Эталон ответа к ситуационной задаче №25
Вопрос 4
1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности городской больницы (ГБ) муниципального образования (МО) г. Армавир представлены в таблице.
Таблица
Статистические показатели деятельности ГБ МО г.Армавир
| № п/п | Наименование показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет | МО* |
| 1.1. | Обеспеченность врачами (на 10000 населения) | (Число врачей на конец года) х 10000 Среднегодовая численность населения | 470 х10000 = 22,7 | 26,0 |
| 1.1. | Укомплектованность ГБ врачами (в %) | (Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей | 837 х 100 =96,7 | 89,5 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
2.1.Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
К видам медицинской помощи относятся:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
2.3. Показатель рекомендуемой нагрузки (среднего числа коек на 1 должность) врача терапевта – 1 должность на 15 коек.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: рак нижней трети пищевода.
Осложнения:
Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь (анамнестически). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
ЭФГДС с биопсией опухоли. Целесообразно УЗИ органов грудной и брюшной полостей (или КТ) для исключения возможных метастазов.
2. Дисфагия характерна для опухолей, ахалазии пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермии. Дифференциальная диагностика проводится с этими заболеваниями, а также с рубцовыми сужениями, доброкачественными опухолями, туберкулезом пищевода, аневризмой аорты, опухолями заднего средостения.
3. Хирургическое лечение (по абсолютным показаниям).
Вопрос 3.
1. Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, ДНII степени. Клинико-эпидемиологический синдром; клинические синдромы: синдром интоксикации; очаговой инфильтрации легочной ткани; дыхательной недостаточности, лабораторно-инструментальный.
2 . Защищенные пенициллины пенициллины – флемоклав, амоксиклав 40 мг/кг сут. УВЧ на грудную клетку № 3-5.
Вопрос 3
1.Роды 2 срочные, первый период родов. Свершившийся разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Геморрагический шок. Рубец на матке послерационно. кесарева сечения. Отягощенный акушерский анамнез.
2.Лапаротомия, объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется интраоперационно: при линейном разрыве возможно его ушивание после иссечения краев раны. При разрыве, переходящем на шейку матки, на ребра матки – экстирпация матки. ОХирургический гемостаз проводится на фоне реанимационных мероприятий, массивной ИТТ, профилактике ДВС-синдрома.
3.Осложнённое течение послеоперационного периода; корпоральное кесарево сечение;
интервал между операцией кесарева сечения и настоящей беременностью менее 2-х лет;
выполнение кесарева сечения при преждевременных родах
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26 |
Вопрос 1., Представлены демографические показатели Краснодарского края:
| Родилось живыми в течение года | |
| Умерло детей в возрасте до 1 года | |
| В том числе: Перинатальные причины | |
| Врожденные пороки развития | |
| Заболевания органов дыхания | |
| Прочие причины |
1. Рассчитать младенческую смертность и структуру причин младенческой смертности в Краснодарском крае. Определить вид показателей.
2. «Рождаемость», методика расчета, уровень показателя в Краснодарском крае и России.
3. Показатели, характеризующие здоровье населения.
Вопрос 2. Больной Р., 48 лет, доставлен в хирургическое отделение через 3 часа после травмы, полученной в автодорожном происшествии. Жалуется на боли в груди справа и животе, затрудненное дыхание.
В анамнезе - ИБС, 3 года назад перенес инфаркт миокарда.
При поступлении в стационар состояние больного тяжелое, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке, поясничной области справа имеются кровоподтеки. Пульс - 120 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения. АД - 85/50 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное из-за болей в груди справа. При пальпации грудной стенки - резкая локальная болезненность на уровне 6 ребра справа по средней подмышечной линии.
Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут. Определяется напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, особенно в верхних отделах. При перкуссии - исчезновение печеночной тупости. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание самостоятельное. При ректальном пальцевом исследовании патологии не выявлено.
- Общий анализ крови: Эр.-3,2 Т/л, Нв.- 96,0 Г/л, Лейкоцитов - 12,8×109/л, э. -1, п.-12, с.-62, л.-19, м.-2,
- Анализ мочи: без патологии.
- Глюкоза крови: 6,2 мммоль/л.
- ЭКГ: Синусовая тахикардия 120 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Диффузные изменения и гипоксия миокарда.
- Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: определяется наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и перелом 6-7 ребер справа. Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней.
1. Каков Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.
2. Какие дополнительные исследования следует использовать для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?
3. Какую тактику лечения больного Вы считаете необходимой (с обоснованием)?
Вопрос 3 В больницу СМП доставлена женщина 55 лет с жалобами на резчайшие боли в правом коленном суставе при попытке наступить на ногу.
Анамнез болезни:пациентка выходила из трамвая и, ступив на землю, ощутила острую боль в правом коленном суставе. В течение двух последних лет, особенно в холодное время года, женщина ощущала болезненность в тазобедренных суставах, кратковременную скованность при попытке встать после продолжительного положения «сидя» и слабость в нижних конечностях. Принимала вольтарен по 5-7 дней с положительным результатом.
Анамнез жизни: в возрасте 20 лет перенесла «тяжелую «ангину» (была произведена тонзиллоэктомия). Менопауза с 45 лет. С этого же времени стала резко набирать вес.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. ИМТ 34,0 кг/м2. Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, особенно на животе. При осмотре стоп выявлено поперечное плоскостопие и halux valgus с обеих сторон. В дистальных и проксимальных межфаланговых суставах II-IV пальцев кистей на тыльно-боковой поверхности имеются узловатые безболезненные выбухания величиной с горошину узелки Гебердена и Бушара. Левый коленный сустав – без патологии. Активные и пассивные движения в правом коленном суставе сопровождаются "хрустом", резко ограничены из-за боли в нем. Цвет и температура кожи над суставом обычные, визуально имеется небольшая припухлость и «сглаженность» справа от коленной чашечки. Пальпация сустава резко болезненна, особенно в области внутренней суставной щели. Флюктуация и симптом выпячивания (баллона) не определяются. Со стороны других органов и систем – без особенностей.
Параклинические показатели:в ОАК–СОЭ – 22 мм/ч. ОАМ – без патологии. Биохимия крови: нарушение липидного спектра. Рентгенография коленных суставов: отмечено уплотнение суставных поверхностей костей, заострение межмыщелковых бугорков, снижение высоты суставной щели более выраженное справа, костные краевые разрастания надколенников, эпифизов большеберцовых, бедренных костей более выраженные справа; обызвествления в местах прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколенникам. Суставные взаимоотношения сохранены. На рентгенограмме стоп в прямой проекции отмечается уплотнение суставных поверхностей межфаланговых и плюснефаланговых суставов, умеренные краевые остеофиты, сужение суставных щелей с обеих сторон.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Больная 49 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 15 дней. Менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 6 месяцев назад. Половая жизнь с 21 одного года в браке. Было 4 беременности: 2 из них закончились нормальными родами, 2 другие артифициальными абортами. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин. АД- 120/80 мм.рт.ст. Кожа и слизистые бледные. Анализ крови: Hb – 122 г/л.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, выделения крови обильные со сгустками, тело матки не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны, своды свободны.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?