Эталон ответа к ситуационной задаче № 28
Вопрос 1
| Младенческая смертность Вид показателя: интенсивный | 7,0‰ |
| Перинатальные причины Вид показателя: экстенсивный | 42,8% |
| Врожденные пороки развития Вид показателя: экстенсивный | 28,6% |
| Заболевания органов дыхания Вид показателя: экстенсивный | 14,3% |
| Прочие причины Вид показателя: экстенсивный | 14,3% |
Современные тенденции смертности населения в экономически развитых и развивающихся странах.
Возрастные коэффициенты смертности имеют общую закономерность, характерную не только для России, но и для большинства стран мира. Наиболее высок риск смерти детей в первые часы, дни, недели его жизни. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность его смерти. Наиболее низкие показатели смертности в период 5-20лет. После 20 лет отмечается постепенный рост показателя, который достигает своего максимума после 60 лет.
Рост смертности в последние десятилетия характерен для большинства развитых стран мира, что связано, в основном, с постарением населения. В России рост смертности связан, прежде всего, с социальными факторами.
В структура причин смерти в экономически развитых странах и России первые места занимают:
1. болезни системы кровообращения
2. новообразования
3. несчастные случаи, отравления и травмы
4. прочие причины
В экономически развивающихся странах структура причин смерти населения выглядит иным образом: первое место делят несчастные случаи, отравления, травмы и инфекционные заболевания; второе место – новообразования и болезни системы кровообращения.
Показатели, характеризующие воспроизводство населения: методика расчета, оценка, основные демографические данные по России и Краснодарскому краю.
Рождаемость =
Смертность =
Показатель естественного прироста = Показатель рождаемости – Показатель общей смертности
Демографические показатели за 2010 г.:
Краснодарский край:
Рождаемость 12,2 %0
Смертность 13,6 %0
Естественный прирост -1,4 %0
Россия:
Рождаемость 12,5 %0
Смертность 14,6 %0
Естественный прирост -2,1 %
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: Острый геморрой (острый тромбоз геморроидальных узлов).
Осложнения: -
Сопутствующий: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический колостаз.
Ректальное исследование (как пальцевое, так и инструментальное) в остром периоде невозможно из-за резких болей. В «холодном» периоде – колоноскопия или ирригография для исключения других заболеваний прямой и ободочной кишки.
2. Дифференцируют геморрой с полипом и раком прямой кишки, трещиной заднего прохода, парапроктитом, выпадением слизистой прямой кишки.
3. При острой осложненной форме заболевания следует предпочесть консервативную тактику лечения: покой, щадящую диету, разжижение стула, свечи, примочки, параректальные и пресакральные новокаиновые блокады, противовоспалительные препараты.
Вопрос 3.
1. Предварительный диагноз: СД 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Кетоацидоз с переходом в гипогликемическое состояние.
Оперативное вмешательство является одной из возможных причин развития кетоацидоза (ДКА) и гипергликемической комы у больных СД – если не проводилась при этом коррекция гликемии.. Появление у больной резкой слабости, тошноты, рвоты, головной боли, заторможенности, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, сухость кожи, языка, тахикардия, экстрасистолия и лабораторные данные – нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия, ацетон, рН – 7,2, повышение содержания мочевины, креатинина, снижение натрия, глюкозурия, ацетонурия, высокая уд. плотность мочи, наличие белка свидетельствуют о наличии у больной диабетического кетоацидоза.
2. Стратегия ведения больного:
1) Дефицит инсулина необходимо было устранить введением инсулина короткого действия (желательно человеческого) методом «малых доз» - 10-12 ЕД инсулина вводят в\в струйно на физ. растворе. Контроль за уровнем глюкозы обязателен каждые 1,5 – 2 часа. После достижения уровня глюкозы 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают вводить 10% раствор глюкозы в\в капельно на физ. растворе 200-300 мл/час для профилактики гипогликемии до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно принимать пищу и жидкость. Тогда переходят на подкожное введение короткого инсулина перед каждым приемом пищи по 6-8 ЕД под контролем уровня глюкозы крови.
2) Использование режима «больших доз» введения инсулина при диабетическом кетоацидозе и коме вызывает позднюю гипогликемию. У больной через 3 часа после в/венного струйного введения 50 ЕД инсулина и дальнейшего капельного его введения по 5 – 6 ЕД/час появились потливость, голод, тремор конечностей, двигательное возбуждение, повысилось АД, что свидетельствует о развитии гипогликемии. Показатель содержания глюкозы в крови 8,28ммоль/л не противоречит этому, так как быстрое падение концентрации глюкозы с 20 до 8,28 ммоль/л может быть причиной развития клиники гипогликемии.
3) Лечение гипогликемии заключается в быстром в/в введении 40-50 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы повторяется. Показано также введение 1 мг глюкагона в/м или 1-2 мл адреналина п/к.
Вопрос 4
1. Диагноз: Лейкоплакия шейки матки.
2.Расширенная кольпоскопия, проба Шиллера, цитологическое исследование, ножевая биопсия, гистологическое исследование.
3. Диатермокоагуляция, криодеструкция или лазерная терапия шейки матки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29
Вопрос 1.Демографическая ситуация в Темрюкском районе представлена следующими данными:
| Родилось живыми в течение года | |
| Умерло детей в возрасте до 1 года | |
| В том числе: Перинатальные причины | |
| Врожденные пороки развития | |
| Заболевания органов дыхания | |
| Прочие причины |
1. Рассчитать младенческую смертность и структуру причин младенческой смертности в Темрюкском районе. Определить вид показателей.
2. Социально-гигиенические проблемы медицинской демографии.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком дошкольного возраста при его стационарном лечении.
Вопрос 2. Больная Д., 30 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастрии с направительным диагнозом: « Прободная язва желудка? Острый панкреатит?» Давность возникновения болевого приступа около 2-х часов.
Из анамнеза: в течение полугода отмечает повышенную утомляемость, раздражительность, сердцебиение. На этом фоне периодически возникают приступы острых болей в животе, сопровождающиеся иногда рвотой, поносом. Похудела на 6 кг. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины. Оперирована 2 года назад по поводу внематочной беременности. В течение года отмечает наличие бедренной грыжи справа.
Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Температура тела 37,20С. Обращает внимание расширение глазных щелей (экзофтальм), редкое мигание (симптом Штельвага). Кожные покровы гиперемированы, влажные. Периферические л/узлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены, заметно увеличение обеих долей щитовидной железы. При пальпации железа эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании.
Пульс – 118 в мин., АД – 140/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. В легких - везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот участвует в дыхании равномерно, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. В правой паховой области, ниже пупартовой связки, имеется опухолевидное образование размерами 3×2×2 см, безболезненное при пальпации, эластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
- Общий анализ крови: эр.-3,8 Т/л, Нв.- 118 г/л, лейкоциты – 10,5×109/л, э.-2, п.-8, с.-64, л.-18 ,м.-8,
- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес -1016, белок 0,06 г/л.
- Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л.
- ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, отклонение эл. оси влево. Высокие зубцы R и Р, укорочение интервала P-Q.
- ФГДС: Хронический гастрит с очаговой атрофией слизистой.
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Назовите характерные для этого заболевания клинические синдромы.
3. Методы лечения разбираемой патологии? Какую тактику лечения Вы выбираете в конкретном наблюдении?
Вопрос 3. Больной М., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до 38 0 С, кашель с гнойной мокротой до 500 мл/сут, причем мокрота лучше отходит при определённом положении тела, одышку.
Анамнез заболевания:С детства часто болел ОРВИ с затяжным кашлем до нескольких месяцев, с повышением температуры тела до 37,30-380 С. Неоднократно лечился по поводу правосторонней пневмонии в разных стационарах города. Последнее ухудшение самочувствия наступило 3 недели назад, когда усилился и участился кашель с гнойной мокротой, повысилась температура тела. Обратился к участковому терапевту, направлен в клинику.
Анамнез жизни:с детства часто болеет простудными заболеваниями. Курил с 18 до 34 лет.
Объективный статус: состояние средней тяжести, температура тела 37,8С, астенического телосложения, кожные покровы бледные. Над лёгкими - справа, ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, слева в аналогичной области перкуторный звук с легким коробочным оттенком. Аускультативно: с обеих сторон в верхних отделах - жесткое дыхание, сухие хрипы, справа в подлопаточной области - влажные хрипы, количество которых уменьшается после откашливания. ЧДД – 24/мин. ЧСС-98/мин. АД- 90/60 мм рт.ст.
Параклинические показатели:
Общий анализ крови: лейкоциты – 10,2 х 1012/л, СОЭ – 28 мм/час, остальные показатели в пределах нормы.
ЭКГ: вертикальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, 100/мин, зубцы Р высокие, остроконечные во II, III, AVF отведениях.
На рентгенограммах органов грудной клетки в средней доле правого лёгкого определяется усиление, грубая деформация, ячеистость легочного рисунка. При бронхоскопии: двусторонний гнойный эндобронхит.
На бронхограммах справа видны начальные отделы сегментарных бронхов средней доли, которые сообщаются с множеством полостей различной формы и величины. В нижней доле бронхи прослеживаются до субсегментарных ветвей, сближены и заканчиваются округлыми и овальными полостями. Слева - без выраженных изменений.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Больная 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели в течение 1 года. Половая жизнь с 15 лет. Роды в 17 лет. Абортов не было. Курит с 14 лет.
Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: выделения слизисто-гнойные обильные. На шейке матки участки очаговой гиперплазии эпителия (в виде белесых бляшек). Бимануально: тело матки не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны, своды свободны.
В мазке из влагалища обнаружен ВПЧ 16,18 типов. Кольпоскопия: проба Шиллера - участки многослойного плоского эпителия неравномерно окрашены раствором Люголя (йод-негативные зоны). Прицельная биопсия из шейки матки – CIN-1.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?