Эталон ответа к ситуационной задаче № 67

Вопрос 1

1.В данном случае лечащим врачом, по решению клинико-экспертной комиссии, будет выдан листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения специализированного ЛПУ. Лечащий врач специализированного ЛПУ выдаст новый листок нетрудоспособности на весь период обследования и лечения больного, с учетом дней проезда к месту жительства. Учитывая, что больной является иногородним жителем, записи в данном листке нетрудоспособности заверяются подписью главного врача специализированного ЛПУ или его заместителя и круглой гербовой печатью учреждения.

2. Листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в т.ч.:

- лицам, работающим по трудовым договорам;

- государственным гражданским служащим, муниципальным служащим;

- индивидуальным предпринимателям;

- священнослужителям;

- адвокатам;

- физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями, занимающимся частной практикой;

- лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 дней со дня прекращения работы по трудовому договору;

- женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;

- гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в государственных учреждениях службы занятости населения.

3. Гражданину, являющемуся временно нетрудоспособным, направленному на консультацию (лечение) в ЛПУ, находящееся за пределами административного района, по решению клинико-экспертной комиссии, направившей его, выдается листок нетрудоспособности на число дней, необходимых для проезда к месту нахождения ЛПУ.

Вопрос 2.

1. Центральный рак лёгкого. Т2NxMx (перибронхиальный рост)

2. КТ, ангиография, Бронхоскопия с биопсией, медиастиноскопия, анализ мокроты на АК, УЗИ отдалённые метастазы)

3.Лобэктомия, лучевая, химиотерапия (циклофосфан, 5-фторурацил, нирозомочевина)

Вопрос 3.

1. Синдромы- болевой, диспепсический, синдром ускоренного СОЭ

2. Дифференцировать- Рак желудка, панкреатит, холецистит, перитонит.

Диагноз-Язвенная болезнь 12п. кишки, осложнившаяся стенозом.

ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН 0 ст. Впервые выявленный сахарный диабет II типа.

3Оперативное лечение после консультации и лечения у кардиолога

(устранение гипоксии на ЭКГ) и эндокринолога.

Вопрос 4

1. Беременность 35 недель. Гестоз тяжелой степени тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность. ЗВУР плода 2 степени. Хроническая гипоксия плода.

Степень тяжести по шкале Савельевой: сист. АД – 2 балла, диаст. АД -2 балла, отеки – 3 балла, протеинурия – 3 балла, срок появления гестоза -2 балла, ЗРП – 2 балла, фоновые заболевания -0 баллов. Итого 14 баллов, гестоз тяжелой степени.

2. .Госпитализация в стационар, реанимационное отделение перинатального центра или акушерский стационар многопрофильной больницы. Лечение совместно с врачом-реаниматологом. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 часов, некупируемой хронической гипоксии, утяжелении гестоза – родоразрешение в зависимости от срока беременности. Метод выбора в данной ситуации – кесарево сечение. Лечение – нормализация онко- и осмотического давления, воздействие на ЦНС, снятие генерализовнного спазма сосудов, ликвидация гиповолемии, нормализация сосудистой проницаемости, регуляция водно-солевого обмена, нормализация метаболизма, реологических и коагуляционных свойств крови, лечение плацентарной недостаточности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 68

Вопрос 1.Пенсионер К., 62 года, находился на амбулаторном лечении с диагнозом ревматоидный артрит в фазе обострения с 6.10 по 2.11. Нуждался в постороннем уходе.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Медицинские работники, имеющие право на выдачу листка нетрудоспособности.

3. Порядок и сроки выдачи листка нетрудоспособности по уходу за взрослым больным.

Вопрос 2.Больной И., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения травмы в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Со слов больного поскользнулся и упал на левый бок. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные. АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 100 в минуту; больной лежит на левом боку, изменение положение тела вызывает боли в грудной клетке и животе.На левой половине грудной клетки имеются ссадины и кровоподтеки, локальная болезненность по ходу IX и X ребер слева по средней подмышечной линии. Живот не вздут, при пальпации резко болезнен и напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови: эр. – 4,5 х 10¹²/л, Hb – 130 г/л, Ht – 0,40. При рентгеноскопии грудной клетки выявлен перелом X ребра слева.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза?

Вопрос 3.Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 10¹²/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 10⁹/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з.

Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%.

Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л.

Холестерин - 8,1 ммоль/л, б-ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.

Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4.Роженица 33 лет поступила в родильное отделение роддома с указанием на схваткообразные боли внизу живота. Регулярная родовая деятельность, 2 схватки за 10 мин. по 15 секунд. Роды в срок, начались 2 часа назад, одновременно излились околоплодные воды. В анамнезе три медицинских аборта и одни нормальные роды 3 года назад плодом мужского пола массой 3100,0.

Объективно: рост 150 см, вес 65 кг. АД 120/80, 125/80 мм ртутного столба. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Размеры таза: 24-26-28-18,0 см. Окружность живота 105 см, ВДМ 40 см. Индекс Соловьева 16 см. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 144 ударов в 1 минуту.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см., мягкая. Головка плода неплотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Мыс достигается, диагональная конъюгата 11 см. Крестцовая впадина свободна.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?