Эталон ответа к ситуационной задаче № 88
Вопрос 1
1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) муниципального образования (МО) Белоглинский район представлены в таблице.
Таблица
Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ
муниципального образования (МО) Белоглинский район
| № п/п | Название показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет показателей | МО * | РФ ** |
| 1.1. | Среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки): | Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре Число среднегодовых коек | 62622 = 307,0 204 дн | дн. | дн. |
| 2.2. | Летальность больничная (в %) | (Число умерших всего) х 100 Число выбывших больных (выписанные + умершие) | 90 х 100 = 1,40 (6407+90) | 1,54 | 1,48 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
** по Российской Федерации муниципального подчинения
2.1.Нормативная численность территориального терапевтического участка составляет 1700 жителей.
Функции врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации.
В зависимости от поставленных задач, мощности и специфики деятельности медицинской организации, особенностей состава обслуживаемого контингента населения врачебная комиссия (подкомиссия) осуществляет следующие функции:
¾ продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней;
¾ принятие решения о назначении лекарственных средств.
¾ принятие решения о назначении одному больному пяти и более наименований лекарственных средств одномоментно (в течение одних суток) или свыше десяти наименований в течение одного месяца.
¾ решение наиболее сложных и конфликтных вопросов, относящихся к компетенции подкомиссий врачебной комиссии медицинской организации;
¾ оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;
¾ осуществление медицинского отбора больных, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения, в том числе в специализированные санатории (отделения);
¾ взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с бюро медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения;
¾ участие в рассмотрении обращений граждан по вопросам медико-социальной помощи, организации и качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий, лекарственного обеспечения;
¾ анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
¾ участие в проведении анализа причин заболеваемости матерей и новорожденных внутрибольничными инфекциями, разработке и реализации мероприятий по ее профилактике;
¾ выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
¾ выдачу направлений на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (или исключения из него), обеспечение назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными средствами;
Вопрос 2.
1. Отравление лекарственными средствами. Кома III.
2. Синдром дыхательной недостаточностим. Синдром сердечно-сосудистой недостаточности. Синдром угнетения ЦНС.
3. Неотложная помощь: уложить пострадавшую на бок, освободить ротовую полость от посторонних предметов. Бригада скорой помощи: интубация трахеи, ИВЛ, промывание желудка, адсорбенты, солевое слабительное. В стационаре: продолжить ИВЛ, форсированный диурез, гемодиализ.
Вопрос 3.
1. Синдромы: хрон.венозной недостаточности, ТЭЛА, уплотнения легочной ткани, о.сосудистой недостаточности, о.дыхательной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, болевой.
2. Острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности. Тромбоэмболия легочной артерии, субмассивная, осложненная правосторонней нижнедолевой инфаркт-пневмонией. Подострое легочное сердце.
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ХСН IV ф.кл. по NYHA (IIБ стадия). Хроническая венозная недостаточность.
3. Необходимы:
а) лабораторные методы диагностики:
- коагулограмма, АЛТ, АСТ, КФК, сердечный тропонин, Д-димер;
б) инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки, КТ легких с контрастированием, эхокардиография, УЗДГ глубоких вен нижних конечностей;
в) консультация ангиохирурга.
Необходимо назначение антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов, антибактериальных препаратов, сердечных гликозидов, диуретиков; ингаляции кислородовоздушной смеси.
Вопрос 4
1.Роды 1 срочные I родов. Раннее излитие околоплодных вод. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. Ревматизм. Приобретенный порок сердца комбинированный: митральныи порок сердца с преобладанием стеноза в стадии декомпенсации. Мерцательная аритмия. СН 11Б стадия
2.Родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке по акушерским показаниям ( предстоящие первые роды, тазовое предлежание, крупный плод) в специализированном роддоме.
3. Профилактика кровотечения. В послеродовом периоде антибактериальная терапия с целью профилактики атаки ревматизма, профилактика тромбоэмболии и ведение совместно с терапевтом, кардиологом, анестезиологом.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 89 |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Белореченский район.
| Среднегодовая численность населения | 105 607 |
| Число среднегодовых больничных коек | |
| Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года | 176 383 |
| Число выписанных больных | 17 123 |
| Число умерших больных |
1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: обеспеченность населения больничными койками и среднюю длительность пребывания больного на койке.
2. Нормативная численность территориального терапевтического участка.
3. Критерии доступности и качества медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
Вопрос 2.В автомобильной аварии водитель получил травму. На вопросы отвечает односложно, жалуется на боль в груди, чувство нехватки воздуха. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, на груди и шее при пальпации определяется крепитация. Дыхание поверхностное, ЧДД 36 в мин. При аускультации: слева дыхательные шумы проводятся во все отделы, справа - резко ослаблены. АД 90 и 70 мм рт. ст., тахикардия с ЧСС 130 в мин. SaO2 - 82%. Состояние больного быстро ухудшается.
1. Ваш предварительный диагноз? С какой патологией следует дифференцировать?
2. Какие ведущие синдромы можно выделить?
3. В чем будет заключаться неотложная помощь. Какие мероприятия должны быть проведены в стационаре?
Вопрос 3. Больной М., 53 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья по 2-3 раза в сутки, протекающие с затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина; кашель с трудноотделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.
Анамнез болезни: болен с трех лет. Первые приступы удушья развились после острого респираторного заболевания. Обострения болезни первые десятилетия возникали один раз в два-три года, легко купировались бронходилататорами (сальбутамол, беротек, эуфиллин). С 34 лет после пневмонии утяжеление течения заболевания, назначен преднизолон, который с перерывами получает до настоящего времени по 2 таблетки (10 мг) в день. Приступы удушья у больного возникают чаще после “простуды”, потребления жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена, духов. Настоящее ухудшение за две недели до госпитализации после ремонтных работ в квартире.
Анамнез жизни: с детства экзема, с 37-летнего возраста – умеренная артериальная гипертензия. Сестра и сын больного страдают бронхиальной астмой, отец - экземой.
Объективный статус: общее состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 90 кг. Положение вынужденное – ортопноэ, дыхание – свистящее, слышимое на расстоянии. Частота дыханий – 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за коробочного перкуторного звука, тоны сердца приглушенные. Артериальное давление 160/100 мм рт.ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
Параклинические показатели.ОАК: эритроциты - 4,2 х 1012/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,91, лейкоциты - 7,8 х 109/л, базофилы - 4%, эозинофилы - 13%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 22%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/час. ОАМ: цвет соломенно-желтый, уд. вес - 1010; белок – 0,25 г/л, лейкоциты - 30–40 в поле зрения, эритроциты 0-1-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-0 в поле зрения.
Рентгенограмма органов грудной клетки: повышена прозрачность легочных полей, усилен легочный рисунок в прикорневых и нижних отделах.
ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в минуту. Отклонение эл. оси сердца вправо. Высокоамплитудный зубец Р во II, III aVF отведениях. Диффузные изменения миокарда.
Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - 2024 мл (50% от должного), ОФВ за 1 с - 0.81 л/с (30% от должной).
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В женскую консультацию обратилась женщина 35 лет с жалобами на задержку менструации на 4 недели тошноту, рвоту до 3-х раз в сутки, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита.
В анамнезе 3 беременности первая завершилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20 недель, вторая прервана по мед показаниям (диагностирован порок развития плод в сроке 22 недель беременности), третья - преждевременными родами в сроке 30 недель антенатально погибшим плодом. Женщина страдает сахарным диабетом с 14 лет. Последний уровень гликемии натощак – 3,3 ммоль/л.
Объективно правильного телосложения, удовлетворительного питания кожные покровы чистые, пульс 88 уд в мин, АД 100/60 и 100/50 мм рт ст. Бимануально: слизистая влагалища и шейка матки цианотичны, умеренные бели "молочного" цвета. Матка размягчена, шаровидной формы, увеличена до 7-8 недель беременности безболезненная, при пальпации уплотняется, придатки матки без особенностей.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?