Эталон ответа к ситуационной задаче № 29
Вопрос 1
| Младенческая смертность Вид показателя: интенсивный | 7,2‰ |
| Перинатальные причины Вид показателя: экстенсивный | 50% |
| Врожденные пороки развития Вид показателя: экстенсивный | 30% |
| Заболевания органов дыхания Вид показателя: экстенсивный | 10% |
| Прочие причины Вид показателя: экстенсивный | 10% |
Социально-гигиенические проблемы медицинской демографии.
Демографические показатели являются одним из критериев, который используется для количественной оценки общественного здоровья.
Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами, разрабатывает на этой основе меры медицинского, социального, организационного характера, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшения развития населения.
Население России, по международным критериям, является демографически старым. Около 13% её жителей находится в возрасте 65 лет и старше.
Крайне динамичный и далеко не благоприятный характер развития в стране демографической ситуации в конце ХХ века, свидетельствует о зависимости текущих перемен в возрастно-половом составе населения от событий прошлого. Старение населения объективно способствует увеличению показателя смертности, как и уменьшению показателя рождаемости.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь). Тиреотоксикоз средней степени тяжести.
Осложнения –
Сопутствующий: - правосторонняя бедренная грыжа (невправимая).
2. Наиболее характерна триада симптомов: зоб, экзофтальм, тахикардия. Множество других симптомов можно сгруппировать в определенные синдромы:
1) синдром поражения сердечно-сосудистой системы;
2) синдром поражения центральной и периферической систем;
3) глазные синдромы
4) синдром катаболических нарушений;
5) синдром поражения органов пищеварения;
6) синдром эктодермальных нарушений
7) синдром поражения других желез внутренней секреции (надпочечников, яичников и др.)
3. При диффузном токсическом зобе применяют:
1) консервативную (лекарственную) терапию;
2) радийодтерапию (I131);
3) хирургическое лечение.
В конкретном случае следует отдать предпочтение консервативной терапии.
Показания к хирургическому лечению: тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии; большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов и структур; сочетание ДТЗ с неопластическими процессами; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба.
Вопрос 3.
1. На основании выделенных синдромов:
- лихорадочный;
- дыхательной недостаточности;
- гиперкринии;
- множественных полостей в легких;
- уплотнения легочной ткани;
- хронического легочного сердца;
- инфекционно-воспалительный;
- синдром эмфиземы;
- синдром бронхита.
2. можно предположить предварительный диагноз:
Бронхоэктатическая болезнь: смешанные бронхоэктазы средней и нижней долей правого лёгкого, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, ст. обострения. ДН II ст. Хроническое легочное сердце, в стадии компенсации.
3. Тактика ведения больного:
- полноценное богатое белками и витаминами питание;
- антибактериальная терапия (желательно с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам): полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны;
- санация бронхиального дерева: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, лечебные бронхоскопии;
- отхаркивающие средства;
- дезинтоксикационная терапия;
- иммуномодулирующая терапия (адаптогены, поливитамины);
- в период ремиссии – оперативное лечение.
Вопрос 4
1. Диагноз: Цервикальная интраэпителиальная неоплазия – 1 (предрак).
2. Ранняя половая жизнь. Большое количество половых партнеров. Курение. Вирусная инфекция.
3. На первом этапе - противовоспалительное лечение (местное и общее), иммуномодулирующее. В дальнейшем – диатермокоагуляция, криодеструкция или лазерная терапия шейки матки. Наблюдение онкологом в течение 5 лет.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30 |
Вопрос 1. Демографическая ситуация в Тбилисском районе представлена следующими данными:
| численность взрослого населения | 38 557 |
| в течение года было зарегистрировано больных | 36 009 |
| в том числе с диагнозом установленным впервые | 14 123 |
1. Вычислить и оценить показатели болезненности (распространенности) и заболеваемости взрослого населения в Тбилисском районе Определить вид относительных показателей.
2. Группы инвалидности: характеристика, сроки установления. Причины инвалидности, устанавливаемые МСЭК.
3. «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ 10): принципы построения, особенности МКБ 10-го пересмотра, значение в работе врача.
Вопрос 2.Больной В., 40 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, тошноту, метеоризм. Указанные жалобы появились около года назад.
Из анамнеза выяснено, что больной много лет злоупотреблял алкоголем. 2 месяца назад находился на лечении в хирургическом стационаре по поводу желудочного кровотечения (был выписан через неделю по собственному настоянию). Отмечает также наличие правосторонней паховой грыжи в течение 10 лет.
При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Температура тела - 370С. Пульс 92 в мин.
АД- 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. В легких – везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются. В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размером 8х5х3 см, вправляющееся при пальпации в брюшную полость. Стул – сутки назад, оформленный. При ректальном пальцевом исследовании – патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала обычной окраски.
- Общий анализ крови:эр. - 3,2 Т/л, Нв.- 110 г/л, лейкоциты – 5,7 Г/л,
э – 1,п. - 8, с.- 69, лимф. – 16, м. – 2. СОЭ – 46 мм/час.
- Анализ мочи: уд. вес - 1022, белок – 0,08 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр., эр.- 2-3 в
п /зр., сахар – 20 ммоль/л, ацетон не определяется.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- Билирубин – 30, 0 мкмоль/л.
- Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при контрастировании пищевода в дистальном его отделе выявляются множественные дефекты наполнения овальной формы. Заключение: рентгенологические признаки варикозного расширения вен пищевода.
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие специальные методы исследования следует применить для уточнения Вашего диагноза?
3. Какова тактика лечения больного с этой патологией?
Вопрос 3. Больная С., 50 лет, парикмахер. Жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на 2-й этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость.
Из анамнеза:заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Лечение индометацином с незначительным эффектом. Через 6 месяцев (после ОРВИ) вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне суставной симптоматики стали беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением.
Объективно: t тела – 37 град. С. Кожные покровы на руках , с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. На разгибательной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образования 0,5х0,8 см , не спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах.
ЧДД - 17 в минуту, ЧСС=Рs=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg. В остальном внутренние органы без видимой патологии.
Результаты дополнительного обследования :
ОАК: Hb - 112 г/л, цв.пок. - 0,9, L - 8,6х109 /л, СОЭ- 38 мм/ч. Глюкоза крови - 4,7 ммоль/л, ПТИ - 88%. ОАМ: без существенных изменений. БАК: общ.белок - 70,2 г/л, альбумины - 51%, глобулины α1 - 4%, α2 - 9,7%, β - 12,3%, γ - 23%; билирубин - 15,5 мкмоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ ++, мочевая кислота - 250 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед., ревматоидный фактор 2, сывороточное железо - 22 мкмоль/л.
Иммунология крови: ЦИК - 125 ед., ревматоидный фактор Ig M - 60 усл. ед., Ig A - 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК - 250 Ме
Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.
Р-графия кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.
ЭКГ: ЧСС- 85 в мин., диффузно-дистрофические изменения миокарда.
Эхокардиография - Сердце не увеличено. Зон гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено.
Р-графия легких - легочные поля чистые, без инфильтративных изменений.Сердце - контур не изменен.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Пациентка 27 лет пришла на прием к гинекологу в женскую консультацию с жалобами на периодические умеренные боли внизу живота, обильные менструации. Перечисленные симптомы беспокоят в течение 6 месяцев.
Анамнез: менструации регулярные, по 6 дней через 30, родов - 0, абортов - 2, наблюдалась по поводу миомы матки небольших размеров, лечение не проводилось. УЗИ – матка увеличена за счет субсерозно - интерстициалных узлов по передней и задней стенке диаметром 2 и 4 см.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски; температура в пределах нормы, артериальное давление 100/70 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту.
Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве; бимануально матка увеличена, умеренно болезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?