях желчного пузыря, в шестой при заболеваниях печени. В каждой главе излагаются жалобы, особенности анамнеза, данные объективных и инструментальных методов исследования, патогенетически обосновываются основные синдромы при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В конце учебного пособия предлагаются контрольные вопросы, тестовые задания и пример решения ситуационных задач.

ГЛАВА 1

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

РАК ПИЩЕВОДА

Основные синдромы:

1. Синдром пищеводной диспепсии

· Дисфагия

2. Болевой синдром

· Одинофагия

· Эзафагодиния

3. Клинико-анамнестический

ГЛАВА 2

ОБЩИЙ ОСМОТР

При неосложненном течении заболевания данные общего осмотра мало информативны, т.е. существенных изменений может не наблюдаться. При язвенной болезни вследствие преобладания тонуса блуждающего нерва выявляются вегетативные кожные реакции: холодные, влажные ладони, мраморность кожи дистальных отделов конечностей, легкий тремор, яркий дермографизм. При длительной ахлоргидрии развивается нарушение ионизации и всасывания железа, и как следствие этого - бледность кожных покровов, сухость кожи, заеды в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос. Эти симптомы характерны для хронического атрофического гастрита. Землистая бледность, значительное похудание, доходящее до кахексии, характерно для рака желудка. Бледность кожных покровов можно наблюдать после желудочных кровотечений.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Язык при ряде заболеваний имеет свои особенности: чистый и влажный - при язвенной болезни без сопутствующей патологии; обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите; обложенный беловатым налетом при хроническом гастрите и язвенной болезни с выраженными запорами; атрофия сосочков языка наблюдается при раке желудка, атрофическом гастрите с выраженным снижением секреторной функции желудка и недостаточности витаминов группы В. Наличие у больного сухого языка, шершавого, обложенного грязно-коричневым налетом указывает на развитие острой хирургической патологии брюшной полости.

ОСМОТР ЖИВОТА

При осмотре живота обращают внимание на форму и вид передней брюшной стенки. Втянутыйживот ладьевидной формы характерен для перфорации полого органа. Резкое вздутие верхней половины живота - для острого расширения желудка. Если передняя брюшная стенка тонкая и дряблая, можно увидеть крупные опухоли, а также - перестальтические волны желудка при стенозе привратника различного происхождения.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

При хроническом гастрите определяется разлитая болезненность в эпигастральной области. При язвенной болезни 12-перстной кишки - умеренная, а в период обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная на ограниченном участке. При язве желудка болезненность локализована преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-персной кишки - справа от срединной линии. Локальное защитное напряжение передней брюшной стенки более характерно для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания (вследствие развития перивисцерита).

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

При легкой перкуссии живота иногда более четко выявляются участки болезненности, чем при пальпации. Локальная перкуторная болезненность в гастродуоденальной зоне называется симптомом Менделя. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а распространяется во всех слоях стенки желудка или 12-персной кишки и сопровождается развитием перивисцерита.

Шум плескаопределяется у здоровых людей после еды. Если шум плеска определяется через 7-8 часов и более после приема пищи, это указывает либо на значительную гиперсекрецию желудка, либо на снижение его эвакуаторной функции (чаще при стенозе привратника). Исчезновение перкуторной тупости над областью печени наблюдается при наличии воздуха в брюшной полостипри перфорации язвы желудка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Аускультация желудка практического значения не имеет.

ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Этот метод исследования позволяет выявить состояние слизистой:цвет, мельчайшие изменения поверхности - разрастания, эрозии, язвы. Дает представление и о состоянии сосудов, кровоизлияниях, отделении слизи. Путем ФГДС можно выявить нераспознанные при рентгенологическом исследовании опухоли, язвы, кровоточащие полипы желудка, дивертикулы и др.

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ

5. АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ.

6. СИНДРОМ "МАЛЫХ" ПРИЗНАКОВ (ОПУХОЛЕВОГО РОСТА).

Примечание Термин "диспепсия" означает "Расстройство пищеварения". В зависимости от локализации поражения, следствием которого является диспепсия, различают несколько её видов: пищеводная, желудочная, кишечная, панкреатическая, билиарная.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические процессы (воспаление, язва, эрозии и др.) без секреторно-моторных расстройств органа болевого синдрома не вызывают. Более глубокие слои стенки желудка и 12 п.к. снабжены чувствительными окончаниями волокон симпатического нервного сплетения и реагируют на повышение внутриорганного давления или на растяжение серозной оболочки. Так, при распространении патологического процесса на мышечную и серозную оболочку органов, а также при функциональных расстройствах, приводящих к повышению внутриорганного давления, у больных возникает висцеральная боль. Если в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины - возникает соматическаяболь. Вот почему хронический поверхностный гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки без нарушения секреторно-моторной функции могут не сопровождаться развитием болевого синдрома. В зависимости о локализации язвенного дефекта характер болевых ощущений может меняться (см табл 3).

Таблица 3

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

Синдром кишечной диспепсии при заболеваниях желудка и ДПК развивается в связи с нарушением функционального состояния желудка. Так, при снижении секреторной функции желудка (гипоацидизме) нарушается кишечное переваривание (мальдигестия), как правило осложненная кишечной гнилостной диспепсией (см. синдромы при заболеваниях кишечника). При длительно существующей мальдигестии, у больного может развиться нарушение всасывания (мальабсорбция), которая проявляется гипополивитаминозом и сидеропенией, то есть нарушением всасывания железа вследствие недостаточности его ионизации на фоне гипоацидного (анацидного) гастрита.

Нарушение двигательной функции кишечника также зависит от активности кислотно-пептического фактора. Так, гипоацидизм сопровождается ускоренной эвакуации химуса из кишечника, а ацидизм - замедленной эвакуацией.

АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ

Обусловлен дисфункцией вегетативной нервной системы и преобладанием парасимпатического ее отдела.

Клинические признаки:

· холодные, влажные ладони, мраморность кожи дистальных отделов конечностей,

· легкий тремор, яркий дермографизм,

· лабильность пульса со склонностью к брадикардии,

· наклонность к артериальной гипотензии.

СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ (ОПУХОЛЕГО РОСТА)

Этот симптомокомплекс характерен для ранних признаков рака желудка и обусловлен не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а нарушениями обменного порядка. Встречается у 80% больных раком желудка.

Клинические признаки:

· нарушение общего самочувствия, которое выражается в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости,

· психическая депрессия - потеря интереса к окружающему, к труду, потеря радости жизни, апатия, отчужденность,

· стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище, иногда только к мясной,

· беспричинное прогрессирующее похудание,

· явления “желудочного дискомфорта” - потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области, иногда тошнота и рвота.

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ-хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией слизистой эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.

Основные синдромы:

1. Синдром желудочной диспепсии.

- гипоацидизм

- демпинг синдром

2. Болевой синдром

3. Синдром кишечной диспепсии:

- мальдигестия, (гнилостная диспепсия)

- мальабсорбция (сидеропиния, поливитаминоз)

- ускоренная эвакуация (поносы)

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ–самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв.

Основные синдромы:

1. Синдром желудочной диспепсии.

- ацидизма

- пилоростеноза

2. Болевой синдром.

3. Синдром кишечной диспепсии.

- замедленной эвакуации из кишечника (запоры)

4. Синдром астено-вегетативный

РАК ЖЕЛУДКА

Основные синдромы:

1. Синдром желудочной диспепсии.

- гипоацидизм

2. Болевой синдром.

3. Синдром кишечной диспепсии.

- мальдигестия, (гнилостная диспепсия)

- мальабсорбция (сидеропиния, поливитаминоз)

- ускоренная эвакуация (поносы)

4. Синдром малых признаков

ГЛАВА 3

СЕМИОТИКА И СИДРОМОЛОГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Боли в животе

Общая характеристика болей при заболеваниях кишечника.

Боли в животе при заболеваниях кишечника не являются ведущим симптомом за исключением острой хирургической патологии, но наблюдаются довольно часто.

Локализация. При поражении тонкого кишечника боли чаще локализуются вокруг пупка, а при хронических колитах - в боковых отделах живота и подвздошной области.Острые боли в левой нижней части животапоявляются при кишечной непроходимости, при воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в промежности, особенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак).

Характер. Боли могут быть разнообразные: тупые, ноющие, иногда схваткообразные (спастическоготипа), распирающие.

Ноющие боли типичны для воспалительных заболеваний кишечника. Они носят постоянный характер, усиливаются при напряжении от кашля или при тряской езде, не уменьшаются после дефекации.

При нарушении моторики кишечникаболи носят приступообразный характер, чаще локализуются вокруг пупка, уменьшаются или исчезают после отхождения газов, дефекации, применение тепла и спазмолитических средств.

Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличать их от желудочных, являются:

· отсутствие строгой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае связан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободочной кишки при поступлении пищи в желудок;

· тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения кишечника;

· облегчение болей после дефекации или отхождения газов.

Кишечные кровотечения

Кишечные кровотечения чаще всего возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы. Они могут наблюдаться при опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите и др. Мелена (черный "дегтеобразный" кал) указывает на кровотечение из пищевода, желудка или верхних отделов тонких кишок. Наличие алой крови свидетельствует о кровотечении их нижних отделов кишечника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ

Тошнота, отрыжка воздухом, металлический привкус во рту возникают при нарушении моторики кишечника.

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Сужение круга интересов, мнительность, канцерофобия, раздражительность, эмоциональная слабость, недомогание, снижение работоспосовности, ухудшение памяти, головные боли, головокружение имеют ложное происхождение. В их возникновении играют роль нарушение высших вегетативных регуляторных процессов, эндогенная интоксикация, нарушение всасывания микроэлементов, витаминов, белка, жиров и углеводов.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При хронических прогрессирующих заболеваниях кишечника обращает на себя внимание сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, легко выпадающие волосы.

При легком течении болезни существенных изменений может не наблюдаться.

ОСМОТР ЯЗЫКА

Обложенный серовато-белым налетом язык характерен для хронического энтерита и колита, при выраженном синдроме мальабсорбции язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы (лакированный язык).

ОСМОТР ЖИВОТА

При осмотре живота обращают внимание на форму и вид передней брюшной стенки. Вздутый ассиметричный живот характерен для непроходимости кишечника. Общее вздутие живота обусловлено метеоризмом (бродильная или гнилостная диспепсия).

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация живота проводится по методу Образцова-Стражеско. Цель ее определить степень напряжения брюшной стенки, наличие ее болезненности в отдельных участках, прощупать уплотнения, грыжевые отверстия, расхождения мышц брюшной стенки, расположение органа, состояние его стенок, их поверхность, объем, диаметр, плотность, определить их подвижность и смещаемость (табл. 4).

Таблица 4

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

Перкуссия живота должна быть тихой. Она имеет целью выявить зоны болезненности.

При легкой перкуссии живота иногда более четко выявляются участки болезненности и распространенности воспалительного процесса, чем при пальпации.

Притупление перкуторного звука отмечается над опухолями и воспалительными инфильтратами в брюшной полости. Полная тупость определяется при скоплении свободной жидкости (асците).

Громкий тимпанический звук может свидетельствовать о метеоризме. Исчезновение перкуторной тупости над областью печени наблюдается при наличии воздуха в брюшной полости, например, при перфорации кишечника.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Имеет значение для оценки активности перистальтики кишечника. При парезе кишечника шумы при аускультации не выслушиваются. При скоплении газов кишечные шумы усиливаются. Громкое урчание иногда выслушивается во время ускоренного движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике, а также над местом сужения кишки, вследствие ее сдавления опухолью или внутрибрюшным лимфоузлом.

КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Клиническое копрологическое исследование (копрограмма) имеет большое значение в диагностике заболеваний кишечника. При исследовании обращают внимание на консистенцию, запах, цвет, реакцию, количество мышечных волокон, перевариваемой клетчатки, крахмала, жира, мыл, наличие слизи и крови.

В норме: количество суточного кала 100-250г

- реакция кала - слабощелочная или нейтральная

- умеренное количество измененных волокон

- капельки нейтрального жира

- кристаллы жирных кислот и мыла в незначительном количестве

- крахмал в незначительном количестве

- клетчатка непереваримая в умеренном количестве

Количество. Во многом зависит от количества, характера принятой пищи и от качества переваривания пищевых масс. Так пища, богатая белками ведет к уменьшению количества кала, а растительная пища - к увеличению. При недостаточной активности ферментов или их отсутствии непереваренные пищевые массы значительно увеличивают количества кала.

Консистенция и форма. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и однородную плотную консистенцию. При запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным. Форма "овечьего кала" указывает на спастическое состояние толстых кишок. При усилении перистальтики из-за недостаточного всасывания воды кал становится неоформленным, кащицеобразным или жидким. Мазевидная консистенция указывает на присутствие в нем большого количества жира.

Запах. В норме запах кала неприятный, но не резкий. Более резкий запах бывает при белковой пище, а при молочно-растительной - менее резкий. Особенно резкий зловонный запах кал приобретает при гнилостной диспепсии. При усилении бродильных процессов в кишечнике каловые массы приобретают кислый запах. При энтеритах запах каловых масс практически отсутствует.

Цвет. Цвет обусловлен наличием стеркобилина, а также меняется в зависимости от характера пищи, лекарственных препаратов и от патологических примесей.

Коричневая окраска наблюдается при смешанной или мясной пище, светло-желтая - при молочной диете. Черный "дегтеобразный" кал указывает на кровотечение из желудка или верхних отделов тонких кишок. Глинистая окраска указывает на частичное или полное прекращение поступления желчи в кишечник (ахолия).

Реакция. Обычно кал слабощелочной реакции. Реакция его зависит главным образом от жизнедеятельности микробной флоры кишечника. Резкощелочная реакция свидетельствует о преобладании гнилостных процессов, которые наблюдаются при ахлоргидрии и при панкреатитах из-за выраженной креатореи. Кислая реакция кала бывает при преобладании углеводистой пищи, усилении процессов брожения и избыточном образовании жирных кислот.

Белок Наличие в кале сывороточного белка определяется методом Трибуле. В норме растворимый белок в кале не содержится, появляется при воспалительных процессах и изъязвлении стенки кишечника, а также при ускоренной эвакуации их кишечника.

При различных патологических состояниях кал может содержать:

· переваренные и непереваренные мышечные волокна, появляющиеся при состояниях, сопровождающихся ахилией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы (креаторея), а также при гнилостной диспепсии и ускоренной эвакуации пищевой массы из кишечника,

· большое количество нейтрального жира, жирных кислот и мыл (стеаторея) отмечается при нарушении поступления желчи в кишечник, при нарушении всасывания в тонком кишечнике и при нарушении внешнесекреторной функцией поджелудочной железы,

· появление крахмала в большом количестве (амилорея) встречается при ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, при бродильных процессах, нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы,

· обнаружение в кале большого количества волокнистой соединительной ткани чаще указывает на желудочную ахилию или на ускоренную эвакуацию из кишечника,

· появление в большом количестве непереваримой клетчатки бывает при состояниях, сопровождающихся ахилией, а также при диарее любой этиологии и при дисбактериозе.

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

Возникает либо из-за нарушения нормальных процессов переваривания и всасывания пищи в тонком кишечнике вследствие развития:

а) мальдигестии;

б) мальабсорбции;

либо из-за нарушения функций толстого кишечника вследствие:

а) бродильной диспепсии;

б) гнилостной диспепсии

либо вследствие нарушения эвакуации из кишечника;

а) ускоренная эвакуация из толстого кишечника;

б) замедленная эвакуация из толстой кишки;

в) кишечная непроходимость;

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

АСТЕНОНЕВРОТИЧЕСКИЙ

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

Кишечная диспепсия является ведущей при заболеваниях кишечника и возникает из-за нарушения нормальных процессов переваривания, всасывания пищи в кишечнике либо нарушения его моторной функции.

В зависимости от механизма возникновения синдром кишечной диспепсии бывает различным: при нарушении переваривания в тонком кишечнике развивается мальдигестия, при нарушении всасывания - мальабсорбция; при нарушении переваривания белков - гнилостная диспепсия; при нарушении переваривания углеводов - бродильная диспепсия; при нарушении эвакуации развиваются синдромы ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, замедленной эвакуации из толстой кишки, кишечная непроходимость.

С клинических позиций удобно нарушения со стороны тонкого кишечника, патогенетически обусловленные мальдигестией и мальабсорбцией рассматривать в рамках общего энтерального синдрома.

МАЛЬДИГЕСТИЯ-нарушение переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов (ферментопатии). В основе возникновения нарушения пишеварения лежит генетически обусловленная или приобретенная недостаточная выработка пищеварительных ферментов тонкой кишки.

Выделяют три формы синдрома мальдигестии, проявляющегося нарушением преимущественно:

1. полостного пищеварения,

2. пристеночного (мембранного),

3. внутриклеточного пищеварения.

Кроме того, существуют смешанные формы недостаточности пищеварения.

Недостаточность полостного пищеварения развивается вследствие: снижения секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчеотделения; нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта вследствие застоя химуса, спазма, стеноза или ускоренной эвакуации, перенесенных кишечных инфекций; изменения кишечной микрофлоры; алиментарных нарушений (переедания, несбалансированного питания).

Недостаточность пристеночного пищеварения - нарушение окончательного гидролиза (расщепления) пищевых продуктов на мембранах кишечных ворсинок. Морфологическим субстратом являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки.

Возникает: при хроническом энтерите, энтеропатиях, болезни Уиппла, болезни Крона и др.

Недостаточность внутриклеточного пищеварения развивается вследствие генетически обусловленной или приобретенной непереносимости дисахаридов. Причинами последней могут быть заболевания тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени. В патогенезе существенное значение имеет усиление процесса брожения, вследствие поступления перисщепленных дисахаридов в толстую кишку и активация микробной флоры.

МАЛЬАБСОРБЦИЯ - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания больного.

В основе развития этого синдрома лежат морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки и ферментных систем. Нарушение всасывания (мальабсорбция) может развиться как самостоятельно, так и вследствие предшествующего повреждения всасывательной поверхности тонкой кишки различного происхождения: резекции тонкой кишки, токсических и радиационных повреждений, воспалительных и аутоимунных заболеваний.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Различают следующие типы болей в животе:

· спастические

· вследствие метеоризма

· мезентериальные

· вследствие ганглионита

· прямокишечной колики

· смешанного характера

Спастические боли обусловлены сокращениями тонкого или толстого кишечника, носят приступообразный характер, и локализуются над участком спазма.

Боли вследствие метеоризма - обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами, уменьшаются после отхождения газов и дефекации.

Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связаны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки.

Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите возможно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетативной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный жгучий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефекации и отхождения газов, а также после применения спазмолитиков.

Прямокишечная колика, или так называемые тенезмы - они проявляются частыми и болезненными позывами на дефекацию с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекация при этом не происходит, иногда выделяются комочки слизи (ректальный плевок).

Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом.

АСТЕНОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

При длительном течении хронического колита развивается астеноневротический синдром. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головную боль, снижение работоспособности, плохой сон.

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ- полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризуюшееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеварительной.

Основные синдромы:

1. Синдром кишечной диспепсии:

энтеральный синдром (мальдигестия, мальабсорбция)

2. Болевой синдром

3. Клинико-анамнестический

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических, а при длительном существовании - атрофических изменений слизистой оболочки.

Основные синдромы:

1. Синдром кишечной диспепсии:

а) бродильная диспепсия

б) гнилостная диспепсия

в) ускоренная эвакуация из толстой кишки

г) замедленная эвакуация из толстой кишки

2. Болевой синдром

3. Синдром астеноневротический

4. Клинико-анамнестический

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК) - заболевание неизвестной этиологии, характерезующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя.

Основные синдромы:

1. Синдром кишечной диспепсии:

а) бродильная диспепсия

б) гнилостная диспепсия

в) ускоренная эвакуация из толстой кишки

2. Болевой синдром

3. Анемический

4. Интоксикационно-воспалительный

5. Синдром астеноневротический

6. Синдром системных проявлений: полиартрит; узловатая эритема; поражение кожи (пиодермия, очаговый дерматит); поражение глаз (ирит, ириидоциклит, кератит); поражение печени (жировая дистрофия, хронический активный гепатит, цирроз печени); поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, глоссит, язвенный стоматит); нефротический синдром; аутоиммунный тиреоидит; аутоиммунная гемолитическая анемия.

7. Клинико-анамнестический

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА-функциональные расстройства толстой кишки, продолжающиеся свыше 3 месяцев.

Основные синдромы:

1. Синдром раздраженной толстой кишки.

2. Болевой синдром

3. Синдром астеноневротический

ГЛАВА 4

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начало болезни: Острое начало с повышением температуры, сильными болями, рвотой характерно для острого панкреатита. Постепенное начало, постоянные боли различной интенсивности, нарушение стула - для хронического панкреатита. При присоединение ж