Эталон ответа к ситуационной задаче № 53

Вопрос 1

Показатели	Значение
Инфекционные болезни	7,5
Болезни органов дыхания	34,8
Травмы и отравления	31,3
Болезни КМС	4,6
Прочие	21,8
Всего	100,0

Вид показателя – экстенсивный

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, методика изучения, уровень, структура, показатели .

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, т.е. те случаи заболеваний, которые повлекли за собой невыход на работу.

Основными учетными документами являются:

c) листок нетрудоспособности для работающих;

d) справка о временной нетрудоспособности для учащихся, военнослужащих.

Официальной статистической отчетностью о заболеваемости с временной утратой трудоспособности является форма № 16-ВН.

Показатели:

5. число случаев нетрудоспособности на 100 рабочих в год:

6. число дней нетрудоспособности на 100 работающих в год:

7. средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности:

8. структура заболеваемости по числу случаев и дней нетрудоспособности в %:

Вопрос 2.

1. Причина вторичного смещения заключается в неправильной иммобилизации конечности. Пальцы фиксированы в разогнутом положении, не обездвижен лучезапястный сустав. Грубой ошибкой следует считать иммобилизацию здоровых пальцев.

2. Иммобилизация поврежденных фаланг пальцев кисти производится в функционально выгодном положении. Этим достигается: а) расслабление сухожилий сгибателей и червеобразных мышц – профилактика вторичного смещения; б) натяжение кольцевидных связок – профилактика контрактур; в)при осложнении в виде стойких контрактур или анкилозов в суставах пальцев сохраняется хватательная функция кисти. Больному следует провести консервативное лечение: выполнить репозицию и зафиксировать кисть в функционально выгодном положении. Лонгета от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений на всю ширину конечности, дистально – до конца поврежденных пальцев.

3. Показаниями к остеосинтезу служат косые, винтообразные переломы со значительным протяжением линии перелома, метадиафизарные, околосуставные переломы фаланг и пястных костей. Метод применяется как при свежих, так и застарелых повреждениях с целью ранней мобилизации кисти при переломах фаланг и пястных костей.

Вопрос 3.

1. Синдромы: астенический, лихорадочный, сердечной недостаточности, суставной, лимфоаденопатии, кардиомегалии, систолического и диастолического шума, воспаления, анемии. Предварительный диагноз: Врожденный порок сердца: дефект мышечной части межжелудочковой перегордки. Вторичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

Осложнение: ХСН - 2 Б стадия, III ФК (по NYHA).

2. Сепсис, ревматизм, острая фаза, гемолитическая анемия, гемолитический криз.

3. Тактика лечения: внутривенное введение антибиотиков бета-лактамного ряда (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I-II ряда), через 3 дня оценить эффект, при отсутствии достаточного эффекта препаратами выбора являются «защищенные пенициллины». Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина при высокой чувствительности к пенициллину: бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед. При хорошем эффекте – продолжить лечение амбулаторно до 6-8 недель.

Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин: Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

ИЭ вызванный энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком: Бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед, Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Показания к хирургическому лечению: Некорригируемая прогрессирующая СН, не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс, повторные эпизоды тромбоэмболии, грибковый эндокардит, абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты, ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит клапанных протезов, развитие ИЭ менее чем через год после протезирования, развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация, персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.

в больших дозах.

Симптоматическая терапия.

Вопрос 4

1. Беременность 38 недель. Гестоз тяжелой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 степени. Антенатальная гибель плода.

2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Консультации окулиста, невролога, терапевта.

3. Срочно провести кесарево сечение под защитой инфузионно-трансфузионной терапии, профилактика развития ДВС-синдрома. Продленная ИВЛ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 54

Вопрос 1.В Отрадненском районе зарегистрировано:

больных с диагнозом установленным впервые из них с:	10 062
инфекционными и паразитарными болезнями
болезнями органов дыхания	3 491
травмами и отравлениями	3 151
болезнями костно-мышечной системы
прочими болезнями	2 202

1. Рассчитать структуру заболеваемости. Определить вид относительных показателей. Изобразить графически структуру заболеваемости.

2. Группы инвалидности: характеристика, сроки установления. Причины инвалидности, устанавливаемые МСЭК.

3. «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ 10): принципы построения, особенности МКБ 10-го пересмотра, значение в работе врача.

Вопрос 2.Больная 62 года, поскользнувшись, упала на приведенную к туловищу левую руку. Почувствовала резкую боль в плечевом суставе. Верхняя треть плеча отечная, движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. Положительный симптом осевой нагрузки. Головка плеча находится в суставной впадине, при пальпации резкая боль ниже головки плечевой кости. На рентгенограмме определяется перелом плеча. Линия перелома проходит ниже бугорков. Центральный отломок смещен кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок располагается кнаружи от центрального. Между ними образован угол открытый кнутри.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Назовите причины смещения отломков.
3. Лечение: показания к лечению косыночной повязкой?

Вопрос 3. Больная С., 19 лет, студентка. Предъявляет жалобы на боли в коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных и плечевых суставах, непостоянного мигрирующего характера, немотивированную общую слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную лихорадку, одышку при незначительной физической нагрузке, перебои и чувство “замирания” в работе сердца.

Из анамнеза: в школьном возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась в стационаре пенициллином. Приступив год назад к учебе в университете, стала отмечать одышку при физической нагрузке (подъеме в лестницу на 2-3 этаж, быстрой ходьбе), иногда тупые ноющие боли в прекардиальной области. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала корвалол, валидол, валериану. За месяц до поступления в стационар перенесла фолликулярную ангину, лечилась эритромицином в течение 6 дней. Несмотря на исчезновение болей в горле и нормализацию температуры тела, значительного улучшения общего самочувствия не отмечала, нарастала слабость, появилась потливость, через 2 недели стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр, в течение нескольких дней присоединились указанные при поступлении жалобы.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа бледная, влажная, акроцианоз, застойный румянец на щеках. Гиперемия и дефигурация левого голеностопного и правого лучезапястного суставов, все крупные и средние суставы болезненны при пальпации. При аускультации легких - ослабление дыхания и небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах обоих легких, ЧДД - 20 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии, правая - в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации сердца - ослабление первого тона на верхушке, акцент П тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Тоны аритмичны, выслушивается 8-10 внеочередных сокращений в мин. ЧСС - 78-84 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 6 см. Отеки голеней.

Результаты дополнительного обследования: ОАК: СОЭ - 44 мм/час, эр. - 3,6х10¹²/л, Нв - 117 г/л, цв.п. - 0,9 , лейк. - 9,3х10⁹/л, б - 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%. ОАМ: желтая, слабо-кислая, уд. вес-1008, белок-0,066 г/л, сахара нет, эпителий плоский-1-7-12 в п/зр., лейк.- 5-7 в п/зр., эр.- 0-1-5 в п/зр., цилиндры гиалиновые 1-3 в п/зр. БАК: АСТ - 12 ед/л (норма 5-35), мочевина - 8,6 ммоль/л (норма 1,7-8,3), билирубин - 17,0 мкмоль/л (норма 3,4-20,5), СРБ – 16,5 мг/л (норма 0,0-8,0), общий белок - 70 г/л (норма 64,0-83,0). Глюкоза крови: 5,76 ммоль/л, ПТИ - 64%.

ЭХО-КС: левое предсердие увеличено, ЛЖ расширен, фракция выброса - 45%, аортальный клапан не изменен, митральный клапан - уплотнены створки, неполное смыкание, регургитация на митральном клапане, правый желудочек не расширен.

ЭКГ – Ритм синусовый 82 в 1 мин, желудочковые экстрасистолы, периодами по типу бигемении, признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография – Легкие - признаки венозного застоя, Соr - тень сердца расширена в поперечнике, КТИ 56%, увеличены II, III и IV дуги, при контрастировании пищевода – отклонение по дуге большого радиуса.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4.Роженица Л., 28 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с доношенной беременностью.

Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами в 25 лет, вес плода 4200. Вторая - закончилась медицинским абортом при сроке беременности 7-8 недель, без осложнений; третья - 2 года назад - медицинский аборт при сроке беременности 8-9 недель. Через неделю после аборта по поводу кровянистых выделений было произведено повторное выскабливание полости матки.

Данная беременность 4-ая, протекала без осложнений. Схватки начались 4 часа назад, воды излились (по пути в родильный дом), 1час назад.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 160 см, масса тела 75 кг. Соматической патологии не выявлено. АД - 110/70 - 120/70 мм рт. ст. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном - 38 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Предполагаемая масса плода - 4200-4300 гр.

Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, сильные. Симптом Вастена положительный.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, раскрытие 8 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, в плоскости входа в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок. Лицевая линия стоит в правом косом размере. Подбородок обращен к правому крестцово-подвздошному сочленению. Крестцовая впадина свободна.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?