Эталон ответа к ситуационной задаче № 85
Вопрос 1.
Вопрос 2.
a.i.3.a.i.1. ЖКБ: хронический холецистит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Язвенная болезнь в стадии ремиссии= триада Карвера
a.i.3.a.i.2. Холецистит+панкреатит, ЯБ+рефлюкс-эзофагит, ЯБ+панкреатит, ЯБ+колит, панкреатит+колит.
a.i.3.a.i.3. Лапароскопическая холецистэктомия и гастропексия. Холецистэктомия открытым способом, гастропексия + ваготомия с пилоропластикой.
Вопрос 3.
1. Синдромы:
- поражения миокарда
-клапанных поражений
- нарушения ритма сердца
- ХСН
2. Предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь: активность требует уточнения. Митрально-аортальный порок сердца - митральный порок с преобладанием стеноза, стеноз устья аорты. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН III стадия, 4 ф.кл. с приступами острой левожелудочковой недостаточности.
3. Стратегия ведения больной:
- уточнение активности ревматического процесса: определение титра АСЛ-О (более 1:250).
- уточнение выраженности поражения сердца – ЭхоКГ (сократимость миокарда, размеры полостей, состояние клапанов, трансклапанные потоки, наличие легочной гипертензии);
- уточнение поражения органов- мишеней (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, КФК, креатинин, СКФ, протеинурия, МАУ).
- лечение: при подтверждении активности - антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, возможны макролиды; лечение сердечной недостаточности (иАПФ, b-адреноблокаторы, диуретики); в дальнейшем – профилактика обострений (экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели пожизненно); консультация кардиохирурга.
Вопрос 4
1.Роды 1 преждевременные на 35-36 неделе. 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Миома матки. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Учитывая развившуюся слабость родовой деятельности при преждевременных родах, миому матки, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез показано родоразрешение операцией кесарево сечение.
2.Невынашивание беременности, неправильные положения плода, хроническая плацентарная недостаточность.
3. Аномалии родовой деятельности, патология прикрепления плаценты, гипотоническое (атоническое) кровотечение.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 86 |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Белоглинский район.
| Среднегодовая численность населения | |
| Число среднегодовых больничных коек | 204 (234 на конец года) |
| Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года | |
| Число выписанных больных | |
| Число умерших больных |
1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: обеспеченность населения больничными койками и среднюю длительность пребывания больного на койке.
2. Нормативная численность территориального педиатрического участка.
3. Функции участкового терапевта.
Вопрос 2.Мужчина 36 лет во время ремонта электрического прибора потерял сознание. Сидит на стуле за столом. Кожные покровы бледные, на правой ладони и левом предплечье следы ожога диаметром 2 и 5 см. соответственно. Волосяной покров над ожогом сохранен. Пульс на a. Carotis не определяется. Экскурсий грудной клетки нет. Оба зрачка широкие, диаметром 5 мм, при поднимании верхнего века не сужаются. На ЭКГ регистрируются нерегулярные волны разной амплитуды и продолжительности, нормальные зубцы отсутствуют.
1. Оцените состояние пострадавшего. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие ведущие синдромы можно выделить?
3. Ваши действия по оказанию неотложной помощи.
Вопрос 3. Больной К. 72 лет, в крайне тяжелом состоянии поступил в реанимационное отделение БСМП по “Скорой помощи” с диагнозом: гипертонический криз. ОНМК.
Анамнез болезни:со слов родственников стало известно, что больной в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью - АД повышается до 220/120 мм рт. ст. (при рабочем - 140/90 мм.рт.ст. Четыре года назад перенес инфаркт миокарда, 10 лет назад - ОНМК. Последние годы периодически возникают приступы мерцания предсердий, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался в кардиологическое отделение.
Анамнез жизни:в молодые годы болел язвенной болезнью желудка и 12 п. кишки.
Объективный статус:состояние больного тяжелое, продуктивному контакту не доступен. Отмечается пастозность нижних конечностей. ЧДД - 28 в минуту. В легких, с обеих сторон - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, там же в небольшом количестве выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. АД - 180/100 мм рт. ст., ЧСС - 110 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – III межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, мягкий систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, в правом подреберье пальпируется на 2-3 см выступающий из-под ребра безболезненный край печени эластической консистенции. Размеры по Курлову: 12х10х9 см, селезенка не пальпируется.
Параклинические показатели:общий анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012/л, гемоглобин - 145 г/л, лейкоциты - 6,8 х 109/л, СОЭ - 15 мм/ч.
Биохимические показатели крови: общий белок - 78 г/л, общий билирубин - 18,0 мкмоль/л, АСТ - 43 ед/л, АЛТ - 55 ед/л, мочевина - 8,0 ммоль/л, креатинин - 130,0 мкмоль/л, холестерин - 6,2 ммоль/л, b-липопротеиды - 57 ед, глюкоза - 4,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1,011, белок - 0,033 г/л.
На 5 день пребывания в стационаре у больного через назогастральный зонд появилось отделяемое цвета “кофейной гущи” около 250-300 мл. Произведённый (сito!) общий анализ крови выявил - эритроцитов - 3,2 х 1012/л, гемоглобина - 105 г/л. На следующий день - эритроцитов - 2,8 х 1012/л, гемоглобина - 89 г/л.
ЭКГ: мерцание предсердий с ЧЖС 140 в минуту. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Роженица 28 лет. Беременность III, доношенная, роды предстоят третьи. Схватки в течение б часов. В анамнезе первые роды преждевременные масса плода 2450 г, роды осложнились слабостью родовой деятельности, ребенок жив. Вторые роды мертвым плодом массой 2900 г, тоже со слабостью родовой деятельности.
Рост 144 см, масса тела 57 кг. Правильного телосложения скелет не деформирован АД 120/80 мм рт ст, пульс 78 уд/ми. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 35 см, размеры таза 25-28-31-17 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Схватки по 45-50 сек , 4-5 схваток за 10 мин.
При влагалищном исследовании излились светлые околоплодные воды. Шейка матки сглажена, раскрытие почти полное, края зева отечные. Предлежит головка, признак Вастена – головка вровень с симфизом, плодного пузыря нет. Головка плода прижата входу в малый таз стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Определяется небольшая родовая опухоль. Диагональная коньюгата 10,5 см. Роженица утомлена, беспокойна, самостоятельно не мочится.
Дополнительные измерения: индекс Соловьева - 14,5 см, ромб Михаэлиса изменен: укорочен вертикальный размер. Показатели крови и мочи без патологии.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?