Эталон ответа к ситуационной задаче № 49

Вопрос 1

Показатели	Значение
Инфекционные болезни	1,0
Болезни органов дыхания	30,3
Травмы и отравления	7,8
Болезни КМС	18,4
Прочие	42,5
Всего	100,0

Вид показателя – экстенсивный

Здоровье населения (функции, факторы)

В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье». Имеющиеся в литературе подходы к определению понятия «здоровье» можно классифицировать следующим образом:

1) здоровье – это отсутствие болезней;

2) здоровье и норма – понятия тождественные;

3) здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант.

Отправным пунктом для медико-социальной интерпретации здоровья является определение, принятое ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». В документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей – качество социальное. В связи с чем для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:

1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.

2. Доступность первичной медико-социальной помощи.

3. Охват населения медицинской помощью.

4. Уровень иммунизации населения.

5. Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.

6. Состояние питания детей.

7. Уровень детской смертности.

8. Средняя продолжительность предстоящей жизни.

9. Гигиеническая грамотность населения.

В медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья традиционно принято использовать следующие индикаторы:

1. Демографические показатели.

2. Заболеваемость и инвалидность.

3. Физическое развитие.

Под социальной обусловленностью здоровья принято понимать первостепенное по своему значение, а подчас и решающее воздействие на него социальных факторов риска, т.е. факторов, воздействие которых приводит к нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов и тем самым способствует развитию патологии.

При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, принято объединять в следующие группы:

1. Социально-экономические (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние и т.д.)

2. Социально-биологические (возраст родителей, пол, течение антенатального периода и т.д.).

3. Экологические и природно-климатические (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, уровень солнечной радиации и т.д.)

4. Организационные или медицинские (уровень и организация медицинской помощи).

По мере взросления человека роль социально-биологических факторов снижается, уступая место социально-экономическим факторам, в частности условиям и образу жизни.

Разделение факторов на приведенные группы весьма условно, так как обычно человек подвергается комплексному воздействию взаимосвязанных, обусловливающих друг друга факторов.

Функции здоровья населения.

Академик В.П.Казначеев определяет социальную гигиену как науку об управлении функциями здоровья народонаселения. К этим функциям относится живой труд, воспроизводство и развитие личности. Осуществление этих функций - непременное условие существования человека.

Живой труд-это та психофизическая деятельность, которая обеспечивает человеку получение средств к существованию. Живой труд-основа жизни человека. Жизнь общества без осуществления этой функции здоровья невозможна.

Воспроизводство-процесс непрерывного обновления населения через рождение и смерти. Эти две стороны процесса воспроизводства в значительной степени определяют уровень здоровья. И хотя смерть-явление неизбежное, время ее наступления детерминируется здоровьем индивидуума. Да и уровень рождений в определенной мере определяется здоровьем людей.

Последняя функция-развитие личности - выделяет человека из животного мира. Формирование абстрактного мышления, речи, интеллекта возможно только в человеческом обществе и немыслимо без определенного уровня здоровья. Да, известны случаи высоких достижений творческих успехов людьми слабого здоровья, инвалидами, но это возможно лишь при поддержке общества, за счет работоспособности и здоровья других его членов

Эпидемиология злокачественных новообразований.

Под эпидемиологией злокачественных опухолей понимают раздел онкологии, изучающей закономерности распространения злокачественных новообразований, а также факторы, влияющие на их возникновение и объясняющие различия в частоте на отдельных территориях. Знание эпидемиологии рака позволяет разработать научно обоснованные методы профилактики злокачественных новообразований. Основным типом показателя для определения риска заболевания является заболеваемость. Она характеризует частоту возникновения новых случаев болезни, за какой – то период. Второй, широко используемый в эпидемиологии рака, показатель – распространенность он свидетельствует о всех новообразованиях в конкретный момент времени. Канцерогенами признано значительное количество химических соединений, их комбинаций, производственные процессы. В организм они поступают с воздухом, водой, пищей и лекарствами. Чистота окружающей среды – важнейший фактор профилактики рака. Курение и неправильный характер питания являются причиной примерно 70% опухолей. Генетическая предрасположенность к возникновению некоторых опухолей отмечена у 5-7% из общего числа.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: ущемленная правосторонняя бедренная грыжа. Состояние после операции – грыжесечения.

Осложнение после операции: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелая форма, компенсированный.

2. Оптимальный современный подход к диагностике ТЭЛА включает в себя:

– определение ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, определение уровня Д-димера в крови (эти методы позволяют поставить диагноз примерно у 1/3 пациентов);

– эхокардиографию (диагностическая информативность - около 75-80%);

– вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию (информативность – 85%);

– спиральную КТ с контрастированием (информативность – 95%);

– селективную ангиографию легочной артерии (ангиопульмонографию), информативность ее – 98%.

3. Основной целью лечения ТЭЛА является восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью эмболии.

Первоочередные мероприятия: придать возвышенное положение верхней части тела больного, ввести в/в 5000 ЕД гепарина, начать инсуфляцию кислорода через назальный катетер, ввести обезболивающие средства, катетеризировать подключичную вену для немедленного в/в капельного введения гепарина. Суточная доза гепарина составляет 30-40 тыс. ЕД. Такой режим лечения поддерживают в течение 7-10 дней. Затем назначают непрямые антикоагулянты (до 3 мес.).

При субмассивной эмболии (П ст.) наряду с указанными мероприятиями назначают сердечные и антиаритмические средства, антибиотики. При Ш ст. ТЭЛА - гепаринотерапию следует дополнить тромболитической терапией.

Оперативное лечение показано в случаях массивной ТЭЛА при наличии противопоказаний к тромболитической терапии или его неэффективности. Операция (эмболэктомия) выполняется в условиях искусственного кровообращения. Менее опасным методом эмболэктомии является эндоваскулярное удаление эмбола (аспирационная тромбоэмболэктомия).

Вопрос 3.

1. Синдромы: суставной, рентгенологических изменений

Диагноз:первичный деформимирующий остеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз III стадии, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС II степени.

2.Дифференциальный диагноз: ревматоидный артрит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, подагра, анкилозирующий спондилоартрит.

3.Тактика лечения :

разгрузка поражённых суставов;

механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость);

НПВС и анальгетики;

любриканты;

физиотерапия;

сосудистая терапия;

при неэффективности - хирургическое лечение

Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности.

Вопрос 4

1. Миома матки.

2. Показания к оперативному лечению:

- Большие размеры матки (более 13—14 недель).

- Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистент­ность к консервативной терапии.

- Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.

- Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.

- Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающий­ся» фиброматозный узел.

- Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».

- Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эн­дометрия.

- Миома шейки матки.

3. Оперативное лечение в плановом порядке после дообследования и проведения гистероскопии и диагностического выскабливания с целью уточнения состояния эндометрия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 50

Вопрос 1. Демографическая ситуация в Отрадненском районе представлена следующими данными:

численность населения	49 798
за год выписано	4 200
умерло

1. Вычислите больничную летальность в Отрадненской ЦРБ. Определите вид показателя.

2. В чем различие показателей летальности и смертности.

3. Структура госпитализированной заболеваемости среди взрослого населения.

Вопрос 2. Больной 23 года, фрезеровщик, травму получил в автокатастрофе. Жалуется на боли в левом тазобедренном суставе. Лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Левая нога слегка согнута, приведена и ротирована кнутри. Определяется уменьшение функциональной длины конечности слева на 6 см., анатомическая длина одинакова с обеих сторон. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой слева и выпячивание над областью вертлужной впадины сзади. Движение в левом тазобедренном суставе резко ограниченны, болезненны. Положительный симптом «пружинящего сопротивления».

1. Ваш диагноз?
2. Тактика и лечение, сроки охранительного режима?
3. Реабилитация.

Вопрос 3. Больной Л., 39 лет, автослесарь. При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах.

Из анамнеза:страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невролога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.

ОБЪЕКТИВНО: больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. По конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов. Положительны симптомы Кушелевского, Отта, Шобера и Томайера. Внутренние органы без существенных изменений.

Результаты дополнительного обследования. ОАК: Hb- 125 г/л, L - 8,2 х10⁹/л, СОЭ - 50 мм/ч. ОАМ без изменений. БАК:общ.белок - 85,2 г/л, альбумины 53%, глобулины а1-4%, а2-9%, в-12%, у-22%;билирубин - 12,5 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, СРБ -2, АСЛ - О – 125 ед. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 85%

Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+)

Исследование крови на ревматоидный фактор Ig M - 12,5 усл.ед.; ЦИК - 80 ед.

Исследование синовиальной жидкости коленных суставов - лейкоциты 4000-6000 клеток/мм.

Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита - сужение крестцово-подвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцово-подвздошных сочленений.

На р-грамме коленных суставов-сужение суставной щели, единичные костные эрозии.

Р-граммы пояснично-крестцового отдела позвоночника: наличие симптома “квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация передней продольной связки, значительное сужение межпозвонковых суставных щелей.

Невролог: положителен симптом “прямой доскообразной спины”, болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при надавливании, симптом Ласега 30 с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Роженица Н., 33 лет, поступила в роддом с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота в течение 8 часов, отхождение околоплодных вод 1 час назад.

Из анамнеза: беременность 6-я, 40 недель, роды предстоят 3-и. В анамнезе 2 родов и 3 медицинских аборта.

При поступлении схватки через 2-2,5 минуты, по 50-55 секунд, болезненные, переходящие в потуги. Окружность живота 96 см., высота дна матки 39 см. Размеры таза: 26-26-33-18 см. Головка прижата к входу в таз, симптом Вастена положительный. Сердцебиение плода 120 ударов в минуту, приглушено.

Через 20 минут от поступления появились кровянистые выделения из влагалища. Матка болезненная при пальпации в нижнем сегменте, не расслабляется вне схватки. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. Попытка провести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за препятствия.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище отечные, шейка матки отечная, нависает, раскрытие 9,0 см, плодного пузыря нет; головка плода прижата к входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Саггитальный шов в поперечном размере входа в малый таз, отклонен кпереди, большой и малый роднички на одном уровне, выделения кровянистые.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?