Эталон ответа к ситуационной задаче № 46

Вопрос 1

Показатели	Значение
Болезненность	1640,1
Заболеваемость	948,3

Вид показателя – интенсивный

Факторы, влияющие на уровень заболеваемости по обращаемости.

При изучении общей заболеваемости по обращаемости в каждом конкретном случае следует учитывать, что обращаемость населения за медицинской помощью сама по себе определяется рядом факторов, к числу которых относятся доступность медицинской помощи (расстояние, число врачей, число коек, организация амбулаторно-поликлинического приема и т.д.), активность в работе амбулаторно-поликлинического звена (медосмотр, санитарно-просветительская работа), степень специализации медицинской помощи законодательство в области социального страхования и КЭК, культурный уровень населения и сознательное отношение к своему здоровью.

Медико-социальные и эпидемиологические аспекты инфекционных болезней.

Инфекционные болезни – это обширная группа болезней, вызванных патогенными возбудителями. В отличие от других заболеваний они характеризуются контагиозностью, способностью к массовому распространению. Уровень инфекционной заболеваемости является одним из индикаторов социально-экономического развития стран мира. Доказана роль инфекционных агентов в этиологии и патогенезе многих соматических и онкологических заболеваний. В общей структуре заболеваний человека на долю инфекционной патологии приходится от 20 до 40%. В мире от инфекционных болезней ежегодно умирает около 16 млн. человек, что составляет 1/3 от общей смертности. Среди причин смерти от инфекционных болезней основное место занимает туберкулёз, на втором месте септицемия, далее идут другие инфекции. Значительную роль играют эти заболевания и в структуре младенческой смертности. В стационары Р.Ф. ежегодно госпитализируются более 1,7 млн. человек с инфекционными заболеваниями, исключая грипп и ОРЗ. Значительное влияние инфекционная патология оказывает на формирование показателей временной утраты трудоспособности: каждый третий случай и каждый пятый день нетрудоспособности связан с инфекционными болезнями. Течение этих заболеваний нередко приводит к инвалидности. Суммарная заболеваемость инфекционными болезнями среди городского населения почти в 1,5 раза выше показателей в сельских поселениях. Такая ситуация – следствие как урбанизации, так и различий в условиях диагностики и регистрации случаев инфекционных заболеваний, а также доступности медицинской помощи в городских и сельских пунктах. Важнейшую роль на распространение инфекционных заболеваний оказывают социально-экономические факторы, уровень санитарной грамотности населения и соблюдения им основных правил гигиены. Мероприятия, направленные на профилактику инфекционных заболеваний принято называть противоэпидемическими. Среди них выделяют профилактические и мероприятия в эпидемических очагах. Основу профилактики составляют меры социального характера (улучшение уровня жизни, санитарно-гигиенические, профилактические, клинико-диагностические, лечебные, изоляционные мероприятия, иммунопрофилактика). Организация медицинской помощи инфекционным больным осуществляется поэтапно. Обязательными элементами являются ранняя диагностика, лечение, противоэпидемические мероприятия, диспансеризация реконвалесцентов, а также соблюдение сроков карантина у контактных лиц. Обязательна регистрация в ГЦСЭН впервые выявленного случая инфекционного заболевания.

Задачами инфекционной больницы являются: оказание консультативно-диагностической, лечебно помощи, организация ухода за больными в условиях противоэпидемического режима, организационно-методическая работа.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: острый деструктивный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс. Операция – вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса.

Осложнение после операции: кишечный свищ.

Сопутствующий: митральный порок сердца.

2. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют с помощью рентгенологического исследования (при толстокишечных свищах – через прямую кишку), важным способом диагностики является фистулография.

3. Консервативное лечение. Консервативная терапия показана в связи с тем, что речь идет о трубчатом кишечном свище. При губовидных, а также длительно незаживающих трубчатых свищах показано хирургическое лечение.

Вопрос 3.

1. Синдромы: гипергликемии, кетонемии, комы (гипергликемической кетоацидотической), дегидратации. Диагноз: Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), впервые выявленный. Кетоацидотическая кома.

2. Дифференциальная диагностика с: гипогликемической комой, лактоацидотической и гиперосмолярной комами, коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях, метаболические - уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные ).

3. Лечение. Инсулин короткого действия в первый час 10-14 ЕД в/в, затем – по 4-8 ЕД/ч в/в непрерывная инфузия инфузоматом, контроль гликемии. После стабилизации уровня гликемии до 10-12 ммоль/л, п/к введение инсулина короткого действия каждые 4-5 часов; регидратация (0,9% раствор натрия хлорида в 1-й час – 1 л, 2-3-й час – по 500 мл, в последующем – под контролем ЦВД; коррекция гипокалиемии (в/в введение препаратов калия); коррекция ацидоза (в/в натрия гидрокарбонат); профилактика тромбозов (гепарин 5000 ЕД 2 раза в день); лечение фоновых и сопутствующих заболеваний.

Вопрос 4.

1. Перекрут опухоли левого яичника.

2. Анатомическая ножка яичника - брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лим­фатические сосуды хирургическую ножку опу­холи. Хирургическая ножка образуется в резуль­тате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, саль­ник, петли кишечника.

3. Больные с диа­гнозом перекрута ножки кисты или кистомы яичника подле­жат срочной операции. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не рас­кручивая, по возможности за пределами места перекрута. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 47

Вопрос 4. В Кущевском районе зарегистрировано:

больных с диагнозом установленным впервые из них с:	26 055
инфекционными и паразитарными болезнями
болезнями органов дыхания	7 442
болезнями костно-мышечной системы
травмами и отравлениями	4 483
прочими болезнями	12 982

1. Рассчитать структуру заболеваемости. Определить вид относительных показателей. Изобразить графически структуру заболеваемости.

2. Инвалидность (методика изучения, причины, группы инвалидности).

3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (показатели, структура).

Вопрос 2. В хирургическое отделение поступила больная С., 49 лет, с направительным диагнозом «постхолецистэктомический синдром». Предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, пожелтение кожных покровов.

Год назад больная оперирована по поводу острого калькулезного холецистита

( лапароскопическая холецистэктомия ). Последние 3-4 месяца отмечает периодически возникающие ( в основном после еды) небольшие боли в правом подреберье За 3 дня до поступления в стационар у больной возникли сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, которые через несколько часов утихли На другой день она заметила пожелтение склер и кожи, повысилась температура тела до 38,5⁰ С, появились ознобы.

В анамнезе – вирусный гепатит ( 6 лет назад), лечилась у терапевта поликлиники по поводу стенокардии. Находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки.

При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 38,2 ⁰ С. Пульс 98 в мин. АД - 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации определяется умеренно выраженная мышечная защита в правом подреберье. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Ортнера положительный. Дизурических расстройств нет, стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке – следы кала светло-серой окраски.

- Общий анализ крови:эр .- 3,6Т/л, Нв.- 116 Г/л, лейкоциты –16,4 Г/л , п. - 18, с.-61, лимф. – 16, м. – 4. СОЭ – 48 мм/ч

- Анализ мочи: уд. вес - 1018, белок 0,16 г/л, л. – 6-8 в п/зр. , эр.-3-4 в п/зр., желч

ные пигменты ++

- Глюкоза крови: 7,2 ммоль/л

-- ЭКГ: ритм синусовый 96 в мин, Горизонтальное положение электрической оси

сердца Признаки гипоксии миокарда.

- УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь не визуализируется. Печень

обычных размеров, внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилятирован до 15 мм, терминальный отдел его плохо визуализируется.

Заключение: УЗ-признаки желчестаза, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

- ФГДС с осмотром БДС. Заключение: эрозивный гастродуоденит, признаки папиллита

1. Ваш диагноз на основании имеющихся данных (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Назовите методы исследования, применяющиеся в дифференциальной диагностике желтух. Какое исследование необходимо выполнить в приведенном наблюдении в первую очередь для уточнения диагноза?

3. Какую тактику лечения Вы выбираете в данном наблюдении? Дайте ее обоснование.

Вопрос 3. Больной Д., 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь - 3-4 раза).

Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

Результаты дополнительного обследования: общий анализ крови - без особенностей.

общий анализ мочи: светло-желтая, кислая, уд. вес. - 1027, белок - нет, сахар - качественная реакция положительная, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Глюкоза крови - 5,9 ммоль/л. ПТИ - 90%. Мочевина - 5,4 ммоль/л. Билирубин общий - 15,6 ммоль/л. АСТ- 34 ед (норма - 65 ), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Холестерин - 8 ммоль/л.

Глюкозо-толерантный тест: натощак - 6 ммоль/л, через час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,6 ммоль/л, через 2 часа - 11,8 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.

Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Пациентка 35 лет обратилась в приемный покой поликлиники с жалобами на выраженные боли внизу живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39 гр. Перечисленные симптомы беспокоят в течение суток. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес. Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, последняя менструация 14 дней назад, в срок, без особенностей, родов не было, абортов - 5, пациентка не отрицает частую смену половых партнеров.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура 39,1 градуса, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 92 удара в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизисто-гнойные в большом количестве с неприятным запахом. Бимануально матка не увеличена, болезненна при смещении, придатки с обеих сторон увеличены, мягкоэластической консистенции, резко болезненны при пальпации, тракции шейки матки резко болезненны, из-за чего осмотр затруднен.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?