Эталон ответа к ситуационной задаче № 62
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом детского стационара с 29.04 будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком единолично единовременно на весь период стационарного лечения ребенка. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.
Вопросы:
1. Функции заместителя руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе в проведении экспертизы временной нетрудоспособности:
- осуществляет контроль за исполнением врачами функций по диагностике, лечению, реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности, принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;
- анализирует клинико-экспертные ошибки и принимает участие в разработке мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
- осуществляет взаимодействие с медико-социальными экспертными комиссиями, учитывает и анализирует расхождение экспертных решений, ошибок и нарушений порядка направления пациентов на медико-социальную экспертизу;
- рассматривает иски и претензии медицинских страховых организаций, жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности;
- организует учебу лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.
2. Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет при его стационарном лечении выдается одному из членов семьи, фактически осуществляющему уход, на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания.
Вопрос 2.
1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
2. С невправимой грыжей (существует длительно, не сопровождается выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет резкой болезненности при пальпации и сохраняется кашлевой толчок, общее состояние больного не страдает). С копростазомпри невправимой грыже (у пожилых, отсутствуют классические симптомы ущемления, нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома, боль не такая интенсивная, задержка стула и газов, напряжение грыжевого мешка не выражено, «+» симптом кашлевого толчка). С паховым лимфаденитом (инфекция на стопе, голени, бедре или промежности, развивается постепенно, с лихорадкой, ознобом и т.д., контуры л/у более четкие, иногда пальпируется группа л/у).С натечным абсцессом (появляется в вертикальном положении и исчезает лежа, флюктуация, перкуторно¾ тупой звук).С метастазами в паховые л/у (л/у плотные, б/б, отсутствуют симптомы ОКН, +жалобы, анамнез, обследование).
3. Срочная операция. Первоочередная задача ¾ как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа. Только после этого производят рассечение ущемляющего кольца и обследование ущемленного органа. Перед вскрытием грыжевого мешка рану надо изолировать от окружающих тканей салфетками, т.к. содержимое грыжевого мешка может быть инфицировано. После устранения ущемления оценивается жизнеспособность органа. Петля кишки извлекается вместе с приводящей и отводящей петлями (помнить о ретроградном ущемлении). Если необходимо, то производят герниолапаротомию или дополнительную срединную лапаротомию.
Вопрос 3.
1. Дифференциальный диагноз: пневмония, бронхиальная астма, острая левожелудочковая недостаточность, туберкулез легких. Предварительный диагноз: Абсцесс легкого на фоне хронического бронхита, эмфиземы легких. ЛСН – 3 ст. (легочное сердце).
2. Стратегия ведения пациента.
Комбинированная антибиотикотерапия широкого спектра действия с учетом бактериологического исследования. Трансбронхиальный дренаж.
Дезинтоксикационная терапия. Коррекция острой постгеморрагической анемии.
Гемостатическая терапия. Высококалорийная диета
Вопрос 4
1. Беременность 34-35 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок II степени. Гестоз тяжелой степени. Острая внутриутробная гипоксия плода.
2. Cito! Общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, группа крови, резус фактор.
3. Немедленная транспортировка в операционную для проведения экстренного родоразрешения. Объем операции определяется интраоперационно. Одновременно катетеризация центральных и периферических вен, восполнение ОЦК, коррекция витальных функций, профилактика ДВС-синдрома.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 63 |
Вопрос 1.Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||||||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |||||
| Врачи -всего | 716,50 | 687,50 | 431,50 | 410,25 | ||||||
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами ЛПУ: укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами (в %) в целом по учреждениям и в поликлиниках; коэффициент совместительства врачей в целом по лечебно-профилактическим учреждениям и в поликлиниках.
2. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.
3. Критерии деятельности врача-терапевта участкового.
Вопрос 2.Больной Ш., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой, количество которой доходило до 1 литра в сутки. Заболел 6 месяцев назад, когда появилось общее недомогание, головная боль, боль в правой половине грудной клетки, температура повысилась до 39,20С. Через 5 дней появился кашель с гнойной мокротой, в которой была примесь крови. До поступления получал антибиотикотерапию с переменным успехом. При поступлении: общее состояние тяжелое, кожные покровы с желтоватым оттенком, лицо одутловатое, губы и видимые слизистые цианотичные, ногтевые фаланги по типу «барабанных палочек». При осмотре: правая половина грудной клетки отстает при дыхании, пальпация правой половины грудной клетки болезненна, перкуторный звук на всей поверхности правой половины грудной клетки укорочен; дыхание ослабленное, жесткое, с большим количеством разнокалиберных сухих и влажных хрипов, число дыхательных движений – 40 в минуту.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Основные методы консервативного лечения. Показания и методы оперативного лечения.
Вопрос 3.Больной М., 17 лет, перенес ангину около двух недель назад. Обратился к врачу по поводу распространенных отеков, появления мочи мутно-красного цвета, значительное уменьшение диуреза, головной боли, одышки при нагрузке.
Госпитализирован в терапевтическое отделение. Во время вечернего обхода дежурный врач отметил, что пациент занимает вынужденное положение ортопноэ, частота дыханий 28 вмин, в легких при перкуссии притупление звука от углов лопаток, при аускультации - влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс 80 в мин. АД — 210/130 мм рт. ст. Размеры сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.
Дополнительные методы исследования:
ОАК. Эр. - 3,3 х 1012, Нв - 90 г/л, ЦП - 0,8, Лейкоциты - 10,2 х 109, П - 4, С - 40, Л - 42, М - 14. СОЭ - 52 мм/ч.
ОАМ. Цвет - красный. Реакция - нейтральная, Уд.плотность - 1030. Прозрачность - неполная. Белок - 3, 39 г/л. Эп. кл. - един. Лейк. - 5-7 - 8 в п/зр, Эр. 20 - 25 - 35 в п/зр. Цилиндры: гиалиновые. - 3 - 4 - 5. Зернистые - 1 - 2 в п/зр.
Ан.мочи по Нечипоренко: уд пл. 1028, белок - 2,94 г/л, Лейк. - 4,0 х 106, Эр. - 150 х 106, Цилиндры 2 х 106
Общий белок и фракции.
Общий белок — 58 г/л Альбумины - 26 г/л, a1 глобулины -5 г/л,
b-глобулины - 7 г/л, Y- глобулины - 20 г/л, А/Г- коэффициент — 0,81
Холестерин - 8,2 ммоль/л, b-липопротеиды - 5,7 ммоль/л. Креатинин сыворотки - 0,44 ммоль/л, АlАt - 0,3 мкмоль/ч-мл, АsАt - 0,4 мкмоль/ч-мл
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4.В родильном блоке находится роженица 27 лет. Первые роды были 4 года назад, осложнились кровотечением, проводилась ревизия полости матки. Настоящая беременность протекала удовлетворительно, 2 недели назад были мажущие кровянистые выделения из половых путей. Роды начались в срок, вместе со схватками из влагалища появились умеренные выделения алой крови.
Объективно: состояние удовлетворительное. АД II5/80, II0/70 мм.рт.ст. Пульс 78 в минуту. Матка соответствует сроку доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение ясное, 136 ударов в 1 минуту. Воды не отходили. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, края зева мягкие, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования кровянистые выделения усилились.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?