Эталон ответа к ситуационной задаче № 73
Вопрос 1
В данном случае с 11.04 лечащим врачом детской поликлиники будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком младшего возраста единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 15 дней.
Вопросы:
1. Клинико-экспертная комиссия ЛПУ создается для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности больных. Проводит заседания еженедельно. Возглавляется заместителем главного врача по клинико-экспертной работе, либо главным врачом (при наличии в ЛПУ менее 25 лечебных врачебных ставок). В состав комиссии входят ведущие специалисты ЛПУ, заведующие отделениями. Клинико-экспертная комиссия дает заключения:
- при продлении листка нетрудоспособности при амбулаторном лечении больного свыше 30 дней;
- в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности;
- при направлении на лечение за пределы административной территории;
- при направлении пациента на медико-социальную экспертизу;
- при необходимости рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью;
- в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций по качеству медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности;
- при освобождении от экзаменов в образовательных учреждениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.
2. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет при амбулаторном лечении на общих основаниях на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания.
Вопрос 2.
1. Острый некротизирующий панкреатит. Оментобурсит. Прогрессирование гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, нарастание эндогенной интоксикации
2. Синдром системной воспалительной реакции, синдром интоксикации, синдром обезвоживания, синдром желтухи, тромбогеморрагический синдром. ОАК, ОАМ, биохимические анализы, УЗИ, КТ, R- скопия грудной клетки, лапароскопия,
3. Лечение панкреатита (инфузионная терапия, соматостатин, контрикал, фамотидин, спазмолитики, антибиотики, экстракорпоральная детоксикация – электрохимическая детоксикация). Оперативное лечение – некрсеквесрэктомия, дренирование сальниковой сумки.
Вопрос 3.
1. Синдромы: плеторический и миелопролиферативный синдром.
2. Истинная полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера, эритремия) с синдромом артериальной гипертензии. Диф.диагноз: с вторичными эритроцитозами.
3. Консультация гематолога, пункция костного мозга (трепанобиопсия), коагулограмма, лечение в условиях гематологического отделения.
Плановые кровопускания, лечение радиоактивным фосфором.
Химиотерапия.
Гипотензивная терапия, антиагреганты.
Вопрос 4
1. Роды I срочные, II период. Гестоз легкой степени. Острая интранатальная гипоксия плода. Нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу. Амниотомия.
2. При послуплении в роддом – общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ. Консультации невролога, окулиста, терапевта, кардиолога.
3. Роды ведутся под максимальным обезболиванием (длительная эпидуральная анестезия), под контролем гемодинамики и, при необходимости, с введением антигипертензивных и седативных препаратов, в присутствии анестезиолога и терапевта (кардиолога). II период родов ведется с активной защитой промежности (плановая эпизиотомия).
Учитывая развитие острой интранатальной гипоксии плода показана операция вакуум-экстракция плода или наложение акушерских щипцов.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 74 |
Вопрос 1. Служащий Л., 45 лет, являясь в семье кормильцем, на иждивении которого находятся двое несовершеннолетних детей, с 3.02 по 29.05 находился на стационарном лечении в противотуберкулезном диспансере с диагнозом очаговый туберкулез легких.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Функции заведующего отделением в проведении экспертизы временной нетрудоспособности.
3. Категории граждан, направляемые на медико-социальную экспертизу.
Вопрос 2. Больной Д., 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу «фиброаденомы молочной железы». Через 10 дней после операции получен результат гистологического исследования: инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см. Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец - без особенностей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
1. Ваш диагноз, стадия заболевания?
2. В чем состоит тактическая ошибка в ведении больной? Какие обследования необходимы для дифференциальной диагностики заболеваний молочной железы?
3. Дальнейшая тактика ведения больной?
Вопрос 3. Больной В., 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота в объеме.
Анамнез болезни: больным считает себя в течение последних 6 месяцев, когда стал отмечать дискомфорт в животе после приема пищи, вздутие живота, снижение аппетита, эпизодические подъемы субфебрильной температуры.
Последние 2 недели состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали слабость, боли в эпигастральной области, стал отмечать увеличение размеров живота, лихорадка приняла постоянный характер. В поликлинике при УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями в обеих долях печени, в связи, с чем больной был направлен в стационар на дообследование.
Анамнез жизни:В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.
Объективный статус:Общее состояние средней тяжести, бледен, питание понижено. Температура тела 37,6°С. На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия ладонных поверхностей, стопы ног – пастозны. Периферические л/узлы не увеличены. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, на всех точках выслушивается дующий систолический шум. АД Д=S - 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налётом. Живот увеличен, вздут, при перкуссии – во фланках живота определяется тупость (асцит?). Пальпируется край печени, выступающий из подреберья на 5-6 см, плотный, болезненный, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени по Курлову: 14 х 14 х 12 см. Пальпируется край селезёнки, выступающий на 3 см из-под левой рёберной дуги, плотноватый, болезненный. Перкуторно размеры селезёнки – 12 х 8 см.
Параклинические показатели: ОАК: эр. - 2,6* 1012/л; Hb – 93г/л; Тр. – 190*109/л; Л. – 4,5*109/л; б. – 0%; эоз. – 3%; сегм. – 67%; лимф.– 22%; мон. – 8%; СОЭ – 53мм/час.ОАМ: уд. вес – 1018, белок – 0,33 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр. БАК: общий белок – 65г/л; А/Г коэффициент – 0,8; общий билирубин – 38 мкмоль/л; прямой – 28 мкмоль/л; АЛТ – 52 ед/л, АСТ – 46 ед/л, ГГТП - 202 ед (норма до 50); ЩФ – 383 МЕ/л (норма до 120 МЕ/л); глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген –8 г/л; протромбиновый индекс – 86%; α – фетопротеин 115 ед (норма до 15 ед); Серологические показатели: Анти-HCV, HCV RNA (PCR) – положительные.
Компьютерная томография печени:в обеих долях определяются гипоэхогенные образования. Гепатоспленомегалия. Небольшое количество жидкости в брюшной полости. ФГДС:варикозное расширение вен пищевода I-II ст.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4.Повторнородящая, 28 лет, доставлена машиной скорой помощи на приемный покой роддома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 6 часов. Два часа назад излились околоплодные воды в количестве около 500 мл, светлые. Срок беременности 38-39 недель.
Анамнез: с 16 лет отмечает регулярные подъемы AD до 130/90 – 140/90 мм рт.ст. К терапевту не обращалась. С 22 лет подъемы АД участились, с максимальным повышением АД 180/100 мм рт. ст. Дважды находилась на стационарном лечении, поставлен диагноз артериальной гипертензии , подобраны гипотензивные препараты для постоянного приема.
Гинекологический анамнез не отягощен. Первые роды два года назад живым доношенным плодом, массой 2750 г. Данная беременность вторая.
Течение настоящей беременности: I половина - протекала без особенностей. II половина беременности - с 28 недель беременности периодически АД повышалось до 160/100 мм рт.ст.
При поступлении: AD 160/100 –150/90 мм рт.ст., ЧСС 80 в мин., акцент II тона над аортой. Отеки нижних конечностей и кистей рук.
Акушерский статус: схватки через 3 по 30- 35 сек. С/биение плода приглушено, ритмичное, 160-170 в мин.
При влагалищном исследовании: Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона, ниже большого. Таз емкий. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?