Эталон ответа к ситуационной задаче № 60

Вопрос 1

В данном случае лечащим врачом детской поликлиники отцу ребенка будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за ребенком единолично единовременно, на период стационарного лечения матери.

Вопросы:

1. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

- первый уровень – лечащий врач;

- второй уровень – клинико-экспертная комиссия ЛПУ;

- третий уровень - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект РФ;

- четвертый уровень – клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта РФ;

- пятый уровень – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравсоцразвития РФ.

2. Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

- за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;

- за хроническим больным в период ремиссии;

- в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;

- в период отпуска по беременности и родам;

- в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет.

Вопрос 2.

1. Острое желудочно-кишечное кровотечение. По Альцговеру (индекс шока PS/сАД) если < 1 – лёгкая кровопотеря, 1 – средней тяжести, > 1 – тяжёлая ( в норме 0,5). По ЦВД в норме 5-10 мм в столба, снижается при кровопотере 15-20% ОЦК. Клинически по пульсу, АД, клинике, по лабораторным показателям Ht, Hb удельный вес крови. У данного больного тяжёлая кровопотеря около 1,5 л

2. Общий анализ крови, группа крови, ФГДС

3. Тактика: Активно-выжидательная, в зависимости от данных ФГДС. При неостановленном кровотечении - экстренная операция, при остановленном – консервативное лечения. На догоспитальном этапе 0,5 л полигюкина, 0,5 л лактосола, 0,5 физ раствор, (10 мл эр массы на кг и 10 мл плазмы на кг, коллоидов 20 мл на кг, кристаллоидов 10 мл на кг). На госпитальном 4 л: 1 л полигюкина, 2 л кристаллоидов, 0,5 – 1,0 л Эр-массы.

Вопрос 3.

1. Синдромы: эмфиземы, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, воспалительных изменений, астеновегетативный.

2. Диф.Диагноз: астма, спонтанный пневмоторакс, ТЭЛА, иноррдное тело бронхов, острый аллергоз с отеком гортани. Предварительныый диагноз:ХОБЛ, стадия II-III. Бронхитическая форма, фаза обострения, диффузная эмфизема легких, пневмосклероз, ДН 2 ст.

3. Для уточнения стадии и ДН, спирографические исследования (ОФВ1). Аллергические пробы на мучную пыль.

Антибактериальная терапия б-лактамными антибиотиками.

Ингаляционно: м-холинолитики и б2-агонисты короткого действия, а затем пролонгированные, при необходимости ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, бекламетазон).

Категорический отказ от курения.

Реабилитация :ФТЛ, ЛФК, сан-кур. лечение.

Вопрос 4

1. Беременность 34 недели. Предлежание плаценты? Отягощенный акушерский анамнез.

2. УЗИ плода, допплерометрия маточно-плацентарного комплекса, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма.

3. Учитывая подозрение на предлежание плаценты, воздержаться от влагалищного исследования, при котором кровотечение может значительно усилиться, а это поставит врача перед необходимостью срочного родоразрешения при недоношенном плоде. Назначить строгий постельный режим. Проводить гемостатическую терапию. Способствовать снижению тонуса матки. По возможности продлить срок беременности. При клиническом наблюдении, и с помощью объективных дополнительных методов (УЗИ) уточнить диагноз. При доношенной беременности (38 недель) дальнейшее выжидание является нецелесообразным и опасным, поэтому проводится плановая операция кесарева сечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 61

Вопрос 1.Рабочая П., 29 лет, состояла на учете в женской консультации с 14-ти недель беременности. 4.07 в сроке 29 недель беременности она родила мертвого ребенка.

1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.

2. Категории граждан, не имеющие право на получение листка нетрудоспособности.

3. Порядок и сроки выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам в случае преждевременных и осложненных родов.

Вопрос 2. Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в эпигастрии и правой половине живота. Из анамнеза известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью пилорического отдела желудка, в последние месяцы сильно похудел, была частая обильная рвота, съеденной накануне пищей. Боли появились в эпигастрии 2 часа назад, носили «кинжальный» характер, через час уменьшились. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и по правому фланку. Симптом Щёткинаслабо положительный. При обзорной рентгенографии наличие свободного газа в брюшной полости не выявлено. По данным УЗИ небольшое количество жидкости межпетельно и по правому фланку. В анализах Эр-3,1 т/л, Лейкоциты – 11,6 г/л, без сдвига, гипопротеинемия.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С каким заболеванием, прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какие методы дополнительного обследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Оптимальная операция при осложненной язвенной болезни при отсутствии данных о состоянии желудочной секреции?

Вопрос 3.У больной И., 40 лет, в течение 3 часов продолжается приступ удушья. Доставлена в стационар бригадой скорой “Скорой помощи”. Известно, что пациентка заболела 4 года назад, когда на фоне ОРВЗ появился приступообразный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. Через год на фоне ОРВЗ развились легкие приступы удушья и вазомоторный ринит. Еще через два года приступы удушья стали протекать более тяжело, стала отмечать ухудшение состояние в период цветения амброзии, а также после употребления в пищу клубники, рыбы. Последнее обострение наступило в мае после простуды. Приступы удушья возникали 2 - 3 раза в день, купировались ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина.

Объективно: состояние средней тяжести, стоит, опираясь руками о край кровати, выраженная экспираторная одышка, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Грудная клетка эмфизематозна, при перкуссии коробочный звук, при аускультации — над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы. Тоны сердца резко ослаблены, тахикардия 116 вмин, акцент II тона над легочным стволом. АД — 170/100 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный.

Дополнительные методы исследования:

ОАК. Эр. - 5,2 х 10¹², Нв - 158 г/л, ЦП - 1,1, Лейкоциты - 9,2 х 10⁹, Э - 12, П - 7, С - 61, Л - 15, М - 5, СОЭ - 28 мм/ч.

ОАМ. Реакция - кислая, Уд.пл. - 1020. Прозрачность - полная. Белок - нет. Эп. кл. - един. Лейк. - 1-3 в п/зр., Эр.- нет

Исследование мокроты. Цвет - белый, вязкая. Спирали Куршмана - един.,

Кристаллы Шарко-Лейдена - един., эозинофилы -7-10 в п/зр., лейкоциты- 3-5 в п/зр.

Пневмотахометрия: вдох - 2,8 л/сек, выдох - 1,4 л/сек.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4.Первородящая К., 30 лет поступила на приемный покой родильного дома с жалобами на регулярные схватки в течение 6 часов. Околоплодные воды не отходили. Срок беременности 38-39 недель.

Из анамнеза: первая беременность в 2007 году закончилась артифициальным абортом в сроке 7-8 недель беременности без осложнений. Данная беременность – вторая. Беременность протекала с проявлениями клиники угрожающего самопроизвольного аборта.

Объективное исследование: Беременная правильного телосложения, рост 170 см, вес 78 кг. АД 110/ 70 мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС 78 в мин., ритм. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. Матка овоидной формы. Схватки по 30 сек. через 3-4 мин., регулярные, хорошей силы. ВДМ 35 см. ОЖ 94 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз определяется мягковатая небаллотирующая крупная часть. В дне матки определяется крупная баллотирующая крупная часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин., определяется слева выше пупка. Размеры таза: 25-28-31-21 см.

Через 4 часа отошли светлые околоплодные воды и начались потуги. Через 20 минут потужного периода плод родился до нижнего угла лопаток. В течение 5 минут плечевой пояс не рождается. Применено пособие.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?