Эталон ответа к ситуационной задаче № 77

Вопрос 1

В данном случае участковым педиатром будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на срок до 3 дней, учитывая острый характер заболевания. При госпитализации ребенка лечащим врачом стационара будет выписан новый листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на срок до 15 дней Записи в данном листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением. Листок нетрудоспособности, выданный участковым педиатром, будет закрыт днем госпитализации ребенка.

Вопросы:

1. Права на получение листка нетрудоспособности не имеют лица, не подлежащие обязательному социальному страхованию:

- дети;

- учащиеся учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования;

- военнослужащие;

- безработные, не состоящие на учете в государственных учреждениях службы занятости населения;

- неработающие пенсионеры.

Листок нетрудоспособности не выдается также гражданам:

- обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

- проходящим медицинское освидетельствование по направлению военных комиссариатов;

- находящимся под стражей или административным арестом;

- проходящим периодические медицинские осмотры, в т.ч. в центрах профпатологии;

- с хроническими заболеваниями вне обострения, проходящим обследование, принимающим различные процедуры в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет при стационарном лечении на общих основаниях на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания.

Вопрос 2.

1. Рак слезеночного угла ободочной кишки T3N0M0. Острая кишечная непроходимость

2. Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия

3. Обтурационная (другие формы – токсикоанемическая, диспептическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, опухолевая)

Вопрос 3.

1.Предварительный диагноз.

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, III ФК, ДН III.

2. Стратегия ведения больного.

Для уточнения диагноза:

МРТ(позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ).

Радионуклидная вентрикулография (оценить фракцию выброса ПЖ. в настоящее время рассматривается как "идеальный метод" для оценки ФВ ПЖ, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных с ЛГ является отражением повышения постнагрузки)

Катетеризация легочной артерии (является методом "золотого стандарта" при постановке диагноза ЛГ, позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, легочной артерии, окклюзионное давление в легочной артерии, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции, реже – метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO2 и SvO2). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно острые пробы))

Профилактические мероприятия:Отказ от курения, исключить профессиональные вредности.

Медикаментозная терапия - терапия основного заболевания: средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, контроля за воспалением дыхательных путей и оптимизации показателей газообмена. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинергические препараты, b2-агонисты, теофиллин, ингаляционные глюкокортикостероиды, при развитии инфекционных обострений заболевания используются антибиотики.

Вазодилататоры; Сердечные гликозиды и мочегонные; Кислородотерапия;Флеботомия

Вопрос 4

1.Беременность 36 недель. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. Острая интранатальная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2.Операция кесарево сечение в экстренном порядке. Инфузионно-трансфузионная терапия. . Введение утеротоников. При продолжающемся кровотечении перевязка маточных, яичниковых сосудов, гемостатические швы по Б.Линчу, Перре, внутренних подвздошных артерий. При неэффективности – экстирпация матки.

3.Наружное акушерское исследование, контроль состояния плода, осмотр наружных половых органов, при необходимости - УЗИ,: осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное исследование (в развернутой операционной).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 78

Вопрос 1. Рабочий Г., 48 лет, перенесший острый инфаркт миокарда, после стационарного лечения был направлен лечащим врачом непосредственно из стационара на санаторно-курортное лечение в местный санаторий кардиологического профиля, где находился 24 дня.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Врачебно-трудовая экспертиза: понятии, задачи.

3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения.

Вопрос 2.Больной С., 37 лет, 2 месяца назад обнаружил примесь крови в каловых массах. Из анамнеза: в течение многих лет страдает запорами, отец больного в возрасте 40 лет погиб от рака прямой кишки (неоперабельного).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 72 удара в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левом мезогастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании определяется нижний полюс плотной опухоли по задней стенке, на перчатке - кровь. Общий анализ крови: Эритроциты 3,6*10¹²/л, НЬ - 102 г/л, СОЭ - 25 мм/час. Лейкоциты 7,4х10⁹/л., формула не изменена. При колоноскопии на 7 см от ануса выявлена экзофитная, рыхлая, контактно кровоточащая опухоль до 6 см в диаметре (гистология: высокодифференцированная аденокарцинома). В ободочной кишке, начиная от печеночного изгиба, множество полипов от 0,5 до 2 см в диаметре.

1. Ваш диагноз? Дайте определение опухоли по классификации ТNМ

2. Минимальный объем дополнительного обследования для определения лечебной тактики?

3. Характер оперативного пособия при отсутствии распространенности процесса? Каким вмешательством необходимо дополнить лечение основного заболевания?

Вопрос 3. Больная Ж., 21 год, госпитализирована скорой помощью, по поводу выраженной слабости, повышения температуры тела, похудания, одышки при физической нагрузке, болей в области сердца, сердцебиения, боли в мышцах, суставах, в поясничной области, появление мочи красного цвета, сыпи на теле, тяжести в правом подреберье.

Анамнез болезни: считает себя больной около 2,5 месяцев, стала отмечать повышение температуры до 39^◦С, потливость и нарастание одышки. Периодически на теле появлялась красноватая сыпь. Последнюю неделю уменьшение количества выделяемой мочи и изменение ее окраски, боли в поясничной области. Самостоятельно принимала антибиотики - 5 дней, температура снизилась, но через несколько дней снова повысилась.

Анамнез жизни: Год назад оперирована по поводу протезирования врожденного двухстворчатого аортального клапана. 3 месяцев назад переболела ангиной.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 38,9^◦С. Кожные покровы бледные. На коже туловища и конечностей, слизистой полости рта - геморрагическая петехиальная сыпь. На конъюнктиве и переходной складке век выявляются точечные геморрагии. На ладонной поверхности пальцев рук и ног пальпируются мягкие болезненные узелки, возвышающиеся над кожей. Мелкие суставы кистей и стоп припухшие, гиперемированы, движения затруднены. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см левее среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ослабление II тона над аортой, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Экстрасистолия, ЧСС 110 в минуту, АД 140/60 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких: в нижних отделах определяется притупление легочного звука. Аускультативно – дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах - ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в минуту. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, болезненная при пальпации, размеры по Курлову 12х11х9 см. Селезенка – пальпируется нижний полюс, перкуторно – 9х7 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Пастозность стоп.

Параклинические показатели: ОАК: эр. - 3,1 х 10¹²/л, Hb. - 100 г/л, ц. п. - 0,8, тр. - 200 х 10⁹/л, л. - 12 х 10⁹/л, пал. - 15%, сег. - 70%, лим. - 10%, мон. - 5%, СОЭ - 40 мм/ч.

БАК: креатинин -135 мкмоль/л, мочевина -10,0 ммоль/л, АСТ - 40 Е/л, АЛТ 45 Е/л, билирубин общий- 22 мкмоль/л, прямой билирубин- 6 мкмоль/л, непрямой билирубин - 16 мкмоль/л, фибриноген - 7,8 г/л, С-реактивный белок - 36 мг/л.

ОАМ: белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры 1-2-1 в п/зр. Суточный диурез 750 мл.

ЭКГ: ЧСС 115 в минуту, суправентрикулярная экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, расширение границ сердца влево.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. В родильном блоке находится роженица 32 лет. Беременность пятая, роды предстоят четвертые. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, через 9 часов родилась живая доношенная девочка массой 4450 г. рост 56 см 8 – 9 баллов по шкале Апгар. Роды велись в контакте с веной. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки введено внутривенно 1 мл метилэргометрина.

Через 15 минут после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, целый. Кровопотеря 250 мл. Родовые пути осмотрены, разрывов не обнаружено. Через 20 минут после родов из половых путей началось кровотечение. Матка мягкая, при наружном массаже выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков. Матка стала несколько плотнее. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 минуту. АД 110/60, 110/65 мм ртутного столба, общая кровопотеря 550 мл и продолжается.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?