Изменение роли психотерапевта
Конечная цель лечения — научить пациентов действовать независимо и помочь им приобрести когнитивные и поведенческие навыки, позволяющим им быть психотерапевтами для самих себя. Чтобы достичь этой цели психотерапевт постепенно становится менее директивным в предписании домашних заданий и побуждает пациента самого составлять себе задания. Например, когда пациент сообщает об успешном выполнении предыдущего задания врач может спросить: «Что могли бы Вы сделать на следующей неделе, чтобы развить успех?» Постепенно пациенты приобретают способность самостоятельно придумывать себе домашние задания, развивающие навыки самопомощи. (219:)
Глава 12. Курс терапии
Давайте кратко вспомним, с чем мы уже познакомились. Психотерапевт определяет проблемную ситуацию (А), эмоциональный дистресс (С), иррациональные верования пациента (иВ) и пытается критически обсудить и изменить эти иррациональные представления. Обычно пациенты имеют больше, чем одно А или С, над которыми было бы важно поработать. Если вы видели демонстрации Эллиса, то, возможно, вы упрощенно представляете курс рациональной терапии, поскольку в этих демонстрациях Эллис преднамеренно работал только над одной или двумя проблемами. В ходе лечения также полезно сосредотачиваться на одной проблеме и не пытаться решать одновременно несколько проблем, хотя у пациентов их обычно бывает немало. Начинающий психотерапевт допустит ошибку, если сделает попытку объединить все проблемы пациента в одну общую. Вместо этого, мы советуем работать над каждой проблемой раздельно, но предварительно составить план терапии, чтобы не забыть про какую-то проблему и не завязнуть в жалобах пациента.
План терапии часто составляется в клиниках психического здоровья и в психиатрических больницах; возможно, план терапии будут требовать многие медицинские службы, где пациенты оплачивают только третью часть стоимости лечения (например программа «APA-CHAMPUS»). План терапии позволяет также осуществить систему профессиональной проверки. Лучше всего план терапии составлять исходя из конкретных проблем пациента, как в примере, приведенном чуть ниже. Заметьте, что не все психотерапевты составляют план терапии и не для каждого пациента это необходимо делать. Мы предлагаем вам план терапии как модель, помогающую лучше понять процесс терапии, и как практическое пособие по ведению лечебной документации.
Составляя план терапии, сначала составьте список всех эмоциональных реакций пациента и различных нарушений поведения. Это эмоциональные и поведенческие аспекты С. Попытайтесь обнаружить связь между этими отдельными компонентами С, а также между С и сопутствующими мыслями. (220:)
Пример плана терапии
Проблема 1.Отношения с начальником. Эмоции: гнев, тревога. Верования: он не должен меня критиковать, будет ужасно, если я ему не понравлюсь. Поведение: раздражённый разговор с начальником, неэффективная работа из-за продолжительной катастрофизации, недостаток самоутверждающего поведения.
Проблема 2.Отношения с родителями. Эмоции: чувство вины. Верования: я плохой сын, я должен чаще навещать мать. Поведение: ежедневные нежеланные звонки матери, нежеланный ужин у неё по субботам.
Проблема 3.Ожирение. Эмоции: раздражительность (когда голоден), депрессия (после еды). Верования: я должен иметь то, что хочу, это безнадёжно, я никогда не похудею, я никчемен. Поведение: переедание.
После составления такой схемы все проблемы совместно с пациентом расставляются по степени важности. Для каждой выявленной проблемы составляется программа действий на когнитивном и поведенческом уровнях. Кроме того, мы рекомендуем совместно с пациентом составить план на три ближайших сеанса, демонстрируя как удачно вы можете использовать время сеансов. Однако, важно проявлять гибкость в реализации составленного плана, чтобы оставаться чувствительным к эмоциональному состоянию пациента, а с другой стороны — предотвратить уход от проблемы. Если ваш пациент на каждый сеанс приходит с новой проблемой, вы можете упустить из вида сформулированные ранее задачи лечения. Поэтому план терапии помогает психотерапевту не отвлекаться на несущественные вопросы.
Следующий план терапии составлен после четырех сеансов на три ближайших занятия. Это полезная общая модель для начинающих психотерапевтов.
Сеанс 5
Проблема 1
1. Проверка выполнения домашнего задания за прошедшую неделю.
2. Если пациент выполнил задание — похвалить его; если нет — выяснить затруднения и устранить их.
3. Продолжение обсуждения иррациональных требований, порождающих гнев по отношению к начальнику.
4. Обсуждение драматизации ситуации пациентом о необходимости (221:) получения одобрения начальника.
5. Демонстрация и проигрывание самоутверждающего поведения на работе.
6. Домашнее задание: (а) начать чтение книги «Ваше полное право» (Alberti and Emmons, 1974), (b) применять при встречах с начальником отработанное на сеансах поведение, (с) следить за эффективностью работы; если эффективность работы снижается, провести письменный анализ АВСД по поводу катастрофизации.
Проблема 2
1. Если позволит время, начать исследование социальной фобии.
Сеанс 6
Проблема 1
1. Проверка домашнего задания; похвалить пациента или устранить затруднения.
2. Обзорная беседа об иВ, ведущих к гневу и тревоге на работе.
3. Проигрывание самоутверждающего поведения в различных ситуациях на работе для усиления эффекта генерализации.
4. Домашнее задание: (а) продолжить чтение книги «Ваше полное право» и начать чтение книги «Преодоление фрустрации и гнева» (Hauck, 1974), (b) продолжить письменный анализ по поводу гнева/тревоги при снижении эффективности работы.
Проблема 2
1. Обсудить драматизацию в связи с возможностью оказаться отверженным.
2. Домашнее задание: провести письменный анализ АВСД по поводу страха быть отвергнутым.
3. Сделать краткое резюме узловых моментов лечения за прошедшие сеансы и продумать домашние задания на следующую неделю.
Сеанс 7
Проблема 1
1. Проверка домашнего задания; похвалить или устранить затруднения.
2. Краткий обзор дискуссии о мыслях, провоцирующих гнев.
3. Домашнее задание: продолжить наблюдение за эффективностью работы на службе, при необходимости выполнить письменные (222:) задания, пытаться применять приемы самоутверждающего поведения.
Проблема 2
1. Проверить письменную дискуссию о страхе быть отвергнутым. Похвалить или устранить затруднения.
2. Использовать прием рационально-эмотивного воображения для вскрытия корней тревоги и провести дискуссию во время сеанса.
3. Начать тренинг социальных навыков: ролевая игра — назначение женщинам свиданий.
4. Домашнее задание на риск: на следующей неделе получить три раза отказ; если это будет угнетать — провести письменный анализ.
Проблема 3
1. Критический анализ верований о самооценке, ведущих к чувству вины.
2. Если пациент правильно понимает дискуссию, проверить точность восприятия А.
3. Сделать резюме основных моментов сеанса и повторить домашние задания на следующую неделю.
Прочитав этот план, возможно, вы найдете его слишком объемным; как может врач выполнить так много работы за один сеанс и могут ли пациенты продвигаться вперед так быстро? Не волнуйтесь; этот примерный план, видимо, слегка преувеличен в объеме, он использован с целью выделения трех основных положений:
1. Над каждой проблемой, которую поднимает пациент, важно работать последовательно. Обратите внимание, как психотерапевт продолжает методично работать над первой проблемой в последующих сеансах. Хотя по ходу лечения время, уделяемое работе над первой проблемой, с каждым сеансом сокращается, работа непременно доводится до конца. Внимание психотерапевта к первой проблеме постепенно уменьшается, по мере успехов пациента врач переходит по существу на предписание домашних заданий и проверку их.
2. Работа над новыми проблемами начинается в тот момент, когда достигнут прогресс в терапии более сложных проблем.
3. В ходе лечения используются разнообразные приемы. Некоторые из них будут изложены ниже.
Хотя в реальном лечебном сеансе можно проработать все пункты плана, однако количество вопросов по одной проблеме, количество проблем на сеансе, количество сеансов, необходимых для достижения цели, будут значительно отличаться у разных пациентов и у одного и того же (223:) пациента на разных стадиях лечения.
Обратите внимание, что каждый сеанс начинается с проверки домашней работы (обычно это письменная дискуссия пациента) и обзора предыдущей дискуссии на сеансе; в обоих случаях психотерапевт выясняет, хорошо ли пациент усвоил материал дискуссии. Если пациент что-то не понял или не справился с домашним заданием, ему оказывается соответствующая помощь (см. с. 232).
Часто начинающие психотерапевты проявляют нетерпение или сердятся на тех пациентов, кто совершает ошибки. Понаблюдайте за собой, нет ли у вас таких реакций. Если вы проявляете нетерпение, поищите у себя собственные иррациональные верования, в частности, мнение о том, что пациент должен чувствовать себя лучше или, по крайней мере, должен лучше справляться с заданиями. Проверьте, не даете ли вы себе оценку в зависимости от успешности лечения пациентов. В беседах с пациентами нередко поднимаются сложные философские вопросы, в которых пациенты не очень хорошо ориентируются. Поэтому дайте разрешение себе и пациентам считать себя новичками в этой области.
Если пациент успешно выполнил домашнее задание и почувствовал снижение эмоционального напряжения во время дискуссии с врачом, подумайте о двух возможных ситуациях на данном этапе лечения:
1.У пациента сохраняются прежние эмоциональные реакции и он может использовать их как ключ для применения навыков РЭПТ. Дискуссия в данной ситуации помогает справиться с проблемой.
2. У пациента сформировались новые эмоциональные реакции. Если пациенту действительно удалось заменить старые иВ на более рациональные верования, то в ответ на А у пациента автоматически будут появляться более адекватные эмоциональные реакции. Если хорошо отработать рациональные верования, то они становятся такими же автоматическими, какими раньше были иВ.
Продолжение терапии
После того, как удалось разрешить проблему пациента, довольно часто врача просят продлить лечение. Как вы поступите в такой ситуации? Полезно прислушаться к мнению пациента'. Очень часто изменение поведения пациентов, достигнутое в результате лечения, позволяет пациентам расширить социальную активность и они попадают в новые ситуации, в которых чувствуют себя неуверенно. Например, страдавший ожирением мужчина, после снижения веса может столкнуться с проблемой (224:) контактов с противоположным полом или обнаружить, что окружающие теперь ожидают от него более интенсивной работы. Бывшая стеснительная домохозяйка может столкнуться с новыми проблемами при устройстве на работу. Другими словами, даже при отсутствии психопатологических нарушений продолжение психотерапии может принести пациенту пользу.
В других случаях пациенты поднимают на сеансах новые проблемы, после того, как испытали облегчение в связи с основными проблемами. Эта ситуация напоминает известный эффект фигуры и фона; когда основная проблема (фигура) разрешается, она исчезает и ее сменяют более мелкие проблемы (фон). Это не является примером замещения симптома, когда излечение от одного симптома ведет к появлению или усилению других. Просто теперь у пациента появляется возможность сосредоточиться на менее острых проблемах. Пациенты с низким социально-экономическим уровнем, ведущие жизнь постоянного «преодоления кризисов», на каждый сеанс могут приходить с новой «фигурой».
Когда пациенты действительно часто приходят на сеанс с новыми проблемами, они могут на каком-то этапе терапии стать недовольными и угрюмыми из-за своего предчувствия мрачного будущего со множеством проблем, которые можно разрешить только с помощью профессионала. В таких случаях полезно напомнить пациентам об их прежних проблемах, ставших теперь фоном; подчеркните это пациентам и щедро похвалите за уже достигнутые успехи. Может также быть полезной следующая аналогия: «Если вы придете к хирургу с четырнадцатью занозами в руке, даже если пять из них удалить, рука будет болеть, потому что девять заноз еще остались. Нужно потерпеть и продолжить работу». Однако помните, что доверие пациента к вашей работе по удалению «психологических заноз» может быть неустойчивым, если вы не подчеркнете, что пять заноз уже удалили. Другая аналогия, объясняющая описанный выше эффект фигуры и фона, также будет уместна. Если у вас несильно порезан палец, болит нога, беспокоит тупая головная боль и вы получаете удар в нос, то, вероятно, вы перестанете замечать первые три симптома до тех пор, пока не исчезнет боль в носу.
Мы рекомендуем сделать обычной процедурой периодическую общую оценку успехов терапии, Пациенты приходят на лечение из-за боли и как только боль исчезает, они не думают больше об этом и забывают о том, каким образом было достигнуто облегчение. Мы все забываем о камешке, попавшем вчера нам в ботинок. Если помочь пациентам не забывать о достигнутом облегчении состояния и о применявшихся с этой целью лечебных приемах, то более вероятно, что они захотят применять те же лечебные приемы и в будущем. Если вы считаете, что у пациента есть прогресс, но он его не замечает, обязательно отметьте имеющиеся успехи в лечении и напомните, какими методами они были достигнуты. (225:)
Мы также советуем периодически спрашивать пациентов об их оценке успешности лечения. Пациенты могут дать вам много полезной информации, они обычно хорошо помнят, что помогло им принять позицию врача. Кроме того, замечания пациентов могут помочь вам еще более эффективно проводить сеансы. Задайте следующие вопросы: «Удалось ли мне помочь Вам?», «Как мог бы я помочь Вам больше?», «Не снизило ли какое-то мое действие эффективность сеанса?» Некоторые психотерапевты (Beck et al., 1978) задают такие вопросы в конце каждого сеанса не только с тем, чтобы иметь обратную связь с пациентом, но и для выявления малозаметных иВ и коррекции ошибочного восприятия.
Периодический обзор успехов пациентов служит также хорошей подготовкой к окончанию лечения. Пациенты часто испытывают состояние дискомфорта при приближении окончания лечения; например, они могут чувствовать, что не могут действовать независимо и ищут предлог для продолжения терапии. Поэтому, когда вы оцениваете результаты проделанной работы, можно спросить: «Приближаемся ли мы к достижению целей лечения? Как долго Вы хотите продолжать лечебную работу? Когда мы запланируем подведение итогов проделанной работы в следующий раз?»
Окончание терапии
Хорошее лечение по существу непрерывно подготавливает окончание курса. В частности РЭПТ, следуя обучающей модели, пытается научить пациентов навыкам рационального самоанализа. Мы надеемся, что эти навыки пациенты смогут применять в различных ситуациях. По мере прогресса пациента психотерапевт может меньше дискутировать на сеансах и больше оставлять это ему для самостоятельной работы. Мы советуем вам оставаться такими же активными, как и в начале лечения, но несколько изменить направленность своих действий. На ранних этапах лечения вы будете больше говорить об иВ и объяснять, почему они иррациональны. Ближе к концу курса лечения вы будете чаще останавливаться на том, насколько успешно пациенты самостоятельно обсуждают и исправляют свои иВ. Итак, к концу лечения большинство пациентов имеют достаточные представления о теории эмоциональных расстройств и приобретают навыки преодоления их, так что вы можете лишь давать рекомендации по применению этих навыков в различных ситуациях.
Когда пациенты сообщают о готовности закончить лечение и вы считаете, что поставленные в начале лечения цели достигнуты, полезно (226:) выяснить, не появились ли у пациентов новые цели и вопросы, которые они хотели бы обсудить. Особенно полезно сделать такое предложение пациентам, стесняющимся заговорить о, по их мнению, незначительных или отдаленных от основной проблемы затруднений. Иногда вы будете встречать пациентов, которые, по вашему мнению, хотят несколько преждевременно закончить лечение; несмотря на решение основной проблемы, у пациентов могут сохраняться и другие достаточно важные проблемы, а вы считаете, что можете им помочь. Однако, если пациенты не хотят работать над этими проблемами, вы совершите этическую ошибку, если будете настаивать на продолжении лечения.
Возможно, вы склонны к максимализму. Нет ли у вас жесткого требования, каким должен стать пациент к концу лечения? Пациенты не всегда могут достигнуть планируемого вами результата лечения и нет смысла докучать им и волноваться самим, достигли ли они своего потолка или нет. Можно, и это вполне приемлемо, закончить лечение до того, как достигнуты конечные цели лечения. В действительности некоторые пациенты сообщают, что наибольшего прогресса они добились уже после окончания лечения; между моментом знакомства с принципами РЭПТ и твердым решением применять их в жизни может пройти немало времени. Конечно, вы можете сказать пациентам, что, по вашему мнению, они несколько спешат закончить лечение и можно обсудить все «за» и «против» продолжения работы над другими проблемами. Однако, пациенты должны принимать решение самостоятельно.
Некоторые пациенты после нескольких сеансов заявляют о полном успехе лечения. В таких случаях «быстрого выздоровления» очень важно спросить пациентов, как они объясняют столь быстрое излечение. Достигнуто ли улучшение в результате правильного применения принципов РЭПТ? Не лежат ли в основе резкого улучшения ложные мотивы (например, желание сделать приятное психотерапевту)? Не наступило ли улучшение в результате исчезновения или смягчения Активирующих событий в их жизни? В качестве проверки характера улучшения предложите пациенту представить ситуацию, в которой раньше он расстраивал себя, а теперь нет, и попросите объяснить, почему он перестал себя расстраивать. Ответ пациента показывает, произошли ли когнитивные изменения, и позволяет психотерапевту оценить, стало ли мышление пациента более рациональным.
Если пациент прекращает лечение внезапно, не поставив в известность врача, как в этом случае следует поступить? Во многих клиниках пациентам посылают письма с предложением прийти на прием и при желании продолжить лечение. В большинстве случаев пациентам можно позвонить; хотя в звонках может быть элемент назойливости, они позволяют врачу получить важную информацию и могут быть также (227:) полезны и для пациента. Однако, если вы не очень хорошо знаете пациента, телефонный звонок может оказаться не очень желательным. Например, некоторые пациенты свои визиты к врачу держат в секрете от членов семьи; они могут быть смущены вашим звонком и не смогут говорить открыто. Во всяком случае, мы не советуем связываться с пациентом больше одного раза, так как это может быть расценено как назойливость.
Нередко пациенты преждевременно прекращают лечение в силу внешних обстоятельств. Было бы полезно задуматься и спросить себя: «Этот сеанс может оказаться последним с данным пациентом. Что я могу сделать, чтобы этот сеанс был максимально эффективным?» Вот некоторые рекомендации:
1. Спрашивайте пациентов, чем они хотели бы заняться на заключительных сеансах.
2. Постарайтесь сделать краткий обзор всего лечения: по чему пациент обратился за помощью? Чему он уже научился? Хочет ли он еще что-то изменить? Вы можете сравнить свои ответы на эти вопросы с мнением пациента.
3. Предложите пациенту долговременные поведенческие задания чтобы заполнить пробел, образующийся после окончания лечения. Домашние задания помогают также пациентам помнить те принципы, которым вы их обучали.
Если пациент прекращает лечение в связи с переездом на новое место жительства, вы можете обсудить с ним возможность возобновления лечения на новом месте и взвесить все «за» и «против». Возможно, вы порекомендуете пациенту хорошего психотерапевта или подскажете, как можно найти специалиста по РЭПТ на новом месте. В Институте по рационально-эмотивной терапии имеется список специалистов по РЭПТ в США и за пределами страны. Этот список можно заказать по почте по следующему адресу: Institute for Rational-Emotive Therapy, 45E. 65th Street, New York, N.Y. 10021, вложив один доллар на почтовые расходы.
Можно подчеркнуть пациенту, что переезд сам по себе является стрессом. Поэтому пациентам можно объяснить, что возможно некоторое ухудшение состояния и к этому следует быть готовым. Иначе они могут расценить свой эмоциональный дистресс как доказательство, что им никогда не станет лучше, что в свою очередь повлечет нарастание тревоги, депрессии и решение прекратить лечение по принципам РЭПТ. Понимание пациентами причин возможного некоторого ухудшения состояния поможет им добиться дальнейшего прогресса в лечении.
В момент окончания лечения некоторые пациенты, хотя об этом не говорят, выглядят немного депрессивными. В этом случае вы поймете их состояние по интонациям голоса и невербальным знакам и выскажете (228:) свои комментарии по поводу эмоционального состояния пациентов. Позднее вы можете добавить: «Знаете, если бы Вы не были моим пациентом, мне кажется, мы были бы хорошими друзьями. Я сожалею о том, что мы не увидимся в будущем. Как Вы себя чувствуете в момент нашего расставания?» Если вы не скажете это пациенту, то, возможно, лишите пациента возможности признаться, что встречи с вами в его жизни занимали важное место.
Повторная иммунизация
Иногда после окончания лечения у пациентов возникает необходимость в консультации или возобновлении непродолжительного лечения. Поэтому, перед тем, как закончить лечение, объясните пациентам, что нет ничего зазорного в повторном обращении и дальнейшем лечении. Это можно сравнить с повторной иммунизацией через определенное время. Жизнь неизбежно будет готовить новые испытания и у пациентов может возникнуть желание обсудить с вами новые проблемы. Было бы неверно считать, что в будущем проблем больше не будет и что пациенты всегда будут абсолютно рациональными. (229:)