Эталон ответа к ситуационной задаче № 74
Вопрос 1.
В данном случае лечащим врачом противотуберкулезного диспансера будет выдан листок нетрудоспособности на весь период пребывания больного в стационаре с ежемесячной выдачей заполненных, но не закрытых бланков листка нетрудоспособности, для получения пособия по временной нетрудоспособности для иждивенцев. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Функции заведующего отделением в проведении экспертизы временной нетрудоспособности:
- осуществляет контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности;
- проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах;
- совместно с лечащим врачом направляет больного на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;
- осуществляет контроль за своевременным повышением квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;
- анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность пациентов и клинико-экспертные ошибки.
2. На медико-социальную экспертизу направляются лица, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающиеся в социальной защите, по заключению клинико-экспертной комиссии:
- при очевидном неблагоприятном клинико-трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала;
- при благоприятном клинико-трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 месяцев);
- при необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинико-трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
Вопрос 2.
1. Рак молочной железы справа. Узловая форма. Т1N0M0
2. Оперировать можно только с результатами биопсии. Маммография, дуктография, УЗИ молочных желез, МРТ, цитологический метод
3. Полное обследование, преоперационная лучевая терапия всех молочной железы, а также подмышечных, над- и подключичных л/у. Мастэктомия. В п/о периоде облучение парастернальной области.
Вопрос 3.
2. Синдромы : синдром цитолиза, холестатический синдром, синдром имунно-воспалительных изменений, синдром печеночно-клеточной недостаточности, синдром фульминатной печеночной недостаточности, синдром печеночной энцефалопатии, синдром портальной гипертензии, отечный синдром, гепаторенальный синдром.
3. Хронический вирусный гепатит С, с исходом в цирроз а/ф с синдромами анемическим и портальной гипертензии. Диф. диагноз: Злокачественное новообразование печени (цирроз-рак).
4. Консультация онколога, пункционная биопсия печени, лечение в условиях онкологического диспансера.
Вопрос 4
1.Роды II, срочные, I период. Гестоз средней степени тяжести. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая плацентарная недостаточность: внутриутробная гипоксия плода.
2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, КТГ. Консультации окулиста, невролога, терапевта.
3.Тактика родоразрешения:На данном этапе роды возможно вести консервативно под эпидуральной анестезией, в\в введении сульфата магнезии, инфузионной терапии, под мониторным контролем состояния плода. При утяжелении гестоза или ухудшении состояния плода в I периоде родов роды закончить операцией кесарево сечения в экстренном порядке, во II периоде - наложением акушерских щипцов.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 75 |
Вопрос 1. Служащая Е., 30 лет, состояла на учете в женской консультации с 10-ти недель беременности. 1.03 в сроке 37 недель она родила живого ребенка.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Медицинские работники, не имеющие права на выдачу листков нетрудоспособности.
3. Порядок и сроки выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам при одноплодных родах.
Вопрос 2.Мужчина 57 лет поступил с жалобами на наличие трофической язвы в нижней трети правой голени. При осмотре: нижние конечности прохладные на ощупь, в нижней трети голеней шелушение, гиперкератоз, пигментация, справа по переднее-латеральной поверхности голени в нижней трети дефект кожи глубиной до 3 мм, с подрытыми краями, покрыт фибрином, отделяемое скудное, мутное. Пульсация бедренной артерии определяется, подколенной артерии резко ослаблена, пульсация артерий стопы не определяется. При проведении тредмил-теста дистанция безболевой ходьбы составила 100 метров.
a.i.1. Ваш диагноз? Какая степень ишемии по Фонтейну-Покровскому у данного больного?
a.i.2. Какие данные инструментальных исследований используются в современной ангиохирургии для определения степени ишемии нижних конечностей?
a.i.3. Что подразумевается под термином «пути оттока» при хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей? Какие операции можно выполнить при сохраненных путях оттока у данного больного?
Вопрос 3. Больной Д., 40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, перебои в работе сердца, выраженные боли в прекардиальной области. Периодически на фоне физических нагрузок – предобморочное состояние.
Анамнез болезни:впервые преходящие боли в области сердца, сердцебиения стал отмечать 8 лет назад. Последние два года боли в области сердца стали носить более выраженный затяжной характер, сопровождались ощущением нехватки воздуха, иногда, потерей сознания. Лечился в стационаре с диагнозами миокардит, ИБС.
Анамнез жизни:В детские и юношеские годы отличался неплохим физическим развитием, ничем не болел. Отец больного, страдал «сердечными приступами», умер внезапно в молодые годы. Мать жива, здорова.
Объективный статус:состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены, питание несколько снижено, отеков нет.
Грудная клетка без патологических особенностей. ЧДД 22 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук ясный, легочный по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок несколько смещен влево. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см вправо от грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм сердца неправильный за счет единичных экстрасистол. I тон на верхушке ослаблен, по левому краю грудины с «punctum maximum» в т. Эрба-Боткина выслушивается систолический шум (без проведения), меняющий свое звучание при перемене тела. АД на обеих руках 135/85 мм рт.ст., пульс 86 уд. в минуту, удовлетворительных качеств с перебоями. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Параклинические показатели:
ОАК:Эр. - 4,1*1012/л ; Hb - 133г/л; тр. - 280*109/л ; Л. - 4,5*109/л; б. - 0%; эоз. - 2%; п. - 2%; с. - 66%; л. - 22%; м. - 8%; СОЭ - 14 мм/час. ОАМ:уд.вес –1018, белок – отсутствует, лейкоциты – ед.в п/зр. БАК:АЛТ – 12 Е/л; АСТ–15 Е/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген – 2,7 г/л;
ЭКГ:синусовый ритм, редкие левожелудочковые экстрасистолы. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Глубокий зубец Q во II, III, aVF, V4-6 отведениях.
Рентгенография грудной клетки:легочные поля без инфильтративных изменений, корни структурны. Умеренная гипертрофия левого желудочка сердца, аорта – без изменений.
ЭхоКГ:толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) – 27 мм (норма до 12 мм), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) – 8 мм (норма до 12 мм).
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4.Повторнородящая 26 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 2 часов. Околоплодные воды отошли 1 час назад светлые, в количестве около 300 мл.
Из анамнеза: первая беременность закончилась срочными родами в 2009 году.В 2010 году - артифициальный аборт в сроке 7-8 недель беременности, без осложнений. В 2011 году – артифициальный аборт в сроке 8-9 недель беременности, осложнившийся метроэндометритом, пролеченным в стационаре. Настоящая беременность – четвертая, протекала без осложнений.
Объективное обследование: Беременная правильного телосложения, рост 170 см, вес 78 кг. Прибавка веса за беременность 12 кг. АД 110/ 70 мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС 78 в мин., ритм. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.
Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Данные акушерского исследования: Матка овоидной формы, безболезненная при пальпации. Схватки по 35-40 сек. через 2-3 мин., сильные. ОЖ 102 см. ВДМ 40 см. Размеры таза 25-28-31-21 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 в мин. Регулярная родовая деятельность в течение 2 часов. Безводный период 1 час.
При влагалищном исследовании: Влагалище емкое. Шейка матки сглажена. Раскрытие 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона, ниже большого. Таз емкий. Мыс недостижим.
Через 1 час 40 мин. родился живой доношенный плод мужского пола весом 4100 г, длиной 58 см.
Через 5 минут после рождения плода началось кровотечение, которое в течение 5 минут достигло 300 мл и продолжается. Признаков отделения плаценты нет.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?