Эталон ответа к ситуационной задаче №17
Вопрос 1
| Болезни системы кровообращения Вид показателя: экстенсивный | 58,6% |
| Новообразования Вид показателя: экстенсивный | 15,7% |
| Травмы, отравления, др.внешние воздействия Вид показателя: экстенсивный | 8,3% |
| Прочие причины Вид показателя: экстенсивный | 17,4% |
Средняя продолжительность предстоящей жизни: определение, уровень показателя в Краснодарском крае и России в целом.
Средняя продолжительность предстоящей жизни - гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся при условии, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, как в данном году.
В России средняя продолжительность предстоящей жизни 70,3 года, мужчины – 65,5 лет, женщины – 75,3 года. В Краснодарском крае средняя продолжительность предстоящей жизни 70,66 лет, мужчины – 65,8 лет, женщины – 76,5 года.
Современные тенденции смертности населения в экономически развитых и развивающихся странах.
Возрастные коэффициенты смертности имеют общую закономерность, характерную не только для России, но и для большинства стран мира. Наиболее высок риск смерти детей в первые часы, дни, недели его жизни. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность его смерти. Наиболее низкие показатели смертности в период 5-20лет. После 20 лет отмечается постепенный рост показателя, который достигает своего максимума после 60 лет.
Рост смертности в последние десятилетия характерен для большинства развитых стран мира, что связано, в основном, с постарением населения. В России рост смертности связан, прежде всего, с социальными факторами.
В структура причин смерти в экономически развитых странах и России первые места занимают:
1. болезни системы кровообращения
2. новообразования
3. несчастные случаи, отравления и травмы
4. прочие причины
В экономически развивающихся странах структура причин смерти населения выглядит иным образом: первое место делят несчастные случаи, отравления, травмы и инфекционные заболевания; второе место – новообразования и болезни системы кровообращения.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: острый деструктивный холецистит.
Осложнения: местный перитонит.
Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Пневмосклероз. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелая форма, некомпенсированный.
2. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского, увеличение печени. Специальные исследования: ФГДС с осмотром БДС, УЗИ гепатобилиарной зоны и почек, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, эндокринолога, анстезиолога.
3. Необходимо проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, совмещенной с коррекцией гликемии, артериальной гипертензии, сердечной патологии в течение 1-2 суток. При отсутствии заметного улучшения и с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре (по данным повторного УЗИ) – оперативное лечение (срочная холецистэктомия). Целесообразен эндоскопический вариант операции.
Вопрос 3.
1. Клинические синдромы:
- сидеропенический синдром (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный язык, “заеды”, сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);
- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость,головокружение,
одышка, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3-я беременность, плохое питание).
- гематологический синдром.
2. Предварительный диагноз: Хроническая гипохромная (вероятно, железодефицитная) анемия тяжелой степени.
Диагноз сформулирован на основании выделенных клинических синдромов:
- сидеропенический синдром (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный язык, “заеды”, сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);
- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, слабость, головокружение, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3-я беременность, плохое питание).
- гематологический синдром.
3. Стратегия ведения больной включает:
- подтверждения диагноза и уточнение генеза анемии: определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, а при возможности – содержание ферритина сыворотки, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.
- лечение данного заболевания – пероральный прием препаратов, содержащих формы железа –тотема или ферлатум хол, которые назначаются длительно в полной дозе до нормализации уровня гемоглобина (120-140 г/л), затем в половинной дозе такой же период (до 3-4 месяцев). В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение препаратов железа (например, феррум-лек по схеме 1/2 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-ий день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания.
Вопрос 4
1. Подозрение на двусторонний рак яичников. Асцит.
2. Дообследование перед операцией в онкодиспансере (УЗИ с доплерометрией для выявления патологического кровотока, ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, мазки на степень чистоты, МРТ, опухолевые маркеры - СА 125, АФП, СА-19-9, ФГДС, маммография, рентген легких, ректоабдоминальное исследование, ректороманоскопия), лечебно-диагностическая лапаротомия с определением стадии процесса.
3. При I-II стадии тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, далее - полихимиотерапия. При IIIА стадии - та же операция после неадъювантной полихимиотерапии, та же химиотерапия после операции. При IIIВ-IV стадии - циторедуктивная операция и полихимиотерапия.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18 |
Вопрос 1.Демографическая ситуация в Тбилисском районе представлена следующими данными:
| В течение года умерло всего В том числе от: | |
| Болезней системы кровообращения | |
| Новообразований | |
| Травм, отравлений, других внешних воздействий | |
| Прочих причин |
1. Рассчитать и проанализировать структуру причин смертности населения по основным классам заболеваний в Тбилисском районе. Определите вид показателей.
2. Перинатальная смертность: определение, методика расчета, уровень показателя в Краснодарском крае и России в целом.
3. Использование демографических данных для характеристики здоровья населения.
Вопрос 2.В хирургический стационар с направлением из поликлиники поступила больная Д., 60 лет, с диагнозом “Острый аппендицит?”. Предъявляет жалобы на боли в правой половине живота, больше в подвздошной области, тошноту, слабость. Больной себя считает около месяца. Последние 3 дня боли в животе усилились, носят схваткообразный характер. Была однократная рвота. Год назад больная доставлялась в больницу с болями в животе, после сифонной клизмы и инъекции спазмолитиков боли прошли, и она была отпущена домой. Последние полгода отмечает потерю аппетита, похудание (на 10-12 кг), слабость. Периодически при дефекации замечает отхождение слизи с примесью крови.
В анамнезе - операции по поводу миомы матки (8 лет назад) и острого холецистита (3 года назад). Лечилась в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни, ИБС.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется умеренно выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей. Температура тела 37,0°С. Пульс 92 в минуту. АД–150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких – ослабленное дыхание. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, симметричен, при пальпации отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области. Здесь же нечетко пальпируется болезненное, плотное, ограничено подвижное образование. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена. Стула не было 3 дня, газы отходят. Дизурических расстройств нет.
При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено. На перчатке – следы кала с примесью слизи и темной крови.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны единичные горизонтальные уровни (чаши Клойбера), умеренная пневматизация кишечника.
- Анализ крови: Эр.–3,2 Т/л, Нв–96 г/л, лейкоциты–14,1×109/л, э.-2, п/я–12, с/я–64, лимф.-20, мон.-2, СОЭ–52 мм/ч.
14* Анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – 0,15 Г/л, лейкоциты – 8-10 в п/зр; бактерии ++.
15* Ирригография: в слепой кишке определяется дефект наполнения с неровными контурами, значительно деформирующий и суживающий просвет кишки.
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснование его.
2. С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику? Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза?
3. Ваша лечебная тактика? Обоснуйте её.
Вопрос 3.Больной П., 16 лет, поступил в стационар с жалобами на резкую слабость, недомогание, повышение температуры, боль в мышцах, повышение температура тела до 38-40°С.
Анамнез болезни:болен 5-ый день, когда появились перечисленными жалобы. Дома лечился антибиотиками, антипиретиками – без эффекта.
Объективный статус:состояние тяжелое, температура тела 39,30С, кожа бледная, на коже конечностей петехиально-пятнистые высыпания, кровоточивость десен при чистке зубов. Лимфоузлы небольших размеров (до размера фасоли), безболезненные, пальпируется край селезенки, гепатомегалия. Границы сердечной тупости не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивается. Произведен общий анализ крови: Эр - 2,3 Т/л, Нв - 80 г/л, Л - 57 Г/л, П - 3%, С - 7%, лимфоцитов - 15%, бластов - 75%, тромбоцитов - 10Г/л, СОЭ - 63 мм/час. С учетом изменений в ОАК переведен в гематологическое отделение, где на протяжении 6 недель проводилось специальное лечение, а также использовались гемостатики, антибиотики, гемотрансфузии. Состояние улучшилось: нормализовалась температура, исчезла боль в мышцах, не пальпировались лимфоузлы и селезенка.
Параклинические показатели через 6 недель:ОАК: Эр. - 3,0 х 1012/л, Нв - 102 г/л, ЦП - 1,02, тромбоциты - 100 х 109/л, Л - 17,0 х 109/л, п - 13%, с - 40%, л - 44%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час. Проведена стернальная пункция (ранее не проводилась из-за кровоточивости): клеток нейтрофильного ряда - 48% (норма- 43,2% -71% ), эритроидные элементы - 20,2%, (при норме - 15-28%), бластов- 5%. Заключение: костный мозг богат клеточными элементами, бластов 5%.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. В дежурный стационар бригадой «Скорой помощи» доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание.
Заболела остро. Перечисленные жалобы появились во время очередной менструации.
Женщина в браке не состоит. В анамнезе хронический метроэндометрит, сальпингоофорит. Лечения не получала.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 39°С, АД 110\70 мм.рт.ст, пульс 110 уд\мин, гемоглобин 110 г\л, лейкоцитоз 15,0х103/мм3, СОЭ 35 мм\ч.
Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах.
При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шейка матки чистая, цервикальный канал закрыт, выделения гнойные с примесью крови.
1. Диагноз.
2. Тактика лечения?