Эталон ответа к ситуационной задаче №65
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности единолично единовременно на весь период пребывания в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Функции руководителя ЛПУ в проведении экспертизы временной нетрудоспособности:
- является ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в ЛПУ;
- организует учет и отчетность по временной нетрудоспособности;
- утверждает состав клинико-экспертной комиссии, положение о регламенте ее работы;
- назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, создает условия для их оформления и выдачи;
- определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности, направляет заявку в территориальный орган управления здравоохранением и отчитывается об их использовании;
- применяет меры дисциплинарного и административного воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
2. При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, включая услуги по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения (стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.
Вопрос 2.
1. ЖКБ: хронический холецистит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Язвенная болезнь в стадии ремиссии = триада Карвера
2. Синдром диспепсии, синдром дисфагии, болевой синдром.
3. Лапароскопическаяхолецистэктомия и гастропексия. Холецистэктомия открытым способом, гастропексия + ваготомия с пилоропластикой.
Вопрос 3.
1. Синдромы: гипертонический, нефротический, хронической почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности.
2. Дифференциальный диагноз: хронический гломерулонефрит (гипертонический, гематурический, нефротический варианты), острый и хронический пиелонефрит, острая левожелудочковая недостаточность на фоне болезней сердечно-сосудистой системы.
Предварительный диагноз: Хроническийгломерулонефрит, смешанная форма (нефротический сидром + АГ), фаза обострения. Хроническая болезнь почек? ХСН IIА стадия, III ФК (NYHA).
3. Стратегия ведения Кровь на мочевину, креатинин, показатели липидного обмена, проба Реберга, проба Зимницкого. УЗИ почек, радиоизотопное исследование почек. Биопсия почек.
Постельный или полупостельный режим, стол № 7.
Купирование осложнений: для снижения АД и купирования проявлений левожелудочковой недостаточности – в/в инвузия нитратов (или нитропрусида); оксигенотерапия; диуретики
(фуросемид 20 мг в/в).
Снижение АД (ингибиторы АПФ, недигидропиридиновыеблокатары кальциевых каналов, селективные б-адреноблокаторы).
Для уточнения морфологического диагноза в специализированном стационаре показана пункционная нефробиопсия с целью определения тактики иммунодепрессивной терапии.
При эмпирическом назначении иммуносупрессивной терапиипредпочтительны цитостатики (циклофосфамид, азотиоприн) с учетом ограничений для применения кортикостероидов (тяжелая гипертензия).
Статины, диуретики, гемодиализ (по показаниям)
Вопрос 4
1. Роды II, срочные. Крупный плод. Острая интранатальная гипоксия плода. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.
2. Причины:
- кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей;
- гипотонические и атонические кровотечения;
- задержка в полости матки части плацентарной ткани или оболочек,
- разрывы матки,
- ДВС=синдром.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 66 |
Вопрос 1.Служащий А., 53 года, 17.01 по пути домой после окончания рабочей смены получил травму – перелом костей голени справа. Неотложная помощь и последующее амбулаторное лечение в течение 35-ти дней проводились в травматологическом пункте.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Условия выплаты пособия по временной нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности общему заболеванию (травме) при амбулаторном лечении больного.
Вопрос 2.Больной, 30 лет, во время взрыва бытового газа был придавлен бетонной плитой. Были придавлены ноги пострадавшего. После извлечения из-под завала он был госпитализирован хирургическое отделение. На 3-й день после травмы пострадавшему были выполнены "лампасные" разрезы с рассечением фасций на двух бедрах и на левой голени. На 9-й день после травмы состояние пострадавшего тяжелое. Бессонница, тошнота. Пострадавший бледен, изо рта аммиачный запах. Температура 38,60С. Пульс 110 ударов в минуту. АД - 180/95. За последние сутки выделил 150 мл мутной, с коричневым оттенком мочи. В моче большое количество белка, эритроциты, почечный эпителий
1.Поставьте диагноз.
2. Какой период патологического процесса имеется у пострадавшего?
Выделите основные синдромы.
3. Объем помощи на до- и госпитальном этапе?
Вопрос 3. Больной А., 16 лет, доставлен в клинику в резко заторможенном состоянии, на вопросы отвечает с трудом, жалуется на боли в животе без четкой локализации, тошноту, рвоту, головную боль.
Из анамнеза известно, что несколько месяцев назад перенес краснуху заразившись от младшего брата. Стала беспокоить жажда, которая постепенно нарастала, появилась общая слабость, ухудшился аппетит. Масса тела уменьшилась на 7 кг. Последние 3 суток вял и апатичен, стал жаловаться на боли в животе, усилилась жажда, появилась тошнота и рвота.
Объективно: состояние тяжелое, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа сухая, обычной окраски, слизистые оболочки розовые. Рост 176 см, масса тела 50 кг. Индекс Кетле — 17. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 24 в мин, дыхательные движения глубокие. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. Пульс - 106 в мин, слабого наполнения, АД — 90/60 мм рт. ст. На верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий при пальпации умеренно болезненный в околопупочной области, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см, селезенка не пальпируется. Зрачки сужены, реакция на свет вялая, гипотония глазных яблок. Сухожильные рефлексы снижены, патологических рефлексов не выявлено, тонус мышц понижен.
Дополнительные методы исследования:
ОАМ. Цвет - соломенный. Реакция - кислая. Уд. пл. - 1032. Белок - 0, 033 г/л. Сахар - 4%, ацетон - +++. Глюкоза крови - 22,5 ммоль/л.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В родильный дом поступила роженица Н., 33 лет с жалобами на болезненные схватки в течении 6 часов, воды отошли 2 часа назад в количестве 300 мл, светлые, в течение последних 20 минут появились мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: Наследственность не отягощена. В детстве была болезненным ребенком, ходить начала с двух лет.
Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.
Объективное исследование: При поступлении роженица беспокойная. Состояние удовлетворительное. Рост – 150 см, вес – 54 кг. Температура 37,1 Со. Пульс 90 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Грудь впалая, определяются реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде “Х”. Живот остроконечный. Со стороны внутренних органов видимой патологии не выявлено.
Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ 96 см., ВДМ 36 см. Размеры таза: 26-26-31-17 см. Ромб Михаэлиса значительно деформирован (почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины). Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, высоко над входом в малый таз. Размер Цангемейстера составляет 18 см. Признак Вастена положительный. Индекс Соловьева – 14 см, Нижний сегмент напряжен, резко болезненный при пальпации. Контракционное кольцо на уровне пупка, косо. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, до 110 уд. в мин. Из половых путей – мажущие кровянистые выделения. Самостоятельно женщина не мочится. Моча выпущена катетером. В моче - примесь крови.
При влагалищном исследовании: Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 8 см. Шейка матки отечная, свободно свисает во влагалище. Плодного пузыря нет, подтекают густые, мутные воды в небольшом количестве с примесью мекония и крови. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз и располагается ближе к лону. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата – 9,5 см.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?