Эталон ответа к ситуационной задаче № 72

Вопрос 1

В данном случае лечащим врачом поликлиники будут выданы 2 листка нетрудоспособности по каждому месту работы больного, единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 23 дня.

Вопросы:

1. Виды (причины) временной нетрудоспособности:

- заболевание;

- несчастный случай на производстве и в быту;

- санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация;

- уход за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом;

- карантин;

- беременность и роды;

- протезирование.

2. Если больной на момент наступления временной нетрудоспособности занят у нескольких работодателей и в два предшествующих календарных года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Вопрос 2.

1. Флегмонозные аппендицит, 5 сутки после аппендэктомии, нагноение операционной раны. Нарушение правил асептики, контаминация раны во время операции, чрезмерная травматизация тканей, недостаточный гемостаз.

2. Интоксикации, обезвоживания, системной воспалительной реакции.

3. Консервативная. Снять швы, вести как гнойную рану. Антибиотики в/м (при необходимости), промывание растворами АС, водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС

Вопрос 3.

1. Синдромы: анемический синдром, сидеропенический синдром, синдром поражения ЖКТ, гематологический синдром.

2. Железодефицитная анемия в следствии хр. кровопотерь. Диф.диагноз с гемолитическими анемиями, с гипохромными анемиями, с анемиями в результате нарушения синтеза гема.

3. Консультация гинеколога.

Препараты железа (100 мкг/сут. F2) 2-3 месяцев под контролем общего анализа крови.Эндоскопическое исследование ЖКТ, консультация ЛОР-врача для исключения др. причин кровопотерь.

Вопрос 4

1. Беременность 38-39 недель. Предвестники родов. Хронический пиелонефрит, обострение.

2. Общий анализ крови, мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ плода, почек, КТГ, консультация уролога.

3. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика внутриутробной гипоксии плода, спазмолитическая, фитотерапия. Оперативное родоразрешение только по абсолютным показаниям. Госпитализация в обсервационное отделение родильного дома.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №73

Вопрос 1. У работницы Г., 35 лет, двое детей: сын 8 лет и дочь 5 лет. 11.04 оба ребенка заболели краснухой. Лечились амбулаторно. Сын выздоровел 20.04, а дочь – 25.04.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Состав и функции клинико-экспертной комиссии ЛПУ.

3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком дошкольного возраста при его амбулаторном лечении.

Вопрос 2.Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рво­ту, не приносящую облегчения. В эпигастрии определяется инфильтрат до 10 см в диаметре с нечеткими границами. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой - 13 мкмоль/л, лейкоциты 12х 10⁹/л., амилаза крови 256 Е/л. После проведенной инфузионной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме.

На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура - 37,4°С. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: больной в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется петехиальная сыпь, температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы, АД 60/40 мм.рт.ст., ЧСС 128 уд.в мин., лейкоциты 30х10⁹/л, мочевой пузырь пуст, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л.

1. Клинический диагноз. Какие клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить развитие полиорганной дисфункции?

2. Выделите основные синдромы у данного пациента. Какие инструментальные и лабораторные исследования необхо­димо провести для подтверждения диагноза?

3. Методы консервативного и оперативного лечения данного больного.

Вопрос 3. Больной Р., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, значительное снижение работоспособности и памяти, головные боли, покраснение кожи лица, повышение АД, плохо корригируемое гипотензивными средствами, кожный зуд после душа, жгучие боли в пальцах рук и ног, периодическое беспричинное появление крапивницы.

Анамнез болезни: вышеперечисленные симптомы появились год назад и нарастали постепенно. 6 месяцев назад перенес преходящее нарушение мозгового кровообращения, лечился на дому.

Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; гемотрансфузий не было; курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.

Объективный статус: больной в сознании, ориентирован в окружающей обстановке, на вопросы отвечает правильно. Окраска кожи лица и шеи вишнево-красная, гиперемия конъюнктивы и инъецированность сосудов склер. На щеках и кончике носа телеангиэктазии. Костно-мышечная система без патологии, периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс напряжен, ритмичен, 90 в 1 минуту, одинаков на обеих лучевых артериях. АД _Д=S = 230/130 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: верхняя – нижний край III ребра, правая – на 0,5см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны. Периферических отеков нет. Над всеми легочными полями перкуторно ясный легочный звук, подвижность краев легких Д=S=6 см. Аускультативно дыхание везикулярное. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, во всех отделах безболезнен. Размеры печени по Курлову 13х13х10см, поверхность гладкая, край закруглен. Селезенка 12х11см, плотноватой консистенции, гладкая, выступает на 5см, из-под левого реберного края. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические исследования:

ОАК: Эр. - 10,0*10¹²/л, Нb 230 г/л, ЦП 0,6, тромбоциты – 800*10⁹/л, лейкоциты - 10,0*10⁹/л, гематокрит 79%, СОЭ за 1 час не определяется.

ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок – 0,3 г/л, удельный вес – 1016, л – 8-2-5 в п/з, э – 0-0-1 в п/з, цилиндры – ед; ураты +++.

БАК: белок крови – 82 г/л, АСТ – 140 ед/л, АЛТ – 136 ед/л, билирубин общий – 24 мкмоль/л, прямой билирубин – 14 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,505 мкмоль/л.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Первобеременная О., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью в течение 4 часов.

Менструации с 12 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. С 23 лет состоит на учете у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Головной боли нет. Зрение ясное. АД - 150/90 мм рт.ст.. ЧСС - 80 уд.в мин. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение пледа ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Схватки по 35-40 секунд через 3-4 минуты, средней силы. При анализе мочи - обнаружены следы белка.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие 5-6 см, Предлежит головка. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, ниже большого. Мыс не достижим. В ходе родов произведена амниотомия, начата инфузионная терапия. После проведения терапии АД снизилось до 140/80- 130/80 мм рт.ст. Жалоб не предъявляла.

Через 3 часа начались потуги. При очередном контроле сердцебиения плода – сердцебиение приглушено во вреся потуги брадикардия до 60 ударов в минуту, после потуги до 100 ударов минуту. АД в этом момент значительно повысилось до 180/110 мм рт.ст. Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. С диагностической целью произведено влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка плода в плоскости выхода таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди у лона.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?