Эталон ответа к ситуационной задаче № 70
Вопрос 1
1.В данном случае со дня усыновления акушером-гинекологом родильного дома будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на 42 дня. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
2. Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:
- организаций скорой медицинской помощи;
- организаций переливания крови;
- приемных отделений больниц;
- бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
- медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
- учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
3. Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3 месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух и более детей – на 110 дней) со дня рождения ребенка.
Вопрос 2.
1. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа.
2. С опухолью
3. Стабилизация сопутствующих заболеваний, консультации специалистов, исследование свертывающей системы крови, дополнительное рентгенологическое исследование с барием. Ношение бандажа, чтобы организм привык к повышенному в/б давлению. ЛФК для укрепления ДС и ССС. При операциях лучше использовать ненатяжной метод. Пластика аутокожей, аутофасцией, капроновой, проленовой или полипропиленовой сеткой. Можно сделать невправимую грыжу вправимой и после экономного иссечения рубцов закрыть дефект аллотрансплантатом.
Вопрос 3.
1. Синдромы- отёчный, артериальной гипертензии, дислипидемии, мочевой, ретинопатии.
2.Дифференцировать- гипертоническая болезнь, пиелонефрит. Диагноз-Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация.
Диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия 2 ст, 1 степень , риск 3. Дислипидемия.
3Госпитализация в эндокринологическое отделение для подбора режима и дозы инсулинотерапии.
Строгое соблюдение диеты с учетом хлебных единиц.
Оптимизация физической нагрузки.
Гипотензивная терапии (ингибиторы АПФ, целевые значения ниже 130/85 мм.рт.ст.)
Антиагреганты (аспирин), статины.
Вопрос 4
1.Беременность 35 – 36 недель. Преэклампсия.
2.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль диуреза, АД на обеих руках в динамике, концентрационной функции почек, состояние глазного дна. Консультация невролога, окулиста, терапевта, кардиолога.
2.Проведение интенсивной терапии в условиях АРО совместно с врачом-реаниматологом, мониторинг состояния матери и плода Родоразрешение путем операции кесарево сечение при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-6 часов.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 71 |
Вопрос 1. Служащей М-коевой., 34 лет, 4.05 в женской консультации была произведена операция искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. 16.05 при повторном обращении в женскую консультацию у нее был диагностирован острый эндометрит, по поводу которого она находилась на амбулаторном лечении 16 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Медицинские работники, имеющие право на выдачу листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности женщине при аборте (медицинском, самопроизвольном, по медицинским и социальным показаниям).
Вопрос 2.Больной С. 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в правом предплечье.
Из анамнеза: четыре дня назад на производстве он поранил правую кисть металлическим предметом. За помощью в лечебное учреждение не обращался. Через двое суток рука отекла, появились нарастающие боли в области правой кисти и предплечья, температура тела повысилась до 38°С. На третьи сутки отек и гиперемия распространились до локтевого сустава, движения правой рукой стали вызывать значительную болезненность, температура тела повысилась до 40°С, появились головные боли и сухость во рту.
При объективном обследовании: кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 39,5°С. Правое предплечье и кисть сильно отечны, наблюдается гиперемия кожи. При пальпации в средней трети предплечья определяется участок флюктуации. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
1. Поставьте диагноз. Назовите основных возбудителей заболевания?
2. Выделите основные синдромы при данном состоянии. Какие шкалы используются для оценки тяжести больных с гнойно-септическими заболеваниями?
3. Расскажите об основных принципах лечения и тактике ведения больных?
Вопрос 3. Инженер, 54 года. Жалуется на одышку, сердцебиение, слабость, шаткость походки и онемение ног.
Анамнез болезни: Болеет 2 года. Заболевание развивалось постепенно. Лечился у невропатолога, но без эффекта.
Объективный статус: Кожа бледная, чистая, склеры иктеричны. Грудная клетка симметрична, без видимых деформаций, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук ясный, легочный по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок несколько смещен влево. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см вправо от грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм сердца неправильный за счет единичных экстрасистол, ЧСС 95 в минуту. АД на обеих руках 135/85 мм рт.ст., пульс 95 уд. в минуту. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 12х10х8 см. Селезека не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отмечается нарушение глубокой чувствительности, положительный симптом Бабинского с обеих сторон.
Параклинические показатели: ОАК: эр. — 2,4 • 1012/л, Hb — 100 г/л, ЦП – 1.2, тромб. — 150 • 109/л, ретик. — 0,2 %, мегалобласты 2 : 100, анизо-, пойкилоцитоз, макроциты, лейк. — 3,8 • 109/л: э — 6, п — 1, с — 44, л — 45, м — 4; СОЭ — 18 мм/ч, полисегментация нейтрофилов.
Миелограмма: эритроидный росток — 60 %, бластные элементы — 30 % красного ряда.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, мочевина – 5 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, АЛТ 20 Ед/л, АСТ 22 Ед/л, билирубин общий 28 мкмоль/л, непрямой 24,2 мкмоль/л.
ОАМ: светло-желтая, уд.вес 1018, белок – следы, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в минуту. Горизонтальное положение эл.оси. Нарушения процессов реполяризации. Одиночная предсердная экстрасистола.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Беременная К., 32 лет, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 38 недель, тазовое предлежание плода.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность закончилась криминальным септическим абортом при сроке беременности 21 неделя. Находилась и гинекологической клинике в течение 1 месяца. Вторая беременность, которая наступила через 2 года после аборта, закончилась своевременными родами, масса, плода 3650 гр. Последовый период осложнился массивным кровотечением, и было произведено ручное отделение последа и переливание крови в количестве 1200 мл. Данная беременность 3-я, протекала без осложнений. Госпитализирована за 2 недели до предполагаемого срока родов в связи с отягощенным анамнезом и тазовым предлежанием плода.
Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 66,5 кг, рост 162 см. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 78 ударов в минуту. Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки над лоном 35 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту, слева выше пупка.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, зев закрыт. Через своды над входом в таз определяются ягодицы. Емкость таза нормальная. Роды предполагалось вести консервативно. Особое внимание - на течение последового и раннего послеродового периодов. Период изгнания - с иглой в вене и внутривенным введением окситоцина (5 ЕД окситоцина на 400 мл физраствора). Обследование: определение группы крови, коагулограмма, резус-принадлежность.
Через 8 дней началась регулярная родовая деятельность. I период родов продолжался 6 часов 30 минут. С началом потуг начато внутривенное введение окситоцина. II период родов продолжался 25 минут. Оказано пособие по Цовьянову, родилась живая девочка массой 3500 тр., длиной 51 см.
После рождения плода моча выведена катетером. Скорость введения окситоцина увеличена до 30 капель в минуту. Прошло 30 минут. Кровотечения нет, признаков отделения последа нет.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
| Эталон ответа к ситуационной задаче № 71 |
Вопрос 1
В данном случае акушером-гинекологом женской консультации будет выдан листок нетрудоспособности в связи с мини-абортом единолично единовременно на срок не менее 3-х дней. С 16.05 акушером-гинекологом женской консультации будет выдан новый листок нетрудоспособности единолично дробно, малыми сроками, учитывая острый характер заболевания, суммарно на 16 дней.
Вопросы:
1. Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством РФ о лицензировании, лицензию на медицинскую деятельность, включая услуги по экспертизе временной нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных лиц, в т.ч.:
- лечащие врачи медицинских учреждений;
- средние медицинские работники в отдельных случаях – по решению органа исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения;
- лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений.
2. При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в т.ч. и при прерывании беременности малого срока.
Вопрос 2.
1. Флегмона кисти и предплечья правой руки. Стафилококк, стрептококк, неферментирующие грамотрицательные бактерии.
2. Интоксикации, обезвоживания, системной воспалительной реакции. APACHE II, SAPS II, для оценки органной дисфункции SOFA, MODS.
3. Основной метод – оперативный – вскрытие и дренирование флегмоны. Антибиотикотерапия, как самостоятельный метод применяется в стадии инфильтрации
Вопрос 3.
1. Синдромы: синдром поражения ЖКТ, неврологический синдром, гематологический синдром, анемический синдром.
2. Предварительный диагноз: В12- дефицитная анемия. Диф.диагноз проводят с опухолями желудка, а также с фолиеводефицитной анемий.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ, при необходимости КТ брюшной полости. Кал на я/г.
Витамин В12 - 500-1000 мкг/сутки под контролем общего анализа крови, ретикулоцитарного криза.
Вопрос 4
1. Беременность 38 недель. Гестоз тяжелой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 степени. Антенатальная гибель плода.
2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта.
3. Срочно провести кесарево сечение под защитой инфузионно-трансфузионной терапии, профилактика развития ДВС-синдрома. Продленная ИВЛ.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 72 |
Вопрос 1.Врач И., 43 года, работающий в поликлинике и по совместительству в стационаре, заболел острым бронхитом и лечился амбулаторно в течение 23 дней.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Виды (причины) временной нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания лица, занятого у нескольких работодателей (совместителя).
Вопрос 2.Больной 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С. Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность. Лабораторные данные: Лейкоцитоз – 12,1 г/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо - и - пойкилоцитоз.
Ревизия раны в условиях перевязочной: сняты 3 кожных шва. Разведена кожа и подкожная клетчатка, при этом выделилось около 70 мл жидкого гноя с неприятным запахом. Края раны серые, отечные, фибрин, участки некрозов в подкожной клетчатке.
1. Диагноз? Факторы, способствующие данному осложнению после операции?
2. Выделите основные синдромы при данном состоянии.
3. Тактика ведения больного.
Вопрос 3.Женщина, 45 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сердцебиение, одышку при бытовых нагрузках, затруднения при глотании твердой пищи, чувство тяжести в подложечной области после еды.
Анамнез болезни: состояние ухудшалось постепенно в течение последнего года. Стали нарастать слабость, одышка, дисфагия, появились потребность есть мел, сырой фарш, пристрастие к запаху бензина. В течение 4-х лет страдает меноррагиями, при обследовании у гинеколога обнаружена фибромиома.
Объективный статус: Астенического телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, сухая, шелушится. Отмечается поперечная исчерченность ногтевой пластинки. Волосы редкие, истончены. Грудная клетка симметрична, без видимых деформаций, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук ясный, легочный по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см вправо от грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм сердца правильный, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 104 в минуту. АД на обеих руках 110/70 мм рт.ст., пульс 104 уд. в минуту. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Параклинические показатели: ОАК: эр. — 3,2 • 1012/л, Hb — 70 г/л, ЦП – 0,65, тромб. — 250 • 109/л, ретик. — 0,4 %, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз.
ОАМ: светло-желтая, уд.вес 1018, белок – следы, эпителий плоский – ед. в п/зр, лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
ФГДС: гастроскоп введен свободно. Слизистая пищевода и желудка бледная, складки уплощены.
ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в минуту. Вертикальное положение эл.оси. Нарушения процессов реполяризации.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Первородящая Л., 25 лет поступала в роддом при беременности 38-39 недель, с тянущими болями внизу живота и в пояснице.
В детстве перенесла острый пиелонефрит, корь, ангину, грипп. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Данная беременность первая, протекала с обострением пиелонефрита, по поводу чего дважды в сроки 17 недель и 27 недель, находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Получала антибактериальную, инфузионную, фитотерапию.
Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на боли в области поясницы, больше справа, слабость, Температура тела 37,9°С, АД - 110/70 мм рт.ст. Телосложение правильное, масса тела 60 кг, рост 158 см. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон, больше справа. Живот овоидной формы, окружность живота 92 см, высота стояния дна матки над лоном 31 см. Положение плода продольное, 1 позиция, передний вид. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Воды не изливались. Регулярной родовой деятельности нет, матка периодически приходит в тонус. Предполагаемая масса плода - 3200- 3300 гр.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки укорочена до 1,0 см (по каналу 1,5 см), края плотноваты, в диаметре 1,5 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка над входом в малый таз. Таз емкий. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?