Эталон ответа к ситуационной задаче №22
Вопрос 4
1. Расчет и оценка статистических показателей деятельностицентральнойгородской больницы (ЦГБ) муниципального образования (МО) города Горячий Ключ представлены в таблице.
Таблица
Статистические показатели деятельности ЦГБ МО города Горячий Ключ
| № п/п | Наименование показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет | МО* |
| 1.1. | Укомплектованность ЦГБ врачами (в %) | (Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей | 213,25 х 100 =100 213,25 | 89,5 |
| 1.2. | Коэффициент совместительства основных работников врачей | Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей | 213,25 = 1,6 | 1,4 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
Стационар на дому.
В условиях реструктуризации лечебно-профилактической помощи получает свое дальнейшее развитие такая организационная форма оказания медицинской помощи, как стационары на дому при амбулаторно поликлинических учреждениях. Стационар на дому, как правило, является структурным подразделением отделения неотложной помощи поликлиники. Стационары на дому могут создаваться на базе МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров, женских консультаций и даже больниц.
Организация стационара на дому обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в лечении в стационаре, если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, моральные) позволяют организовать необходимый уход за ним на дому.
Направляют больных на данное лечение участковые терапевты, врачи-специалисты и врачи неотложной помощи, а также врачи общей практики и семейные врачи.
На практике существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому:
- Централизованный, когда для работы в стационаре на дому специально выделяют врача терапевта и 1-2 медсестер. При такой форме в стационаре на дому обслуживается в день 12-14 больных;
- Децентрализованный, наиболее целесообразный метод организации работы стационара осуществляется на дому врачом общей практики или участковым терапевтом и медсестрой.
В большинстве случаев в стационарах на дому наблюдаются лица старшего возраста с хронической патологией. Вместе с тем имеется опыт организации стационара на дому для лиц трудоспособного возраста. Практика организации стационаров на дому оправдала себя также в педиатрии, акушерстве и гинекологии.
Говоря о перспективах развития стационаров на дому, можно предвидеть их трансформацию с передачей функций врачу общей практики.
В другом варианте стационары на дому могут перерасти в центры амбулаторной помощи, которые будут оказывать не только специализированную, но и социальную помощь.
Основные отделения родильного дома.
Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом.
Различают самостоятельные родильные дома и объединенные (имеют в своем составе женскую консультацию). А также специализированные (обслуживающие женщин с отдельными видами экстрагенитальной патологии).
Стационар родильного дома, родильного отделения больницы имеет следующие основные отделения:
- Приемно-смотровой блок (для каждого отделения);
- Физиологическое акушерское отделение (первое);
- Обсервационное акушерское отделение (второе0;
- Отделение (палаты) патологии беременности;
- Палаты для новорожденных в составе каждого акушерского отделения и отделения патологии беременности;
- Палаты для новорожденных в составе каждого акушерского отделения и отделения патологии беременности;
- Гинекологическое отделение;
- Лабораторно-диагностическое отделение.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот тонкой кишки.
Осложнения: -
Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальную диагностику ОКН следует проводить с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, алиментарной интоксикацией.
2. В первую очередь необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Рентгенологическими признаками тонкокишечной непроходимости являются “Чаши Клойбера” и арки в мезогастральной области, поперечная “исчерченность” расширенной петли кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Важную диагностическую информацию может дать и УЗИ брюшной полости.
3. Необходима экстренная операция. Обоснованием ее является наличие четких признаков странгуляционной кишечной непроходимости.
Вопрос 3.
1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением функции почек ПН IIa cтепени.
а) анамнез (стрептококковая инфекция);
б) астено-невротический синдром;
в) отечный;
г) гипертензионный;
д) мочевой синдром;
е) гематурический;
ж) урологический болевой.
2.а) ЭКГ; б) моча по Нечипоренко;
в) суточная экскреция белка;
г) электролиты сыворотки крови;
д) коагулограмма;
е) консультация ЛОР врача;
ж) УЗИ почек.
I этап – стационар:
а) режим постельный;
б) стол № 7;
в) антибиотики пенициллинового ряда в половине суточной дозы (пенициллин 50 тыс. ед/кг) 2 курса по 10 дней с интервалом в 10 дней, ампициллин;
г) эуфиллин per os 5 мг/кг,
д) гепарин п/к через 4 часа (200 ед/кг);
е) курантил 2-3 мг/кг/сутки реr os;
ж) тавегил; з) гипотензивные средства (нифедипин 0,25-0,5 мг/кг/сутки, клофелин 0,002 мг/кг/сутки, каптоприл 0,1-0,.2мг/кг/сутки);
з) витамины А, В1, В2, В6, С, Р, Е; и) ФТЛ (электрофорез на L1 – L4 c 1,0 никотиновой кислотой).
Вопрос 4
1. Роды первые срочные, первый период. Продольное положение плода, головное предлежание. Раннее излитие околоплодных под. Простой плоский таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Роды вести выжидательно, консервативно, поскольку при 1 степени сужения таза и средних размерах плода прогноз для самопроизвольных родов, в большинстве случаев, благоприятный. Следить за признаками клинического несоответствия, проводить профилактику гипоксии плода и коррекцию родовой деятельности. Провести профилактику кровотечения
3. Формирование низкого поперечного стояния головки плода, развитие клинически узкого таза, разрыв матки, разрыв лонного сочленения, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, высокий риск травматизма матери и плода.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23 |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений муниципального образования (МО) г. Горячий Ключ.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||||||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |||||
| Врачи -всего | 649,75 | 602,50 | 346,50 | 310,25 | ||||||
| терапевты- всего | 33,00 | 33,00 | 26,50 | 26,50 | ||||||
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: комплектованность ЛПУ врачами (в %) и коэффициент совместительства врачей, укомплектованность ЛПУ терапевтами (в %) и коэффициент совместительства терапевтов.
2. Организация оказания амбулаторной первичной медико-санитарной помощи больным заболеваниями терапевтического профиля.
3. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Вопрос 2.Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.
20* Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).
21* Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.
- УЗИ брюшной полости:желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.
- Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).
Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.
1.Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) на основании представленных данных? Дифференциальная диагностика?
2.Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.
3.Какую тактику лечения Вы считаете целесообразной в данном наблюдении? Обоснуйте её.
Вопрос 3. Николай С., 11 лет, обратился в аллергологический кабинет с жалобой на приступ удушья, возникший во время прогулки в лесу.
Из анамнеза: мать ребенка страдает бронхиальной астмой, у отца летне-осенний поллиноз. Мальчик родился в срок, от 1–й беременности, протекавшей нормально. Вес при рождении 4000 г., длина 52 см. На грудном вскармливании до 2 месяцев. До 2-х лет не болел, рос и развивался нормально. С 2-х лет родители обратили внимание на появление у ребенка в мае-июне упорного насморка, приступообразного чихания, зуда глаз и слезотечения. Длительность обострений постепенно увеличилась, достигла 3,5-4 месяцев (май-август). Не лечился. К врачу не обращался. Во время загородной прогулки у мальчика на фоне резкого обострения риноконъюнктивита появился упорный сухой кашель и вскоре развился приступ удушья.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Обращает на себя внимание увеличение переднезаднего размера грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, затруднение выдоха (экспираторная одышка 33 в минуту), бледность кожных покровов. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи, грудной клетки, брюшной стенки. Носовое дыхание затруднено. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована, отечна. Зев чистый, розовый; небные миндалины 1 степени, рыхлые. Периферические лимфатические узлы пальпируются в трех группах: подчелюстные 0,8 × 0,4 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. Отмечены дистанционные хрипы. Аускультативно: дыхание умеренно ослаблено, прослушивается обилие рассеянных сухих свистящих хрипов. РЕF - 180 л/мин (250 л/мин). Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 112 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.
Лабораторные данные: ОАК - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э-10%, п-2,0%, с-56%, лимф-25,0%, мон-7,0%, СОЭ-7 мм/ч. Содержание IgE в сыворотке крови повышено. Рентгенография: симметричное повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Вопрос 4. Роженица М., 27 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 7 часов. Околоплодные воды излились на приемном покое.
Из анамнеза выяснено, что в детстве росла и развивалась нормально. Менструации с 12 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Имела три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Последний аборт осложнился кровотечением, по поводу чего проводилось повторное выскабливание матки, лечилась стационарно и амбулаторно. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию. Патологических отклонений в течение беременности не было.
Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, температура тела – 36,50. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. А/Д 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, пульс 82 в мин. Периферических отеков нет.
Через 2 часа после поступления родился живой, доношенный мальчик массой 4300г с оценкой по шкале Апгар 8 – 9 баллов.
На протяжении 30 минут после рождения плода состояние женщины оставалось удовлетворительным, гемодинамические показатели в пределах нормы, кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно ее – на уровне пупка. Зажим, наложенный на пуповину после рождения плода, находится на прежнем уровне. При глубоком дыхании пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, после прекращения потуживания вновь втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом – пуповина втягивается во влагалище.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?