Эталон ответа к ситуационной задаче №24

Вопрос 1

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности городской больницы (ГБ) муниципального образования (МО) г. Армавир представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности ГБ МО г.Армавир

№ п/п	Наименование показателей	Алгоритм расчета показателей	Расчет	МО*
1.1.	Укомплектованность ЦРБ врачами (в %)	(Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей	837 х 100 =96,7	89,5
1.2.	Коэффициент совместительства основных работников врачей	Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей	837 = 1,8	1,4

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:

* по МО Краснодарского края

2.2.При оценке эффективности работы врачей-терапевтов участковых рекомендуется использовать следующие критерии деятельности врача-терапевта участкового:

- стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;

- снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению;

- увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;

- полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;

- полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения: против дифтерии - не менее 90% в каждой возрастной группе; против гепатита B - не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет; против краснухи - не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет; выполнение плана профилактических прививок против гриппа;

- стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому: при сердечно-сосудистых заболеваниях; при туберкулезе; при сахарном диабете;

- снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;

- стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:

туберкулез: число вновь выявленных больных; полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих; полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих; отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; отсутствие запущенных случаев туберкулеза;

артериальная гипертония: число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта; снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов;

сахарный диабет: число вновь выявленных больных сахарным диабетом; число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом более 50% от всех стоящих на учете лиц; снижение числа осложнений сахарного диабета;

онкологические заболевания: отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3 - 4-й клинических стадиях;

- полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения;

- обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: Опухоль левой половины ободочной кишки.

Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость.

Сопутствующий: ИБС, Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен н/конечностей.

Ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости.

2. Дифференциальную диагностику следует проводить с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым панкреатитом, почечной коликой, абдоминальным ишемическим синдромом, а также с другими видами кишечной непроходимости (спаечной, странгуляционной).

3. Необходима экстренная операция. Клинические признаки свидетельствуют о наличии обтурационной (полной) кишечной непроходимости.

Вопрос 3.

1. Язвенная болезнь, язва луковицы 12-перстной кишки, свежая язва, неосложненная. Сопутствующий: Хронический поверхностный гастрит, эрозивный бульбит; дуодено-гастральный рефлюкс. Клинико-эпидемиологический синдром; клинические синдромы: а) абдоминальный болевой; б) диспептический; в) астено-невротический; г) лабораторно-инструментальный.

2. Уропепсиноген, рН-метрия желудочного сока; УЗИ печени, желчного пузыря с определением сократительной способности, поджелудочной железы; кал на скрытую кровь; исследование на хеликобактер пилори.Лечение:а) стол №№ 1^а, 1^б, 1^в, 1; б) режим постельный в) антисекреторные препараты (ранитидин, омепразол, лосек) г) антацидные (маалокс, гелюсил-лак, альмагель); д) спазмолитики (но-шпа, папаверин); е) антихелекобактерная терапия (кларитромицин + амоксициллин + омепразол), ж) репаранты (солкосерил, актовегин); з) ферменты (мезим-форте, панзинорм, креон); и) цитопротекторы: энпростил, биогастрон, вентер); к) препараты нормализующие моторную функцию (мотиллиум, церукал,); л) ФТЛ – электрофорез с 2,0% новокаином, 2,0% папаверином, индуктотермия, магнитотерапия.

Вопрос 4

1.Беременность 39 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

2.Тактика родоразрешения - экстренное оперативное родоразрешение.

3. Дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; кровотечения не связанные с патологией плодного яйца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.

Наименование должности	Число должностей в целом по учреждению	В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации	Число физ.лиц основных работников на занятых должностях
штатных	занятых	штатных	занятых	в целом по учреждению	в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации
Врачи акушеры – гинекологи	51,75	51,25	23,75	23,25

1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: укомплектованность ЛПУ врачами акушер - гинекологами в целом по учреждениям и в поликлиниках (в %); коэффициент совместительства врачей акушер – гинекологов в целом по учреждениям и в поликлиниках.

2. Виды и условия оказания медицинской помощи.

3. Показатель рекомендуемой нагрузки (среднего числа коек на 1 должность) врача терапевта.

Вопрос 2.Больная В., 55 лет, направлена в хирургический стационар из поликлиники с диагнозом: “Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы”. Предъявляет жалобы на затруднение глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, слабость. Около 5 лет назад у больной была диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Затруднение при глотании отмечает в течение последних 3-х месяцев, похудела за этот период на 6 кг.

В анамнезе - операции по поводу миомы матки и узлового зоба (8 и 10 лет назад). Лечилась у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,8°С. Пульс - 82 уд. в мин. АД-130/90 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При пальцевом ректальном исследовании - патологии не выявлено, на перчатке - следы кала обычной окраски.

- Общий анализ крови: Эр.-3,5 Т/л, Нв.-110 Г/л, Лейкоцитов - 8,2×10⁹/л, э.-1, п.-10, с.-62, л.-21, м.-6,

- Анализ мочи: уд. вес -1016, белок 0,07 г/л, лейкоциты 4-6-7 в п/зр.

- Общий белок крови: 60,0 г/л

- Билирубин: 20,0 мкмоль/л

- Глюкоза крови: 6,7 ммоль/л.

- ЭКГ: Синусовая тахикардия 85 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.

- Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта: в брюшном отделе пищевода имеется локальное ассиметрическое сужение. Контуры сужения зазубренные, нечеткие, стенка пищевода в области сужения утолщена, ригидна, перистальтика отсутствует. Над сужением - ассиметричное супрастенотическое расширение пищевода. Пораженный участок не смещается при глотании и перемене положения тела. В легких патологических теней не выявлено, сердце без особенностей.

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза?
2. Назовите заболевания, сопровождающиеся синдромом дисфагии, и проведите дифференциальную диагностику с ними.
3. Какую тактику лечения больной Вы выбираете в приведенном наблюдении?

Вопрос 3. Саша, 10 месяцев, поступил в отделение младшего возраста с жалобами матери на повышение температуры до 39,0⁰С, влажный кашель, слизистые выделения из носа, снижение аппетита. Со слов мамы ребенок заболел после контакта с больным ОРВИ, когда спустя 3 дня у него поднялась температура до 38,0⁰ С, появилась заложенность носа. Лечился амбулаторно (анаферон детский, парацетамол, називин). Несмотря на проводимое лечение, температура в пределах 38,0⁰ - 38,5⁰ С держится в течение 6 дней, наросла интоксикация, присоединился кашель.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза, 1 срочных родов. Родился с массой 3600г., длиной 51 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Находится на естественном вскармливании. Ранее ничем не болел.

При поступлении состояние тяжелое, тяжесть обусловлена интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью, температура 38,7⁰ С. Выражена одышка с участием крыльев носа и вспомогательной мускулатуры грудной клетки, цианоз носогубного треугольника. Ребенка беспокоит частый влажный кашель. Зев умеренно гиперемирован. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими перкуторно отмечается притупление звука справа в подлопаточной области. Аускультативно жесткое дыхание, справа в месте притупления перкуторного звука ослабленное везикулярное дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД в покое 40 в минуту, ЧСС - 124 в минуту. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации. Печень + 1,5 см из -под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, диурез без особенностей.

Дополнительные методы исследований: общий анализ крови Эр-4,0 Т/л, Нв- 120 г/л, ЦП-0,85, Л-15,0 Г/л, э-2%, п-6%, с-64%, лимф-24%, мон-4%, СОЭ-26 мм/ч.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – усиление легочного рисунка; корни несколько расширены, справа в нижних отделах легкого очаги инфильтрации.

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Вопрос 4. Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 3 часов. Околоплодные воды отошли 1 час назад, светлые, около 200 мл.

Из анамнеза: Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты, кровотечения в сроке 32 недели беременности, ребенок жив.

Объективный статус – общее состояние удовлетворительное. Беременная правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 167 см., вес 75 кг. Прибавка веса за беременность составила 12 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. А/Д 115/65 мм.рт.ст. на обоих руках, пульс – 88 ударов в 1 мин. Отеков нет.

Схватки через 3 минуты по 30-35сек. Область послеоперационного рубца при пальпации безболезненная. ОЖ – 92 см., ВДМ – 36 см. Размеры таза 25-28-31-21см. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 удара в мин.

Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в минуту. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?