Эталон ответа к ситуационной задаче №23

Вопрос 1

Статистические показатели деятельности ЦГБ МО города Горячий Ключ

№ п/п	Наименование показателей	Алгоритм расчета показателей	Расчет	МО*
1.1.	Укомплектованность ЦГБ врачами (в %)	(Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей	213,25 х 100 =100 213,25	89,5
1.2.	Коэффициент совместительства основных работников врачей	Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей	213,25 = 1,6	1,4

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:

* по МО Краснодарского края

2.1. Первичная медико-санитарная помощь больным заболеваниями терапевтического профиляосуществляется преимущественно по месту жительства или работы граждан (фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, поликлиника, кабинет врача общей практики (семейного врача), отделение (центр) общей врачебной (семейной) практики, здравпункт предприятия, здравпункт образовательного учреждения и других), является основой системы оказания медицинской помощи больным терапевтического профиля и включает мероприятия по профилактике, по своевременному (раннему) выявлению заболеваний, диагностике, лечению и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний терапевтического профиля, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому образованию населения.

Организация оказания амбулаторной первичной медико-санитарной помощи больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется по участковому принципу.

При затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний к лечению пациента врачом-специалистом по профилю заболевания пациента врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового участка (врач общей практики, семейный врач) направляет больного на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем заболевания пациента и в последующем осуществляет наблюдение за состоянием пациента и лечение в соответствии с рекомендациями врача-специалиста по профилю заболевания пациента.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и/или при отсутствии возможности к проведению дополнительных обследований по медицинским показаниям врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач терапевт-участковый цехового участка, врач общей практики, семейный врач по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента, направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях.

Оказание медицинской помощи больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи (кардиологический, пульмонологический, ревматологический, гастроэнтерологический и иных) и стандартами медицинской помощи.

Медицинская помощь больным заболеваниями терапевтического профиля оказывается:

- в рамках первичной медико-санитарной медицинской помощи в терапевтических отделениях медицинских организаций - больным заболеваниями терапевтического профиля, не требующим, в соответствии с порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи, оказания специализированной медицинской помощи, а также больным с неясным диагнозом предположительно терапевтического профиля;

2.2.Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания, гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования).

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь;

скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Вопрос 2.

1.Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.

Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Прободная язва желудка и ДПК; ОКН; острый абдоминальный ишемический синдром; острый холецистит; острый аппендицит; инфаркт миокарда; пищевая токсикоинфекция; острый гастрит.

2.Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах – симптомы Холстеда, Мондора, Куллена.

3.В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) показана консервативная терапия.

Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Кроме того необходимо выполнить пункционное дренирование брюшной полости и сальниковой сумки под контролем УЗИ.

Вопрос 3.

1.Астма, аллергическая форма, средней тяжести, период обострения (острый приступ), ДН II cтепени.

1) клинико-эпидемиологический синдром: а) наследственные факторы; б) наличие поллиноза;

2) клинический синдром: а) типичный приступ удушья; б) наличие дыхательной

недостаточности; в) типичные физикальные данные;

3) лабораторно-инструментальный синдром: а) эозинофилия; б) лимфоцитоз; в) повышение JgE, G; г) аллергологическое обследование; д) данные рентгенограммы.

2. Стационарное лечение: а) лечение приступа (β₂ – агонисты через небулайзер –беротек, вентолин);

б) преднизолон 1-2 мг/кг в/в; г) оксигенотерапия; д) регидратация (физиологический раствор + 5,0% глюкоза 10 - 20 мл/кг); е) в случае отсутствия эффекта – эуфиллин в/в 8-10 мг/кг/сутки.

Вопрос 4

1. Роды вторые, срочные, третий период. Полное аномальное прикрепление плаценты. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Различают следующие формы патологического прикрепления плаценты: плотное(ложное) прикрепление плаценты, и истинное приращение плаценты. Любая из них может быть полной или частичной.

Плотное прикрепление плаценты – до базального слоя знометрия. При истинном приращении плаценты различают – pl. Accreta – до миометрия, pl.же соседние органы.

3. Показана операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.

Наименование должности	Число должностей в целом по учреждению	В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации	Число физ.лиц основных работников на занятых должностях
штатных	занятых	штатных	занятых	в целом по учреждению	в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации
Врачи -всего	716,50	687,50	431,50	410,25

1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами ЛПУ: укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами (в %) в целом по учреждениям и в поликлиниках; коэффициент совместительства врачей в целом по лечебно-профилактическим учреждениям и в поликлиниках.

2 Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.

3. Критерии деятельности врача-терапевта участкового.

Вопрос 2. В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.

Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8^ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят.

При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.

-Общий анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, лимф. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12 в п/зр., бактерии - ++

- Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

- ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.

- Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Обоснуйте её.

Вопрос 3. Больной А., 12 лет, направлен на обследование с жалобами на боли в животе, возникающие через 2-3 часа после еды, по ночам. Боли уменьшаются после приема пищи, отмечается тошнота, периодически рвота, приносящая облегчение, изжога. Боли беспокоят ребенка в течение года, в последний месяц усилились, наблюдаются постоянно. Мальчик быстро утомляется, аппетит снизился. Он похудел на 3 кг. Появилась склонность к запорам.

Из семейного анамнеза: ребенок от 3 беременности, протекавшей без особенностей (первая беременность – физиологические роды, вторая – медицинский аборт в сроке 8 недель), роды вторые на 37 неделе, стремительные. Вес при рождении 3500 г., длина 50 см., оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Переболел ветряной оспой в возрасте 4 лет.

Из семейного анамнеза: у папы – язвенная болезнь желудка, у бабушки – хронический гастрит. Мальчик питается не регулярно, в школу идет не завтракая, употребляет острые приправы, маринады, часто ест в сухомятку.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести за счет абдоминального синдрома. Ребенок астенического телосложения, физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса 12 %. Кожные покровы бледные, дермографизм красный, разлитой, стойкий, на ладонях и стопах имеется дисгидроз. Язык густо обложен белым налетом. Зев спокоен. В легких везикулярное дыхание проводиться по всем легочным полям. ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, пальпации доступен, резко болезненный в эпигастрии, положительный синдром Менделя. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Дополнительные методы исследований: в общем анализе крови (ОАК) - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э -3%, п - 4,0%, с - 57%, лимф - 27,0%, мон - 9,0%, СОЭ-7 мм/ч.

ЭФГДС – слизистая желудка отечна, гиперемирована. В желудке имеется небольшое количество ослизненной жидкости с примесью желчи. Слизистая луковицы 12-перстной кишки отечна, ярко гиперемирована, на задней стенке язва 0,5 см в диаметре, множественные эрозии; постбульбарные отделы без особенностей, Н. pylori – положительный.

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Вопрос 4. Беременная О., 35 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на выделения алой крови из половых путей в течение 30 минут при беременности 39 недель.

Из анамнеза: настоящая беременность пятая. Первая закончилась срочными родами без осложнений. Вторая и третья –абортами без осложнений. Четвертая – 2 года назад преждевременными родами в 35 недель. В связи с дефектом плаценты было произведено ручное обследование полости матки. Послеродовый период осложнился метроэндометритом. Лечилась в стационаре.

Течение настоящей беременности – посещала женскую консультацию с 30 недель беременности, нерегулярно. В 27 недель беременности впервые появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась.

Объективный статус – общее состояние удовлетворительное. Беременная правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 167 см., вес 75 кг. Прибавка веса за беременность составила 12 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. А/Д 105/65 мм.рт.ст. на обоих руках, пульс – 88 ударов в 1 мин. Отеков нет.

Матка в нормотонусе, безболезненная. ОЖ – 92 см., ВДМ – 38 см. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, подвижна над плоскостью входа в малый таз. Сердцебиение плода приглушено – 170-176 ударов. На подкладной алая кровь.

При влагалищном исследовании в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из наружного зева выделяется алая кровь. Мануально: влагалище емкое, шейка матки укорочена до 1,5 см., мягкая, расположена по центру таза. Канал проходим для 1,5 см. за внутренний зев. За ним определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения кровянистые, скудные.

Кардиотокограмма по Фишеру 6 баллов.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?